Головокружение

В последнее время возросло количество пациентов с жалобами на головокружение. По разным источникам в общеамбулаторной практике встречается от 5 до 10% таких пациентов, а на приеме у неврологов и отоларингологов до 40%. Головокружение - это не болезнь, это симптом около 100 различных патологических состояний: соматических, неврологических и психических заболеваний. Поэтому диагностика и лечение головокружения представляет собой достаточно сложную проблему и приблизительно в 40 процентах случаев этиология головокружения остается невыясненной. А это сопровождается, как правило, неправильным лечением.

Головокружение (вертиго) может быть системным и несистемным:

• Головокружение, представляющее собой ощущение мнимого вращения или движения собственного тела, ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, называется системным, вестибулярным или истинным.
• Все другие состояния, описываемые больными: чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущение опьянения, потемнение в глазах, движение пятен перед глазами и т.д. не являются истинным головокружением и называются несистемным.

Выделяют три вида вестибулярного (системного) головокружения:

1. Проприоцептивное. Это ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве. Вызывается поражением любого отдела вестибулярного анализатора от рецепторов преддверия и полукружных каналов до коры головного мозга. Возникает при сильном раздражении вестибулярного аппарата и при улучшении состояния пациента вскоре исчезает.
2. Тактильное или осязательное. Ощущение движения стула, на котором сидит больной, пола под ногами, зыбкости почвы, ходьбы по болоту. Если пациента попросить положить руки на стол и закрыть глаза, он будет ощущать движение стола. Этот вид головокружения является обязательным компонентом вестибулярного головокружения. Однако уровень поражения вестибулярного аппарата также может быть любым.
3. Зрительное. Ощущение движения неподвижных предметов окружающей среды. Исчезает при закрытых глазах. Вызывается раздражением вестибулярного анализатора от рецептора до ядер ствола мозга. Сопровождается нистагмом. Головокружение возникает в начале медленной фазы нистагма, но в направлении, обратном движению глазного яблока, т.е. его направление совпадает с направлением быстрой фазы нистагма и видимые больным предметы движутся в сторону быстрого компонента.

Направление проприоцептивного, тактильного и зрительного головокружений и быстрого компонента нистагма всегда совпадают и направлены в сторону очага поражения вестибулярного анализатора в момент раздражения и в здоровую сторону, если функция анализатора угнетена.

Вестибулярное головокружение может быть обусловлено поражением вестибулярного анализатора периферического или центрального уровня.

Вестибулярное головокружение периферического уровня может быть вызвано поражением сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга, т.е. уровень поражения первого нейрона. Характерно вестибулярное (системное, лабиринтное) головокружение приступообразного характера, различной интенсивности (от слабого головокружения до бурных приступов). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону пораженного уха. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом - горизонтальным, ротаторным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. При повороте головы изменяется направление отклонения туловища, но обязательно в сторону медленного компонента. Нистагм направлен также в сторону больного уха, а в стадии угнетения в сторону здорового. Характеристики нистагма зависят от положения глаз - нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает при взоре в сторону медленного компонента. Нарушения глазодвигательных нервов не бывает. Процесс обычно односторонний, сопровождается нарушением слуховой функции - понижением слуха различного характера, с выраженным феноменом ускоренного нарастания громкости. Продолжительность приступов от минут до нескольких часов, недель, месяцев.

Приступы не сопровождаются потерей сознания. Заболевания, сопровождающиеся периферическим поражением вестибулярного аппарата:

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Наиболее распространенное вестибулярное нарушение. Возникают короткие приступы системного головокружения, которые появляются при определенном положении головы и туловища по отношению к силе тяжести. Чаще при наклонах головы вперед-назад, когда больной переворачивается со спины набок. Длится обычно несколько секунд. Часто больные знают, в каком именно положении головы оно возникает. Если не изменять положение головы оно быстро проходит. Если изменить положение несколько раз, то ДППГ исчезает и не возобновляется. После длительного отдыха появляется снова. Неврологических симптомов не бывает. ДППГ может возникнуть после ЧМТ, вирусных инфекций, отитов, при некоторых интоксикациях. Идиопатические случаи в большинстве случаев связаны с купулолитиазом - дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в купуле френтального полукружного канала, в результате чего резко повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.
• Болезнь Меньера. Это хроническое заболевание лабиринта, проявляющееся слуховыми и вестибулярными симптомами, шумом в ушах. Провокационным моментом может быть стресс, инфекция, аллергическая реакция, но заболевание может возникнуть и без видимой причины. Начало постепенное или внезапное. Наиболее тяжело больные переносят эпизодически повторяющиеся приступы системного головокружения. Больные при обострении ищут определенного положения, избегая резких звуков, яркого света, мелькания перед глазами предметов. Длительность приступа от 1-3 до 5-6 часов. Частота приступов различна. Патологический процесс развивается вначале в одном ухе, но с увеличением длительности заболевания, развивается патология и в другом лабиринте. По мере развития болезни периоды ремиссии сокращаются, полного хорошего состояния уже не бывает. Прогрессирование болезни сопровождается неуклонным снижением слуха. Патогенез болезни Меньера до сих пор неясен. Известен лишь патоморфологический субстрат - эндолимфатический гидропс(водянка лабиринта).
• Вестибулярный нейронит. Проявляется внезапным продолжительным приступом головокружения, который часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и чувством страха. Симптомы усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Больные переносят это состояние крайне тяжело и часто не поднимаются с постели. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 30-35 лет. Начало острое. Головокружение сильное, истощающее, продолжается несколько дней, далее развиваются слабость, неусточивасть. Характерен спонтанный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха. Иногда возникают шум и заложенность в ухе. Слух не снижается. Неврологических симптомов нет. Причина вестибулярного нейронита неизвестна.
• Лабиринтиты. Начало острое. Причины - инфекционные заболевания внутреннего уха. Приступ головокружения возможен только в период болезни. Неврологических симптомов нет. При гнойном лабиринтите слух может прогрессивно ухудшаться до полной глухоты.
• Сосудистые нарушения в лабиринте.
• Невринома вестибуло-слухового нерва.Начало заболевания постепенное. Головокружения редкие. Характерна арефлексия вестибулярной функции. Быстро наступает глухота. Иногда может проявляться острым системным головокружением.
• Хроническая сенсорная тугоухость, послеоперационные вестибулярные головокружения, фистула лабиринта.
• Холестеатома

Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня возникает при поражении связей с вестибулярными ядрами в стволе мозга, нарушении связей с мозжечком, медиальным продольным пучком, с глазодвигательными ядрами и их собственными связями , нарушении вестибулоспинальных и вестибулоретикулярных связей, а также нарушении связей с корой головного мозга.. Эта нарушения могут возникать при острых и хронических нейроинфекциях, стволовых энцефалитах, жидких кистах мозжечка, при опухолях мозжечка и ствола мозга, при выраженной внутричерепной гипертензии, ишемии и кровоизлиянии в области ствола мозга, в результате шейного остеохондроза с вертебробазилярной недостаточностью, при дегенеративных заболеваниях ЦНС, височной эпилепсии и др.

Любые поражения вестибулярного анализатора уровня "вестибулярный ядерный комплекс - кора головного мозга" принято называть центральным поражением. Центральные поражения вестибулярного анализатора начинаются обычно постепенно (кроме сосудистых нарушений вследствие ВБН или опухоли четвертого желудочка, клиника которых возникает остро и сопровождается сильным центральным головокружением). Топика центральных поражений вестибулярного анализатора основывается не только на характере головокружения, но и на разнообразной клинической картине. Это дисгармоничность отклонения рук и туловища, несистемный характер головокружения. Вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены. Понижение слуха нехарактерно. Нередко отмечается вынужденное положение головы. Спонтанный нистагм может быть различного характера, в том числе вертикальный, множественный, ротаторный, диагональный, монокулярный, конвергирующий и пр. Позиционный нистагм часто меняет свое направление при изменении положения тела или без изменения положения. Нистагм продолжительный, резкий, более выражен в сторону очага, амплитуда более выражена. При вовлечении в патологический процесс глазодвигательного нерва - диссоциированный, если поражение в области заднего продольного пучка - ассоциированный. Нистагм часто продолжается месяцы и годы. Положение головы не влияет на направление нистагма и отклонение туловища в позе Ромберга. Расстройство статики может быть как в сторону медленного компонента нистагма, так и в сторону быстрого компонента. Наблюдаются дрейфующие движения глаз, нарушение следящих движений глаз, нарушение конвергенции, тоничность нистагма, дизритмия, дизметрия, диплопия, нарушения оптокинетического нистагма, признаки нарушения внутричерепного давления с нарушением ликвородинамики, нередко нарушение сознания. Как правило, отмечаются нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, наличие адиадохокинеза, нарушение пальценосовой пробы, атаксия в сторону очага поражения, увеличение экспериментального калорического ответа при свете, наличие саккад, фиксационного нистагма - глаза уходят от фиксируемой точки и быстро возвращаются обратно. При одностороннем поражении мозжечка наблюдается преобладание спонтанного нистагма в сторону очага, пациент не может встать с постели при положении на спине со скрещенными на груди руками. При обнаружении вертикального нистагма наиболее вероятно поражение покрышки мозга на границе моста и продолговатого мозга с вовлечением верхнего вестибулярного ядра (или моста и среднего мозга). Быстрые движения глаз направо налево характерны для поражения верхнего холмика четверохолмия или задней комиссуры. Пилообразный нистагм характерен для поражения третьего желудочка или краниофарингеомы.

Таким образом, при патологии вестибулярного анализатора всегда наблюдается головокружение, характер которого зависит от уровня поражения вестибулярного анализатора.