Специальный репортаж
9 октября в Москве в рамках Всероссийского национального Конгресса Кардиологов при поддержке компании Никомед прошел симпозиум "Сложные и нерешенные проблемы ведения больных с нарушениями сердечного ритма: в помощь практическому врачу". Местом его проведения послужил конференц-зал Российской академии государственной службы при президенте Российской Федерации.
Нарушение сердечного ритма, особенно мерцательная аритмия, в клинической практике становится настолько частым явлением, что редкий врач не сталкивается с этим в своей повседневной работе. Осложнения, возникающие при этой патологии в различных органах и системах, объединяют усилия по их предотвращению врачей разных специальностей - терапевтов, кардиологов, неврологов и сосудистых хирургов. Все они собрались на симпозиум, чтобы постараться прояснить для себя с помощью ведущих специалистов многие неясные вопросы, связанные с профилактикой и лечением последствий этого заболевания.
На симпозиуме были представлены следующие доклады: "Тактика ведения больных с мерцательной аритмией и ХСН" проф. Терещенко С.Н., "Мерцательная аритмия: место антиагрегантов" проф. Остроумовой О.Д., "Мерцательная аритмия: место антикоагулянтов" проф. Карпов Ю.А.
Профессор Терещенко С.Н. "Тактика ведения больных с мерцательной аритмией и ХСН".
Профессор рассказал о многочисленных причинах, приводящих к развитию мерцательной аритмии: ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, перикардиты и даже тиреотоксикоз. Но и сама мерцательная аритмия является частой причиной развития таких серьезных заболеваний, как хроническая сердечная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения, значительно повышая уровень летальности и тяжелой инвалидизации при их наступлении. Это связано с тем, что изменение гемодинамики в полостях сердца при мерцательной аритмии приводит к повышенному тромбообразованию, что создает постоянную угрозу эмболии, особенно для сосудов головного мозга.
С другой стороны, и антитромботическая терапия, которая применяется при мерцательной аритмии, может вызвать достаточно серьезные осложнения. Докладчик рассмотрел различные направления лечения мерцательной аритмии, рассказав о последних исследованиях в этой области. Оказывается, существует две возможности влияния на сердечный ритм. Первая- это установление синусового ритма, для чего может применяться даже электрическая кардиостимуляция, а затем- прием антиаритмических средств и непрямых антикоагулянтов в профилактических целях. Второй путь - это удержание частоты сердечных сокращений в нормосистолии применением препаратов, снижающих ЧСС - бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и антагонистов кальция. Причем наиболее оптимальным признается комбинированное применение сердечных гликозидов и бета-адреноблокаторов. Результаты всех исследований показали, что в группе больных, у которых старались обязательно поддерживать синусовый ритм, больше оказалась летальность, количество побочных эффектов со стороны легких и желудочно-кишечного тракта, количество брадикардий и удлинение интервала Q-T. Поэтому на сегодняшний момент лучше контролировать частоту сердечных сокращений применением бета-адреноблокаторов (таких как бисопролол (КОНКОР), пролонгированный метопролол) и сердечных гликозидов, и проводить обязательную профилактику тромбоэмболических осложнений применением непрямых антикоагулянтов. Из них лучшим во всем мире признается препарат фирмы Никомед - Варфарин. Его применение снижает частоту инсультов и инфарктов при мерцательной аритмии на 50%. Этот эффект должен поддерживаться уменьшением риска кровотечений с обязательным контролем МНО (международного нормализованного отношения).
Профессор Остроумова О.Д. "Мерцательная аритмия: место антиагрегантов".
Признавая в своем выступлении, что варфарин является препаратом № 1 в мире для профилактики тромбоэмболий, г-жа Остроумова все же обратила внимание на применение антиагрегантов, аспирина в частности. Они также имеют значение в предотвращении тромбозов при мерцательной аритмии, особенно инсультов, которые являются самыми частыми и грозными осложнениями. Наличие мерцательной аритмии увеличивает риск развития инсульта в 20 раз. Наиболее значима эта проблема для пожилых больных, так как встречаемость мерцательной аритмии с возрастом значительно вырастает.
Как и по варфарину, по аспирину также проведено большое количество исследований, которые дали интересные результаты:
- пересмотрены дозы применения аспирина: для достижения оптимального соотношения показателей "эффективность-переносимость" суточная доза аспирина должна составлять 75-150 мг, а не 325 мг, как раньше.
- аспирин также имеет хороший эффект, снижая риск развития тромбоэмболий при мерцательной аритмии на 22 %.
- уточнены механизмы действия аспирина: это влияние на образование фибрина и фибринолиз, антиоксидантное и противовоспалительное действие. Установлено, что при мерцательной аритмии повышается уровень интерлейкина-6. Это еще одно дополнительное звено, на которое может воздействовать аспирин.
В настоящее время тактика ведения больных с мерцательной аритмией базируется на возрастных аспектах и наличии различных факторов риска (высоких, средних и низких градаций). Если пациент моложе 60 лет, и совсем не имеет факторов риска, то здесь и применяется аспирин. И даже если больному 65-75 лет, но он не имеет факторов риска, то также возможно применение аспирина. Если же в этой возрастной группе имеются факторы риска средних градаций (ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет), то наряду с аспирином препаратом выбора уже становится варфарин. Все остальные группы больных - более старшего возраста и с наличием факторов риска высоких градаций (перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертония, митральный стеноз и протезы клапанов) - должны находиться на лечении варфарином.
Всегда надо помнить о серьезной проблеме, связанной с таким лечением - это риск кровотечений. Хотя варфарин и в большей степени увеличивает риск кровотечений, чем аспирин, он все равно остается препаратом №1 для профилактики тромбоэмболий. Обязательным условием безопасности терапии варфарином является определение МНО с достижением оптимальных терапевтических его показателей. Если же риск кровотечения больше пользы от приема варфарина, то на замену опять остается аспирин. Благо, что сейчас имеются новые его формы, призванные повысить защиту, прежде всего желудочно-кишечного тракта, при применении аспирина. Например, препарат Кардиомагнил фирмы Никомед. Его защитное действие связано с присутствием гидроокиси магния, обладающей цитопротективным, обволакивающим действием, снижающей протеолитическую активность желудочного сока и абсорбирующего пепсин.
Профессор Карпов Ю.А. "Мерцательная аритмия: место антикоагулянтов".
Основной угрозой при мерцательной аритмии для больных, страдающих этим недугом, есть и остается риск развития инсульта. И чем старше больной, чем больше у него сопутствующих заболеваний, тем больше он нуждается в высокоэффективной антитромботической терапии. Золотым стандартом на сегодняшний день является препарат Варфарин. Что же при этом является показателем эффективности терапии? Так как риск для пациентов заключается в наличии тромба в полости сердца, а его можно визуализировать, применив транспищеводную эхокардиографию, то исчезновение или уменьшение тромба по данным повторных ультразвуковых исследований будет наглядным показателем эффективного действия варфарина.
В завершение симпозиума компания Никомед представила новый мультимедийный проект "Сердечно-сосудистый континуум. Школа по ХСН", разработанный совместно с Российским кардиологическим научно-производственным центром. Он является уникальной образовательной программой, в которой представлены "живые" лекции ведущих специалистов страны по основным сердечно-сосудистым заболеваниям, включая инфаркт миокарда, артериальную гипертонию, хроническую сердечную недостаточность. Кроме обширного текстового материала, во всех разделах имеется анимация, делающая процесс обучения боле доступным и занимательным. На диске собрана полная информация в виде монографий и статей о препаратах фирмы Никомед. Компания собирается бесплатно предоставить диск в пользование лечебных учреждений кардиологического профиля, выражая надежду, что он окажет немалую помощь в нелегкой работе врачей.
Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com