Невынашивание беременности
|
Неблагоприятный исход беременности всегда вызывает сильнейшую психоэмоциональную реакцию у потенциальных родителей, и задача врача - выяснить и объяснить причину неудачи, провести обоснованную предгравидарную подготовку с целью максимально возможного обеспечения нормального течения последующей беременности.
Известно, что спонтанный аборт может быть спровоцирован большим количеством эндогенных и экзогенных причин (экстрагенитальные заболевания, урогенитальные инфекции, эндокринные нарушения, хромосомные аномалии и др.). По мнению Н.Кошелевой (1996), невынашивание беременности можно рассматривать как интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие со стороны внешней и внутренней среды. Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе обычно указывает на значительные нарушения в ее репродуктивной системе, что с большой вероятностью позволяет прогнозировать неблагоприятный исход следующей беременности: после одного спонтанного аборта риск повторного прерывания беременности составляет 22 %, а при наличии в анамнезе четырех и более выкидышей достигает 45,7% (О.Надеина, 1974). Поэтому женщины с НБ требуют самого пристального внимания врачей, и их обследование надо проводить уже после одного самопроизвольного выкидыша. Кроме того, предгравидарная подготовка необходима после любого неблагоприятного исхода беременности (антенатальная гибель плода, пороки развития плода). Предгравидарную подготовку женщин с НБ проводят в три этапа: - обследование пациенток с НБ, выяснение патогенетического варианта нарушения их репродуктивной функции; - патогенетически обоснованное лечение женщин с НБ; - оценка эффективности проведенной терапии, планирование следующей беременности. Обследование женщин с НБ предполагает использование в полном объеме общеклинических методов (изучение общего и акушерского анамнеза, преморбидного фона, традиционных лабораторных анализов, по показаниям - консультации эндокринолога, невропатолога, терапевта), а также специальных исследований. Ввиду полиэтиологичности невынашивания беременности обследование пациенток должно быть направлено на выявление доминирующего фактора, обусловившего спонтанный аборт. Поэтому его целесообразно начинать с патоморфологического изучения материала соскоба из полости матки после всех неудачно завершившихся беременностей. В большинстве случаев гистологический анализ соскобов из полости матки после спонтанного аборта лишь констатирует факт прервавшейся беременности или наличие воспалительных изменений. Между тем тщательное изучение хориальной и децидуальной ткани - этих достоверных "свидетелей" произошедшей трагедии, может выявить характерные признаки непосредственного воздействия того или иного патогенного фактора, приведшего к спонтанному аборту или остановке развития эмбриона/плода. Патоморфологическое исследование эндометрия, ворсинок ранней плаценты, хориального мешка, имплантационной площадки после спонтанного аборта позволяет выделить следующие основные этиопатогенетические факторы НБ: 1. Воспалительное поражение децидуальной оболочки (париетальный и базальный децидуит) в виде диффузной инфильтрации лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и плазматических клеток, иногда с образованием микроабсцессов. Эти процессы в маточно-плацентарной области обычно сопровождаются воспалительными изменениями стенок артерий вплоть до развития тотального артериита и гибели фрагментов их стенок, тяжелой дистрофией децидуальных клеток и нарушением цитотрофобластической инвазии. 2.Симптомы эндокринных нарушений диагностируют по характерному доминирующему признаку - недостаточной трансформации эндометрия в виде неполной дифференцировки децидуальных клеток, атрофии эпителия маточных желез и признаков снижения их секреторной функции. Эти изменения также сопровождаются снижением цитотрофобластической инвазии. 3.Последствия аутоиммунных нарушений определяют по наличию характерных признаков реологических нарушений типа кровоизлияний или ретроплацентарной гематомы, приводящей к отслойке ранней плаценты. Массивный характер и тромбоз маточно-плацентарных артерий, свидетельствующий об остановке маточно-плацентарного кровотока, часто является непосредственной причиной спонтанного аборта. 4. На возможные генетические причины невынашивания беременности указывают отсутствие тканей эмбриона в материалах соскоба, нарушение развития ворсин с отсутствием ангиогенеза в них и фрагментах желточного мешка, ослабление цитотрофобластической инвазии, в то время как материнские компоненты (маточные железы, децидуальные клетки) соответствуют гестационному сроку. Отсутствие местного ангиогенеза в строме ворсин и сосудистой связи между плацентой и эмбрионом объясняет наличие анэмбрионии и остановку развития беременности. Воздействие нескольких этиологических факторов выявляется по сочетанию признаков двух или нескольких патогенных процессов (воспаление и эндокринные нарушения; воспаление, эндокринные и аутоиммунные изменения). В этих случаях обычно преобладают признаки воспалительного процесса, а на втором месте по степени выраженности - эндокринно обусловленные структурные изменения эндометрия. Если пациентке не производили гистологического исследования соскоба из полости матки после спонтанного аборта, для оценки состояния эндометрия целесообразно провести биопсию. Для этого удобен инструмент пайпель (гибкий пластиковый цилиндр диаметром 3 мм с боковым отверстием на конце, внутри которого находится поршень). После введения инструмента в полость матки поршень извлекается на половину своей длины, что создает отрицательное давление и в цилиндр попадает ткань эндометрия из различных участков полости матки. Аспирационная пайпель-биопсия с учетом последующего патоморфологического исследования эндометрия имеет ряд преимуществ перед диагностическим выскабливанием стенок матки. Пайпель является одноразовым стерильным инструментом, что исключает возможность инфицирования. Для его введения в полость матки не нужно расширять цервикальный канал, процедура атравматична, безболезненна и осуществляется в амбулаторных условиях. К тому же этот диагностический процесс значительно проще и дешевле. Вместе с тем пайпель-биопсию эндометрия можно использовать в качестве скринингового метода для гистологической оценки состояния слизистой оболочки матки в предгравидарный период. Для выявления воспалительной реакции наиболее информативно исследование стромы эндометрия. Из этих соображений для диагностики эндометрита биопсию следует проводить в ранней фазе пролиферации (5-7-й день менструации), когда в биоптате оказывается базальный слой эндометрия, а для определения адекватности трансформации желез эндометрия - во 2-й фазе (24-26-й день) цикла. Гистологическая картина функционального слоя эндометрия с лимфогистиоцитарной, лейкоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией стромы соответствует диагнозу хронического (персистирующего) эндометрита. Обнаружение структурных признаков запаздывания секреторных преобразований эндометрия является отражением гормональных нарушений, указывающих на отсутствие овуляции или удлиненную фазу пролиферации с запаздыванием овуляции при двухфазном цикле. Иными словами, пайпель-биоптаты, полученные на 26-27-й день цикла, даже при небольшом объеме ткани функционального слоя эндометрия, позволяют диагностировать гормональные нарушения, подтвердив тем самым аналогичный клинический диагноз. Бактериологическое исследование (включает качественный и количественный состав микрофлоры влагалища цервикального канала и полости матки, ПЦР) женщин с НБ направлено на обнаружение микрофлоры, имеющей этиологическую значимость для неблагоприятного исхода беременности, особенно инфекций, передаивающихся половым путем. В современных условиях в структуре причин воспалительных заболеваний преобладают ассоциации условно патогенной микрофлоры. Одиночные виды патогенных возбудителей выявляются лишь у 20-25% больных, в остальных случаях инфицированность носит смешанный характер, представляя все возможные сочетания возбудителей. При этом наиболее часто встречаются вирусно-вирусные (ВПГ + ЦМВ, ЦМВ + Коксаки), вирусно-бактериальные (ВПГ + ЦМВ + хламидии, ВПГ2 + хламидии + энтеробактерии), бактериально-микотические (хламидии + уреаплазмы + Candida albicans) ассоциации. У половины пациенток с НБ диагностируется хронический эндометрит, несомненно влияющий на течение беременности. Исследование гормонального профиля женщин (ЛГ, ФСГ, парлодел, тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ДГА-S, кортизол в сыворотке периферической крови) необходимо для выявления эндокринных факторов НБ. Как правило, ведущим патогенетическим механизмом различных гормональных нарушений при НБ является абсолютная или относительная недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла. Сопоставление клинических данных с результатами гормонального профиля пациенток свидетельствует о том, что НЛФ наблюдается при стертых формах синдрома поликистозных яичников, гиперандрогении различного генеза, гиперпролактинемии, гипогонадотропных состояниях, хронических воспалительных заболеваниях гениталий, нарушении функции щитовидной и поджелудочной желез. Ультразвуковое исследование женщин с НБ целесообразно проводить с цветовым допплеровским картированием яичниковых и маточных артерий, что позволяет оценить помимо структурных особенностей яичников и матки их функциональное состояние. У подавляющего большинства пациенток с НБ определяется изменение систоло-диастолического соотношения (С/Д) в исследуемых сосудах. Степень нарушения кровотока во многом обусловлена характером имеющихся патологических изменений: умеренная - воспалительными процессами гениталий, значительная - гормональными нарушениями. Выраженный спазм артерий яичников и матки вплоть до полного отсутствия диастолического компонента кровотока наблюдается, как правило, при сочетанном воздействии нескольких патогенных факторов, а также при органических изменениях в яичниках и матке (миома, эндометриоз, перенесенные оперативные вмешательства и проч.). Рентгенологическое исследование включает проведение гистеросальпингографии всем пациенткам с НБ для выявления особенностей (аномалий) строения матки и маточных труб. Для больных с нарушением гормональной функции яичников необходима также рентгенография турецкого седла. При наличии патологических изменений в этой области, а также при выраженной гиперпролактинемии и/или галактореи рекомендуется компьютерная томография головного мозга. Генетическое консультирование проводят всем пациенткам, страдающим НБ. Показания для цитогенетического обследования супругов следующие: - врожденные пороки развития у близких родственников одного из супругов; - стертые формы аномалий соматического статуса одного из супругов ("стигмы"); - врожденные пороки развития плода в анамнезе пациентки; - повторяющиеся выкидыши или прекращение развития плода при предыдущих беременностях пациентки. Иммунологическое исследование предполагает определение уровней аутоантител типа волчаночного антикоагулянта и/или анти-ХГ, поскольку они могут нарушать нормальный обмен мембранных фосфолипидов, изменять многие параметры свертывающей системы крови, а также повреждать сосуды плаценты. Одновременно целесообразно проводить анализ коагулограммы и/или гемостазиограммы. На основании сопоставления результатов клинико-лабораторных и патоморфологических данных определены основные патогенетические варианты нарушения репродуктивной функции женщин, страдающих НБ. I вариант характеризуется наличием воспалительных заболеваний женских половых органов, сопровождающихся нарушением кровотока в яичниковых и маточных артериях, при котором показатели С/Д превышают норму на 20-25%. II вариант - серьезными нарушениями гормональной функции яичников и увеличением средних показателей С/Д соотношения в овариальных и маточных артериях на 30-35% от величины их нормальных значений. III вариант - сочетанием нескольких патогенных факторов (воспалительные процессы, гормональные и/или аутоиммунные нарушения). При этом наблюдаются выраженные нарушения кровотока в яичниковых и маточных артериях (средние показатели С/Д в них больше нормы на 35-40% и выше). IV вариант - наличием патологических аутоиммунных процессов (по типу АФС) и сопровождается умеренно выраженным нарушением кровотока в артериях яичников и матки (С/Д превышает норму на 25-30%). Пациентки с анатомическими дефектами гениталий и хромосомными нарушениями относятся к одной из вышеперечисленных групп в зависимости от наличия и степени выраженности у них сопутствующих воспалительных и/или гормональных нарушений. Выделение указанных патогенетических вариантов позволяет не только глубже понять механизмы НБ, но и подобрать наиболее адекватную коррекцию имеющихся патологий репродуктивной системы, то есть наиболее рационально подойти ко второму этапу предгравидарной подготовки - лечению женщин с НБ. Неблагоприятный исход беременности на любом сроке, тем более неоднократно повторяющийся, вызывает сильный стресс у женщины, поэтому первым этапом предгравидарной подготовки должна быть психоэмоциональная реабилитация. Важно объяснить пациентке причину спонтанного аборта, необходимость лечения, вселить уверенность в ее способности к вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка после проведения лечебно-профилактических мероприятий. Медикаментозное лечение женщин с НБ предполагает устранение доминирующего этиологического фактора НБ и нормализацию обменных процессов в органах и тканях. Для каждого патогенетического варианта нарушения репродуктивной функции женщин, страдающих НБ, в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) разработаны алгоритмы предгравидарной подготовки, предполагающие осуществление динамического контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Пациенткам, относящимся к I патогенетическому варианту, проводят активное противовоспалительное лечение, направленное на ликвидацию инфекции. При недостаточном эффекте, подтвержденном вышеперечисленными методами, необходимо более углубленное обследование и повторные курсы лечения. Наличие у пациенток с НБ смешанной урогенитальной инфекции диктует необходимость комбинированного применения антибиотиков, эубиотиков, противомикотических и иммуномодулирующих препаратов. При наличии микозов лечение начинают с назначения противомикотических препаратов: дифлюкан (150 мг per os однократно), гино-певарил (по 1 свече в день в течение 7 дней), гино-дактарин-50 (по 1 свече 2 раза в день в течение 7 дней). В случае хронической, вялотекущей инфекции применяют иммуномодуляторы, повышающие специфическую и неспецифическую защиту организма - миелопид (1 доза 1 раз в день внутримышечно в течение 5 дней), иммунофан или тактивин (по 1 мл 1 раз в день внутримышечно в течение 10 дней). Антибактериальную терапию проводят по общепринятым схемам с использованием антибиотиков широкого спектра действия, таких как вильпрафен (джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 10-15 дней или рулид по 150-300 мг 2 раза в день в течение 10 дней, ровамицин по 3 млн ЕД 3 раза в день 10 дней. Используют также препараты фторхинолонового ряда: заноцин-200 (по 200 мг 2 раза в день в течение 10-15 дней) или цифран (по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) и др. Для подавления анаэробной микрофлоры назначают метронидазол или трихопол по 25 мг 3-4 раза в день в течение 10 дней. С целью нормализации микробиоценоза влагалища рекомендуются эубиотики. Последовательно применяются бифидумбактерин и ацилакт перорально (5 доз на 1 прием в течение 10-30 дней) и в свечах для вагинального применения (по 1 свече в день в течение 10 дней). При наличии вирусной инфекции (ВПГ, ЦМВ) тактика лечения зависит от особенностей течения заболевания (латентное, персистирующее, реактивация процесса), которые определяют по наличию в крови пациенток специфических антител классов IgM или IgG к соответствующим возбудителям. В случаях активного или часто рецидивирующего процесса дополнительно используют химиотерапию: ацикловир (по 0,2 г 4-5 раз в день в течение 10-30 дней), валацикловир (по 0,5 г 2 раза в день в течение 5-10 дней) или фамцикловир (по 0,25 г 2 раза в день в течение 5-10 дней). Повышение неспецифической иммунорезистентности организма осуществляется с помощью вышеперечисленных иммуномодуляторов, а также неовира (250 мг внутримышечно через 2 дня, 5-7 инъекций на курс) и препаратов интерферона (виферон-500 в свечах, ректально по индивидуальным схемам). При II варианте нарушения репродуктивной функции проводят адекватную гормональную коррекцию, учитывая анамнез, возраст, вес, особенности телосложения, характер, степень и длительность гормональных нарушений. Поскольку важным патогенетическим фактором невынашивания беременности у больных с эндокринопатиями является неполноценность лютеиновой фазы, мы приведем основные принципы ее коррекции при наиболее часто выявляемых формах гормональных нарушений. Гормональной терапии пациенткам с симптомокомплексом клинических и гормональных изменений, соответствующих стертым формам синдрома поликистозных яичников, должно предшествовать назначение рациональной диеты, лечебной физкультуры, витаминных препаратов (группы В, Е, А, фолиевая кислота, глютаминовая кислота и др.). При наличии у больных нейрообменно-эндокринных нарушений (ожирение, стрии, склонность к повышению А/Д, головные боли, утомляемость и пр.) следует проводить в течение 2-3 месяцев более интенсивную терапию, направленную на снижение массы тела и нормализацию обменных процессов (диета, верошпирон по 0,1 г в сутки, дифенин по 1 таблетке 2 раза в сутки, бромкриптин 0,625 - 1,25 мг на ночь, седативные препараты). Восстановление менструального цикла у этих пациенток достигается преимущественно гестагенными препаратами (дуфастон 10 мг 2 раза в день перорально или прогестерон 1% - 1,0 мл внутримышечно с 16-го по 25-й день цикла в течение 2-3 месяцев). При отсутствии у женщин обменных нарушений для коррекции менструального цикла применяются гестаген-эстрогенные препараты (регулон, новинет, силест, диане-35 по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев). Следует отметить, что состав гестаген-эстрогенных препаратов последнего поколения существенно изменился. По рекомендации ВОЗ, доза эстрогенного компонента в них не превышает 35 мкг этинилэстрадиола. Качественно изменился гестагенный компонент: в состав современных препаратов входят гестоден, дезогестрел или норгестимат. Большими преимуществами обладают низкодозированные препараты, в частности регулон (содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) и микродозированные препараты, особенно новинет (содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Благодаря низкому содержанию гормонов и высокоэффективному гестагенному компоненту они не оказывают анаболического и андрогенного действия, не влияют на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение регулона дают положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме. Побочные реакции в виде тошноты, межменструальных кровянистых выделений наблюдаются очень редко (не более 3% случаев). При повышенном содержании тестостерона в сыворотке крови назначают препараты, содержащие гестаген с антиандрогенным действием: диане-35 по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-6 месяцев или андрокур 10 мг с 1 по 10 день цикла в сочетании с диане -35 в течение 3 месяцев. При умеренной гиперандрогении рекомендуется регулон, так как он способствует уменьшению андрогензависимых изменений кожи (исчезновение акне, уменьшение потливости, себореи). Этот эффект обусловлен способностью препарата повышать в сыворотке крови концентрацию белков, связывающих половые стероиды и снижать концентрацию свободного тестостерона. При гиперпродукции надпочечниковых андрогенов лечение проводят глюкокортикоидами в индивидуально подобранных дозах (дексаметазон 0,25-0,75 мг в сутки или метипред 2-4 мг) под контролем 17-КС мочи и тестов функциональной диагностики в течение 2-3 месяцев. В случаях прогестероновой недостаточности во II фазе цикла дополнительно назначают чистые гестагены (дуфастон, прогестерон). Гиперпролактинемию корригируют назначением парлодела или бромкриптина в индивидуально подобранных дозах (2,5-5 мг), контролируя уровня пролактина в сыворотке крови и тестов функциональной диагностики. Длительность лечения - 3-6 месяцев. Значительно лучше переносится бромкриптин, который оказывает выраженное лечебное действие уже через 1-3 месяца лечения (нормализация уровня пролактина, менструального цикла, прекращение галактореи). Во всех случаях гиперпролактинемии необходимо исключить наличие аденомы гипофиза путем компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. При гипопродукции гонадотропных гормонов применяют синтетические комбинированные монофазные гестаген-эстрогенные препараты (регулон, новинет, силест по обычной схеме в течение 2-3 месяцев). При обнаружении на фоне дисфункции яичников гиперпластических процессов эндометрия необходимо проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Гормональную терапию в этом случае назначают после патоморфологического исследования соскобов. Выявление железисто-кистозной гиперплазии эндометрия является обоснованием назначения гестагенных препаратов (дуфастон 10 мг в сутки или норколут 5 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев). Больным с миомой матки небольших размеров (соответствующих 6-7 неделям беременности) и эндометриозом лечение проводят агонистами рилизинг-гормонов: золадекс 3,6 мг подкожно 1 раз в месяц, бусерилин эндоназально 300 мг 3 раза в сутки или антагонистами гонадотропинов: дановал 400 мг в сутки, неместран 5-7,5 мг в неделю. Курс лечения - 4-6 месяцев. По показаниям рекомендуют оперативное лечение (консервативная миомэктомия, диатермокоагуляция очагов эндометриоза и пр.). Пациенткам, у которых НБ осложняется вторичным бесплодием, после нормализации имеющихся обменных нарушений и гормональной терапии проводят стимуляцию овуляции по общепринятым схемам. Коррекция прогестероновой недостаточности, развивающейся вследствие хронических воспалительных заболеваний гениталий, проводится после противовоспалительной терапии. Необходимым условием эффективности лечения этих пациенток являются устранение инфекционных агентов, восстановление обменных процессов в яичниках и матке (физиолечение, энзимотерапия). Гормональная коррекция осуществляется гестаген-эстрогенными препаратами или чистыми гестагенами по вышеприведенным схемам. Нормализация функции яичников при сопутствующих эндокринных заболеваниях (гипертиреоз, сахарный диабет) осуществляется после компенсации основного заболевания назначением гестагенов во II фазе менструального цикла (дуфастон, прогестерон) или микродозированных гестаген-эстрогенных препаратов (новинет). Пациенткам с гипопродукцией эмбриотропных антител на фоне аутоиммунных нарушений (IV патогенетический вариант) проводится глюкокортикоидная терапия, а при наличии гемостазиологических изменений - их коррекция с помощью дезагрегантов и антикоагулянтов с последующим лабораторным и иммунологическим контролем. Глюкокортикоидная терапия осуществляется малыми дозами дексаметазона (5 мг) или метипреда (4 мг в сутки) во II фазе менструального цикла, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Лечение проводят под контролем гемостазиограмм (1 раз в 2-3 недели), а также содержания ВА и антител к ХГ в течение 1-2 месяцев перед планируемой беременностью и продолжается во время гестации. Гиперфункцию тромбоцитов корригируют назначением антиагрегантов - курантила 75-100 мг/сутки, трентала 300-600 мг/сутки или теоникола 0,45 мг/сутки и др. При наличии признаков ДВС-синдрома (повышение агрегационных свойств тромбоцитов, снижение антитромбиновой активности, выявление ПДФ) применяются малые дозы гепарина (по 10-15 тыс. ЕД в сутки ингаляционно) и малые дозы аспирина (75-100 мг/сутки). В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное ведение гепарина (10-20 тыс. ЕД) в 400 мл реополиглюкина с последующим переходом на подкожное введение. Дозы и длительность применения гепарина корригируют под контролем гемостазиограммы каждые две недели. При развитии иммунологических нарушений на фоне хронических воспалительных заболеваний гениталий вначале проводят антибактериальную, а затем - глюкокортикоидную терапию. Для профилактики реактивации вирусной или бактериальной инфекции одновременно применяют иммуностимуляторы. При сопутствующей недостаточности лютеиновой фазы параллельно назначению глюкокортикоидов и антиагрегантов проводят лечение дуфастоном (по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день цикла) в течение 1-2 месяцев перед планированием беременности. Для женщин с сочетанием ряда этиопатогенетических причин (III патогенетический вариант) лечение осуществляют последовательно: противовоспалительная терапия, затем гормональная коррекция и, наконец, коррекция аутоиммунных и гемостазиологических нарушений. Метаболическая терапия. Для нормализации обменных процессов в органах и тканях пациенткам с НБ применяют ферментные препараты (вобэнзим), комплексы метаболитов и адаптогенов, а также физиотерапию (гелий-неоновый лазер, электромагнитное воздействие). Метаболические препараты оптимально назначать дифференцированно, в соответствии с фазами менструального цикла: - с 5-го по 14-й день цикла - кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в день внутримышечно, пантотенат кальция по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В12 200 мкг внутримышечно, фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день; - с 15-го по 25-й день цикла - липоевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день, рибофлавина мононуклеотид по 1 мл внутримышечно, панангин по 1 таблетке 3 раза в день, вобэнзим по 3-5 драже 3 раза в день. При нарушении кровотока в яичниковых и маточных артериях назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин), препараты, улучшающие микроциркуляцию (троксевазин, теоникол, компламин) и дезагреганты (курантил, малые дозы аспирина) в течение 1 месяца. Принципиально важным в предгравидарной подготовке является 3-й этап - оценка эффективности проведенного лечения. На основании многочисленных исследований, проведенных в МОНИИАГ, определены объективные критерии, позволяющие рекомендовать женщине планирование следующей беременности. К ним относятся: 1.Положительные результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия. Об эффективности лечения хронического эндометрита свидетельствует исчезновение скоплений лимфоцитов и плазматических клеток из эндометриальной ткани и более нежная сетчатая строма с нормальным ангиогенезом. Признаком полноценности II фазы менструального цикла (при ее исходной недостаточности) после эффективного лечения является соответствующая дню менструального цикла секреторная трансформация эндометрия, о чем свидетельствуют широкие устья маточных желез, их извитой ход и достаточное накопление в них секрета. 2. Нормализация или существенное улучшение допплерометрических показателей кровотока в яичниковых и маточных сосудах. Терапия женщин в период подготовки их к беременности считается эффективной и достаточной, если после ее проведения показатели систоло-диастолического соотношения в исследуемых сосудах не превышали 10-15% от величины их нормальных значений. Проведение патогенетически обоснованной предгравидарной подготовки способствует более благоприятному течению последующей беременности: снижению частоты гестационных осложнений в 6-8 раз, неудачных исходов беременности (спонтанных абортов, преждевременных родов) в 4-4,5 раза, а также перинатальной патологии в 5-6 раз. Ольга СЕРОВА, доктор медицинских наук. Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. |