Новый календарь иммунопрофилактики
|
Иммунопрофилактика в ХХ веке зарекомендовала себя как ведущий метод борьбы с инфекциями, ее возможности возрастают буквально от года к году, что побуждает большинство стран регулярно пересматривать прививочные календари. Приказом Минздрава России № 229 от 27.06.2001 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям" с 2002 г. введен новый календарь иммунопрофилактики.
После провала конца 80-х - начала 90-х годов, когда низкий охват прививками привел к эпидемии дифтерии, положение было исправлено коренным образом; в настоящее время показатели охвата прививками - одни из наиболее высоких в мире, хотя в ряде регионов есть еще значительные резервы в этой области. Поэтому изменения в Национальном календаре, вводимые с 2002 г., имеют целью повысить эффективность вакцинации детей раннего возраста, а также защитить от управляемых инфекций те группы более старшего возраста, которые не получили в свое время используемых сейчас вакцин (см. табл.). В новом календаре указаны не вакцины, которые следует вводить в том или ином возрасте, а лишь инфекции, против которых проводятся прививки. Это связано с расширением ассортимента вакцин - отечественных и зарубежных, лицензированных в России. Особое примечание к календарю снимает сомнения в отношении допустимости использования альтернативных препаратов. Это особенно важно в отношении комбинированных вакцин, использование которых сокращает число необходимых инъекций. В новом календаре расширен возраст новорожденных для проведения прививки БЦЖ - их можно будет вакцинировать с 3-го по 7-й день жизни. Это нововведение имеет целью экономию вакцины: в родильных домах с небольшим числом родов можно прививать сразу несколько детей разного возраста в течение одного прививочного дня из одной ампулы. Важные изменения коснулись вакцинации против гепатита В. Всех новорожденных теперь будут прививать в первые часы жизни, что обеспечит надежность профилактики гепатита В, поскольку это позволит защитить детей, чьи матери не были тестированы адекватным методом на наличие HBsAg или у которых был получен ложноотрицательный результат. Проведенное нами совместно с Г.Фроловой сравнительное изучение двух схем вакцинации (вакциной Энджерикс В в сроки 0-1-6 месяцев начиная с первого дня жизни и с 4-месячного возраста) выявило также несомненные организационные преимущества начала вакцинации в роддоме. Параллельно были сняты опасения в отношении возможного взаимного влияния вакцин гепатита В и БЦЖ при их введении в периоде новорожденности: титры антител к вирусу гепатита В, размеры по реакции Манту и вакцинальных рубчиков в возрасте 1 года при двух схемах вакцинации не различались, как, кстати, и основные показатели здоровья детей. Новый календарь предписывает вакцинацию детей от матерей-носителей HBsAg (или перенесших гепатит В в последнем триместре беременности) по ускоренной схеме (0-1-2-12 месяцев), что повышает надежность защиты от развития заболевания. Календарь не предписывает использование у этих детей специфического иммуноглобулина вместе с введением вакцины, однако такая мера целесообразна, учитывая наличие этого препарата как отечественного, так и зарубежного производства. Опыт многих стран показывает, что проведение вакцинации против гепатита В только групп риска не ведет к снижению заболеваемости, что и явилось основой для рекомендации о вакцинации новорожденных. С другой стороны, эффект от нее скажется лишь в отдаленном будущем, что неприемлемо в сложившейся эпидобстановке с этой инфекцией в России, где наибольшая заболеваемость регистрируется среди подростков. Многие регионы уже несколько лет проводят школьные программы вакцинации подростков, и с 2002 г. вакцинация подростков (в возрасте 13 лет - до начала приобщения к рискованным формам поведения) включена в Национальный календарь прививок. Переоценить важность этого шага трудно. Можно лишь пожелать, чтобы школьные программы не были сразу свернуты - ими следует охватить ребят из старших классов, которые уже не будут привиты в соответствии с календарем. Изменения внесены и в порядок вакцинации против дифтерии, коклюша и столбняка: интервал между прививками АКДС (а также полиомиелита) первичной серии увеличен до 6 недель, так как это позволит совместить третью прививку с третьей прививкой против гепатита В в возрасте 6 месяцев. С учетом высоких показателей охвата прививками против дифтерии в последние 5-7 лет отпала необходимость во введении дополнительной дозы вакцины (АД-М) в возрасте 12 лет, как это было предусмотрено календарем 1997 г. То, что дети 12 лет, привитые в 2001 г., получат новую дозу дифтерийной вакцины в 14 лет, не должно волновать - такой интервал вполне допустим. В новом календаре исключена третья ревакцинация против полиомиелита в возрасте 6 лет, поскольку сейчас к этому возрасту подошли дети, многократно прививавшиеся во время Национальных дней иммунизации. Вместо этого третья ревакцинация будет проводиться в 16 лет, поскольку когорты детей 8-16 лет прививались против полиомиелита с недостаточным охватом и не получали туровых вакцинаций. В новом календаре сближены во времени первая и вторая ревакцинации против полиомиелита - интервал в 2 месяца (вместо 6 месяцев) более оправдан с точки зрения возможной конкуренции вакцинного вируса с энтеровирусами. Можно надеяться, что успехи ликвидации полиомиелита в мире в скором времени позволят сократить число необходимых ревакцинаций. Вакцинация против краснухи в возрасте 1 года и 6 лет была включена в Национальный календарь 1997 г., однако из-за отсутствия отечественной вакцины она практически не проводилась. Да и ВОЗ не рекомендует проведение этой вакцинации при невозможности добиться должного охвата, так как это лишь способствует сдвигу заболеваемости на взрослый возраст, что крайне нежелательно: ведь одной из основных целей вакцинации против краснухи является снижение риска заражения беременных женщин этой инфекцией, при котором возможно рождение ребенка с синдромом врожденной краснухи (СВК) - грубыми пороками органов и нейросенсорными дефектами. В условиях, когда краснуха не контролируется иммунизацией, большинство детей переносят ее и становятся невосприимчивыми в раннем возрасте; тем не менее среди женщин детородного возраста образуется достаточно высокая неиммунная прослойка, что и создает угрозу развития СВК. Посещение яслей и детских садов большинством детей в СССР способствовало повышению иммунной прослойки (более 95% беременных женщин в 70-е годы имели антитела против краснухи), преимущественно домашнее воспитание детей в современной России привело к уменьшению заболеваемости детей краснухой и резкому снижению доли иммунных женщин детородного возраста (среди школьниц она не превышает 60-65%). Очевидно, что основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а массовая вакцинация против краснухи детей младшего возраста - следующей задачей. В соответствии с этим в новый календарь наряду с вакцинацией детей 1 и 6 лет включена вакцинация против краснухи девочек-подростков (13 лет) - эта мера необходима для защиты молодых женщин до того времени, когда к этому возрасту подойдут девушки, вакцинированные в раннем детстве и перед школой. И в отношении краснухи желательно проведение школьных программ для вакцинации девушек в старших классах (а также в ПТУ, техникумах и вузах). В новом календаре расширен перечень прививок, проводимых по эпидпоказаниям. Как и прежде, в нем предусмотрена защита профессиональных групп риска от особо опасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва, бешенство, лептоспироз, бруцеллез, лихорадка Ку, брюшной тиф). В нем также предусмотрено проведение прививок некоторым группам населения в ситуациях риска и от ряда других управляемых инфекций, не входящих в Национальный календарь прививок. Так, предусмотрена вакцинация против клещевого энцефалита детей с 4 лет, проживающих в эндемичных местностях. Прививки против гепатита А предусмотрены для детей на территориях с заболеваемостью выше 100 на 100 тыс. населения. Прививкам против менингококковой инфекции подлежат дети старше 2 лет и взрослые в очагах инфекции, а также организованные группы при росте заболеваемости в 2 раза. Прививки против гепатита В предписаны медицинским работникам; детям в закрытых учреждениях; имеющим семейные контакты с носителями HbSAg. Большое значение будет иметь и вакцинация против гриппа лиц старше 60 лет, лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, часто болеющих детей, школьников, медицинских работников, военнослужащих и работников сферы обслуживания. Вакцинация лиц, контактировавших с больными корью и дифтерией, дополняется аналогичной мерой в отношении контактов по эпидемическому паротиту. Как видно из примечаний к Национальному календарю, для упрощения вакцинации и снижения ее травматичности для ребенка предусматривается одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту. Исключение для вакцины БЦЖ сделано с целью избежать контаминации ею шприцев и игл, используемых для внутримышечного и подкожного введения других вакцин, что может вызвать развитие БЦЖ-ита. Новый прививочный календарь России - значительный шаг вперед, однако он не включает ряд вакцин, входящих в календари ряда стран. Так, в нем нет прививки против инфекции, вызванной Hemophilus influenzae типа b, которая проводится в большинстве развитых и многих развивающихся странах. Эта инфекция вызывает тяжелый гнойный менингит, пневмонии, эпиглоттит. Недавние исследования в России показали, что эта этиология обусловливает до 40% всех менингитов у детей в возрасте до 6 лет, около 10% тяжелых пневмоний, так что Минздрав России рекомендовал проведение прививок этой вакциной, которая из-за высокой цены (в отсутствие конкуренции, так как лицензирована лишь одна зарубежная вакцина Акт-Хиб) не включена в Национальный календарь. Используемые сейчас менингококковые и пневмококковые полисахаридные вакцины слабо иммуногенны у детей в возрасте до двух лет, на долю которых падает основная масса заболеваний этой этиологии. Полисахаридная 23-валентная вакцина Пневмо23 включает в себя основные серотипы пневмококков, вызывающих тяжелые заболевания в России, ее применение оправдано у пожилых лиц, а также у больных с аспленией и некоторыми видами дефицита компонентов комплимента. Перспективы защиты от этих инфекций детей раннего возраста связаны с созданием вакцин, конъюгированных с белком. Такие вакцины созданы, их применение в отдельных странах сопровождается выраженным снижением заболеваемости, однако массовое использование будет возможно после снижения их цены. Вакцина против ветряной оспы - опоясывающего лишая создана и апробирована, она успешно применяется у детей с лейкозом и другими злокачественными заболеваниями, у которых ветрянка часто протекает очень тяжело. Массовая профилактика ветряной оспы сдерживается высокой стоимостью вакцины, однако Япония и США сочли экономически целесообразным ее проведение. В России вакцина не лицензирована, что затрудняет ее использование в указанных группах больных, из-за чего нередко гибнут вышедшие в ремиссию дети, на лечение которых было потрачено средств на два порядка больше, чем цена вакцины. Несмотря на снижение заболеваемости коклюшем, она в России остается высокой, поскольку поствакцинальный иммунитет держится всего 3-5 лет, оставляя школьников восприимчивыми; заболев, они способствуют заражению детей первых 3 месяцев жизни, еще не получивших вакцину; а коклюш для таких детей - крайне опасная болезнь. Повторная ревакцинация, например перед школой, цельноклеточной вакциной (АКДС) не проводится из-за ее значительной реактогенности. Использование менее реактогенных бесклеточных (ацеллюлярных) вакцин позволило в ряде стран осуществить эту меру. Сейчас ставится вопрос и о введении третьей ревакцинации в 16 лет с тем, чтобы подавить циркуляцию коклюшной палочки среди молодежи, поскольку она выделяется у 40% больных с затяжным бронхитом. Было бы даже желательно ввести в календарь прививок дополнительную ревакцинацию в школьном возрасте, увеличив иммунную прослойку и снизив заболеваемость. И здесь сдерживают высокая цена вакцин и отсутствие отечественного производства. Иногда приходится слышать недоумения по поводу частой смены Национального календаря прививок. Думаю, надо изменить свое отношение к этому вопросу. Иммунопрофилактика - динамичный инструмент борьбы с инфекциями, поэтому появление новых и более совершенных вакцин, изменение эпидситуации, а также экономических возможностей будут ставить новые задачи, решение которых потребует внесения изменений в прививочный календарь. Владимир ТАТОЧЕНКО, профессор. Научный центр здоровья детей РАМН. Таблица. Календарь профилактических прививок России, 2002 г.
Примечания: 1. Иммунизация в рамках Национального календаря проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке. 2. Детей, родившихся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в 3-м триместре беременности, прививают по схеме 0-1-2-12 месяцев. 3. Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым или получившим только одну прививку. 4. Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку. 5. Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не инфицированных микобактериями туберкулеза. 6. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет. 7. Применяемые в рамках Национального календаря профилактических прививок, кроме БЦЖ, можно вводить одновременно (или с интервалом 1 месяц) разными шприцами в разные участки тела. |