Доказательная медицина
table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border="0">Принцип "доказательной" медицинской практики прост: в лечении пациента должны применяться только те вмешательства, полезность которых доказана в убедительных медицинских исследованиях. Этот принцип относится не только к лечебным, но и к диагностическим и профилактическим вмешательствам. Ему вряд ли можно что-то серьезно противопоставить. Поэтому у многих врачей возникает впечатление, что они всегда так практикуют. При ближайшем рассмотрении оказывается, что это не так. В США и Канаде, где ДМ принимается наиболее широко, возникает даже впечатление, что все врачи думают "доказательно" и пишут только "доказательные" научные тексты, учатся по учебникам, в которые ДМ встроена прочно. При ближайшем рассмотрении оказывается, что далеко не все так просто и там. Какими же видятся препятствия к развитию ДМ в России?
"Все правильно!"
Главным препятствием к практике ДМ - применению в лечении пациента только вмешательств, полезность которых доказана в убедительных медицинских исследованиях - является некритическое отношение к собственной текущей практике. В результате врачи вольно или невольно действуют на основании принципов, которые они открыто вряд ли решились бы защищать:
- делают сегодня потому, что делали так вчера (вчера за это не наказывали, и сегодня не накажут; вчера пациенты были довольны);
- делают так, как сказал шеф (обычно ему верят, а даже если нет - нельзя не исполнить, если что - он отвечает);
- действуют по прецеденту (вчера или месяц назад такому же пациенту так делали; при этом не обязательно даже, чтобы он выжил - важно, что это "прошло").
В реальности все три основания для воспроизведения вчерашней практики существуют вместе и подкрепляют друг друга. Врачи говорят нередко: мы знаем, что этот способ не оправдал возлагавшихся на него надежд в недавнем клиническом испытании, но в нашей клинике его отстаивает профессор N и идти против него невозможно. В действительно такое бывает не столь часто. Сегодняшние лидеры профессиональных коллективов ощущают, что у коллег есть иные источники информации, кроме их лекций, и стараются "быть в курсе" ДМ. Если же нет, у каждого врача в соответствии с Женевской декларацией есть обязанность открыто выступать против некомпетентности коллег.
"Наши стандарты не дают возможности практиковать ДМ"
В нашем здравоохранении развертывается программа создания клинических рекомендаций нового типа - в виде протоколов ведения больных и в рамках создания множества гармонизированных ведомственных стандартов. Представление о том, что уже существующие стандарты (медико-экономические стандарты, рекомендации и т.д.) не позволяют практиковать ДМ, неверно. Более того, если рекомендации (стандарты) содержат положения, противоречащие результатам современных доказательных исследований, выполнение таких рекомендаций непрофессионально и может быть даже преступно. Неправильные действия профессионально неприемлемы независимо от того, знает врач об их неправильности или нет. Изменяется только вид ответственности. Текущая программа стандартизации прямо основывается на положениях ДМ. Можно надеяться, что, когда первые протоколы ведения больных будут утверждены, их положения будут основаны на результатах методически совершенных исследований и мы сможем использовать положения протоколов в зависимости от того, насколько они обоснованы, как того требуют принципы ДМ.
Огромные усилия прилагают медицинские профессиональные организации для создания своих клинических рекомендаций. Например, в российской кардиологии последние достижения международного кардиологического сообщества находят отражение в виде национальных рекомендаций в течение всего нескольких месяцев.
"Больные не хотят "технологического" лечения"
Существует поверье, что больные хотят облегчения страданий и доброе слово им нужнее современного высокотехнологического лечения с его высокой ценой, малодоступностью, трудностью для понимания пациентов и обязательным информированным согласием. Этого удобного поверья придерживаются некоторые недобросовестные врачи для того, чтобы на этой зыбкой основе потом лечить больных чем попало. В самой циничной форме: "Ну-с, что вам выписать?"
В действительности исследования, проведенные в России, показывают, что больные хотят получить доступ к самому эффективному лечению, и только лишь соображения цены, травматичности и недостаток информации удерживают их в рамках того, что предлагает врач "прямо сейчас". Именно поэтому так мало людей получает у нас хирургическую помощь при ишемической болезни сердца, а совсем не потому, что они хотят лишь доброго слова и валокордина.
"Нет доступа к информации"
Для того чтобы оценить, полезно ли предполагаемое вмешательство у данного пациента (у таких пациентов), нужно иметь доступ к информации. Это верно, что ДМ потому и возникла в последние 20 лет, что появилась возможность быстро искать информацию в компьютерных базах данных и получать публикации для чтения. Неверно думать, что у нас нет доступа к информации. ДМ - это не только самостоятельный поиск решений и создание КАТ (критически апробированные утверждения - англ. CATs). Есть другие варианты, доступные уже сейчас. КАТ доступны в большом количестве бесплатно в Интернете.
Издаются журналы, где представлена в сжатом виде информация из важнейших публикаций (Evidence Based Medicine/Международный журнал медицинской практики, La Review Prescrire), есть целая библиотека высококачественных обзоров по эффективности отдельных медицинских вмешательств (Кокрановская библиотека).
Сегодня уже есть новые типы изданий, в которых информация представлена в таком виде, что врачу видно, насколько обоснована каждая рекомендация. Но информации никогда не бывает достаточно. Работа врача всегда протекает в условиях неопределенности. Профессионализм его всегда заключался в том, чтобы знать много и понимать, когда знаний недостаточно. Раньше профессиональное правило гласило: недостаточно знаний - обратись к коллеге. ДМ означает новый этап: теперь врач должен правильным образом искать дополнительную информацию, критически ее оценивать и принимать окончательное решение на основе исчерпывающей на текущий момент информации. В известном смысле теперь, с появлением ДМ, достижения медицинской науки включаются в медицинскую практику сразу по мере опубликования. Каждый врач становится не исполнителем указаний, а сознательным участником освоения и использования информации, полученной в ходе медицинских исследований.
"Для этого нет денег"
Основные достижения современной медицины связаны с дорогими вмешательствами, и у многих возникает впечатление, что ДМ - дело дорогое, и, пока денег мало, мечтать об этом нечего. Это грубая ошибка. В действительности дешевые средства могут быть эффективны, а дорогие - бесполезны. Сегодня, когда в нашей медицине используется огромное количество бесполезных вмешательств, отказ от них может дать значительную экономию. Это доступно уже сейчас в каждой больнице.
Более того, если денег недостаточно так, как их недостаточно в России, только критическая оценка эффективности применяемых вмешательств позволит отказаться от безумных планов использования супердорогих, но не имеющих доказанной эффективности вмешательств.
"Врачи не готовы оценивать критически информацию"
Конечно, ДМ вносит в деятельность врача новый трудный элемент. Раньше можно было просто посмотреть в справочник (спросить ведущего специалиста) и сделать, как написано (сказано). Теперь надо оценить имеющуюся информацию, отсеять недоброкачественную (недоказательную) и действовать на основе доказательных сведений (применительно к лечебным вмешательствам - рандомизированных контролируемых испытаний). Для критической оценки статей о результатах испытания медицинских вмешательств нужны специальные знания. К сожалению, наши врачи действительно не вполне подготовлены к этому.
Для критической оценки результатов исследований надо хорошо понимать методы исследований. Эти методы являются предметом эпидемиологии, которая в вузах нашей страны преподается до сих пор в виде, свойственном середине прошлого века, как эпидемиология инфекционных заболеваний. Поэтому большинству врачей приходится прилагать самостоятельные усилия для того, чтобы освоить азы оценки эффективности диагностических и терапевтических вмешательств. К счастью, для изучения этого уже есть книги.
Наш опыт свидетельствует, что интерес к методам ДМ велик, и сегодня уже в ряде вузов предлагаются образовательные программы для желающих освоить инструментарий ДМ. Если ныне еще не все врачи готовы практиковать ДМ в полном объеме, то в перспективе года-двух можно ожидать, что уже большинство врачей будут работать именно так. ДМ реальна в России, более того, это единственный путь к совершенствованию медицинской практики.
Василий ВЛАСОВ, директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества, профессор.