Педиатрия стала уходить в инфекционную патологию.
Большинство инфекционных болезней, по мнению ученых, не могут быть побеждены в обозримом будущем. И борьба с ними остается не только актуальной медицинской проблемой, но и важной общественно-политической задачей, ибо в современных условиях вспышки, эпидемии инфекционных заболеваний представляют собой угрозу для национальной безопасности. Ежегодно в России регистрируется 31-36 млн случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, в том числе более 18 млн случаев среди детей. До 80% в деятельности участкового педиатра занимает лечение инфекций.
Эти данные прозвучали из уст заместителя министра здравоохранения РФ Ольги Шараповой на II конгрессе педиатров-инфекционистов России, посвященном актуальным вопросам инфекционной патологии у детей. Как показывает статистика, инфекции лидируют в общей структуре детской заболеваемости. Хотя по ряду нозологических форм, прежде всего управляемых средствами вакцинопрофилактики, удалось добиться успеха. С 1997 г. в стране не регистрируется полиомиелит. Резко снизилась заболеваемость дифтерией. Благодаря вакцинопрофилактике в большинстве регионов страны не отмечается корь (или носит спорадический характер - от 1 до 5 случаев).
Увеличение охвата профилактическими прививками привело к резкому снижению заболеваемости эпидемическим паротитом (более чем в 5 раз по сравнению с 1997 г.).
Не хуже, чем у других
Сегодня наш Национальный календарь профилактических прививок, по мнению академика РАМН Василия Учайкина, принципиально мало чем отличается от национальных календарей других развитых стран. В его последней редакции произошли существенные позитивные подвижки. Важно, что отечественные вакцины календаря соответствуют по качеству зарубежным образцам, это неоднократно подтверждалось ВОЗ и подчеркивалось на конгрессе. По словам академика, дифтерийный компонент нашей вакцины АКДС можно считать идеальным. Столетний опыт показывает, что эта вакцина остается высокоэффективной. Сейчас уже можно сказать, что Россия выполнит рекомендацию ВОЗ и к 2010 г. снизит заболеваемость дифтерией до 0,1 на 100 тыс. населения.
Больше проблем возникает с коклюшным компонентом вакцины АКДС, он реактогенный, по этой причине в недавнем прошлом произошли сбои в вакцинопрофилактике.
- Сегодня ясно, что схема вакцинации только с одной ревакцинирующей дозой недостаточна, заболеваемость стала смещаться к более старшему контингенту, - говорит ученый. - Встает вопрос о том, чтобы ввести дополнительную ревакцинацию. Возникает острая необходимость в ацеллюлярной коклюшной вакцине. Однако в России пока такой вакцины нет, и в ближайшие 5 лет вряд ли она появится.
Живые вакцины против кори, эпидемического паротита, полиомиелита национального календаря, утверждает главный педиатр-инфекционист Минздрава России В.Учайкин, высокоэффективны и полностью безопасны. Предполагается, что с 2007 г. территория страны будет свободна от кори.
Приходится сожалеть, что до настоящего времени нет отечественной вакцины против краснухи, а декларированная обязательная вакцинация против этой инфекции не выполняется в полном объеме из-за отсутствия средств.
Антибиотики - коротким курсом
Нерешенной проблемой остается острая респираторная заболеваемость у детей, охватывающая огромную массу больных, на ее долю приходится до 90% всей инфекционной патологии. Такая тотальная распространенность объясняется множеством респираторных патогенов и легкостью передачи возбудителя. Заметным шагом в решении этой проблемы, по мнению В.Учайкина, следует считать упразднение детских яслей, осознание необходимости индивидуального воспитания, создание программ лечения на основе использования этиотропных, патогенетических, симптоматических средств. Показано, например, что у больных ОРВИ своевременное назначение арбидола или, например, альгирема приводит к сокращению клинических проявлений в 1,5-2 раза, а включение в терапию бактериальных лизатов предупреждает возникновение бактериальных осложнений. Чрезвычайно перспективным оказалось использование для лечения ОРВИ препаратов, обеспечивающих адекватный иммунный ответ на присутствие инфекционного патогена.
Достигнуты определенные успехи в лечении и профилактике бактериальных осложнений при ОРВИ.
- По данным нашей клиники, - говорит В.Учайкин, - основной причиной осложнений при ОРВИ являются стафилококки, стрептококки, редко H.influenzae, что, правда, не согласуется с широко распространенным мнением, согласно которому основным патогеном при бактериальных отитах, тонзиллитах и других осложнениях при ОРВИ является гемофильная палочка. Складывается впечатление, что эти данные механически перенесены из зарубежной литературы. С учетом определяющих патогенов при осложненном течении ОРВИ мы считаем, что наиболее целесообразно использовать антибиотики топического назначения, которые действуют в зоне бактериального очага и при этом не оказывают системного действия. Такая терапия приводит к сокращению примерно в 1,5-2 раза продолжительности клинических проявлений по сравнению с больными, получавшими системный антибиотик. Кроме того, у пациентов отсутствуют негативные последствия частой антибактериальной терапии.
- Следует пересмотреть, - утверждает академик, - распространенную точку зрения, что если назначаешь антибиотик по поводу ОРЗ с антибактериальным осложнением, то должен выдерживаться курс 7-10 дней. Необходимо переходить на короткий курс лечения антибиотиками, вплоть до трехдневного или даже однодневного. Потому что цель антибактериальной терапии - оказать своевременную помощь макроорганизму в борьбе с инфекцией (полагаясь при этом на систему местной и общей защиты, то есть на адекватный иммунный ответ), а не полная санация, как думают многие. Требует переосмысления, по мнению В.Учайкина, и лечение менингококковой инфекции высокими дозами пенициллина из расчета 200-300 мг на кг массы тела в 6 приемов. Ведь сейчас появились новые более эффективные антибиотики, прежде всего цефалоспорины третьего-четвертого поколения. Они привлекают прежде всего щадящим режимом дозирования, вплоть до однократного введения в сутки, при этом нет необходимости прибегать к высоким дозам.
Для лечения тяжелых форм гнойно-септических заболеваний назначение антибиотиков важно сочетать с использованием внутривенных иммуноглобулинов. При введении последних из расчета более 300 мг на кг массы тела можно рассчитывать прежде всего на этиотропный эффект, поскольку высока вероятность того, что они содержат специфические антитела ко многим патогенам. Использование внутривенных иммуноглобулинов (изготовленные по новейшей технологии, они сейчас безопасны), по мысли В.Учайкина, можно рассматривать как новый раздел этиотропной терапии, который должен занять достойное место в программах лечения тяжелых форм инфекционной патологии у детей, где не ясна этиология заболевания.
Вопросы остаются
Остается актуальной проблема гепатитов. Хотя заболеваемость стабилизировалась и даже обозначилась тенденция к снижению числа заболевших. Вместе с тем число носителей стабильно большое, и конечно, сохраняется высокий показатель заболеваемости хроническим вирусным гепатитом. К достижениям в этой области можно отнести полную этиологическую расшифровку вирусных заболеваний печени. Хорошо изучена клиника, особенности течения, исходы, разработан отечественный консенсус лечения острых и хронических форм. С научной точки зрения, проблему гепатита А в принципе можно считать решенной. Задача лишь в том, чтобы вакцинацию против гепатита А включить в Национальный календарь профилактических прививок.
Снижение заболеваемости гепатитом В в последние годы частично можно объяснить быстрым увеличением числа вакцинированных, обследованием доноров, ужесточением правил использования медицинского инструментария, ну и конечно, борьбой с наркоманией. Окончательное решение проблемы гепатита В находится на пути поголовной вакцинации, при этом заслуживает дальнейшего изучения ряд вопросов. Нет ясности в отношении необходимости ревакцинирующих доз, особенно у лиц, у которых антитела перестали определяться после законченной вакцинации по схеме: 0, 1, 6 месяцев. Остается открытым вопрос вакцинации против гепатита В у контингента с иммунодефицитными состояниями, а также с лейкозами, онкологическими заболеваниями в остром периоде, когда существует высокий риск заражения из-за частых гемотрансфузий. Нуждается в дополнительном изучении иммуногенность и профилактическая эффективность новых комбинированных вакцин, в том числе отечественных.
Наиболее актуальной проблемой является гепатит С. Очевидно, что рассчитывать на вакцину в ближайшие годы не приходится из-за высокой изменчивости вируса, поэтому особенно важно вести исследования по разработке противовирусной терапии, в том числе комбинированной с использованием интерферонов, иммунокорректоров, противовирусных препаратов.
Чрезвычайно важным для нашей страны остается вопрос диагностики, выявления внутриутробной инфекции. Основная причина - низкий уровень информированности врачей, трудности лабораторного диагноза, специфичность клинических проявлений.
- Для педиатров-инфекционистов, - считает академик, - наибольшее значение имеют случаи внутриутробного инфицирования с медленным течением и манифестацией не в периоде новорожденности, а в более старшем возрасте. По данным нашей клиники, у большинства детей, умерших в возрасте до 14 лет от различных причин, фоновым заболеванием была внутриутробная инфекция и связанное с ней иммунодефицитное состояние, и это диагностировалась только тогда, когда наступил летальный исход. Следовательно, актуальная задача для научного изучения - выявление и изучение латентно текущей инфекции, уходящей корнями во внутриутробный период. Этот раздел нашей специальности остается самым трудным и практически не изученным.
Поскольку успешность в борьбе с инфекционной патологией находится в прямой связи с вакцинопрофилактикой, то первостепенной задачей является разработка и внедрение новых вакцин.
- Мы надеемся, - высказал свои предположения В.Учайкин, - что в недалеком будущем в Национальный календарь профилактических прививок будут включены вакцины против гепатита А, гриппа, менингококковой инфекции, гемофильной инфекции типа В, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, аденовирусной инфекции и т.д.
По мнению ведущих специалистов, в первой половине нынешнего века в календаре профилактических прививок будет не менее 36. И это не предел. В лабораториях мира ведутся работы по созданию более 500 новых вакцин.
Задача педиатров-инфекционистов - разрабатывать методологию вакцинопрофилактики, активно внедрять вакцины в практику здравоохранения, научно обосновывать ошибочность ограниченной вакцинации из-за искусственно созданных так называемых противопоказаний.
Что будет с койкой?
Отмечая успехи в борьбе с управляемыми инфекциями, заместитель министра здравоохранения РФ Ольга Шарапова обратила особое внимание на ряд инфекционных заболеваний, уровень которых по-прежнему высок. Имели место вспышки энтеровирусной инфекции на Дальнем Востоке, в Республике Калмыкии, некоторых регионах Сибири. Крупная вспышка острых кишечных инфекций зарегистрирована в Краснодарском крае, активизировалась менингококковая инфекция в Москве. Тревожит рост заболеваемости тебуркулезом. Одной из наиболее острых проблем является распространение ВИЧ/СПИДа. В 2003 г. зарегистрировано около 1 тыс. новых случаев заражения ВИЧ среди детей, в 2001 г. цифра равнялась 442. В последние годы обозначилась крайне неблагоприятная тенденция рождения детей от ВИЧ-инфицированных матерей: на 1 ноября 2003 г. они произвели на свет около 6 тыс. детей, из которых более 2,5 тыс. родились в 2003 г. Сегодня ни одно родовспомогательное учреждение не застраховано от поступления ВИЧ-инфицированной пациентки.
При этом следует отметить, что коечный фонд для детей с инфекционной патологией уменьшился с 49 тыс. коек в 2000 г. до 44 тыс. в 2003 г. и составил 14 на 10 тыс. детского населения. В 2002 г. 559 тыс. детей в возрасте до 17 лет с инфекционной патологией получили стационарное лечение. Средняя занятость койки составила 237 дней. К чему все эти цифры? Дело в том, что сейчас в стенах Министерства здравоохранения проводится политика, направленная на реструктуризацию стационарной службы, особенно детской. Какова же позиция педиатров, организаторов здравоохранения в этом вопросе?
- По крайней мере, сохранить тот коечный объем, который сегодня есть в стране, а может быть, даже и приумножить в каких-то территориях стационарные инфекционные койки, - полагает О.Шарапова. - К сожалению, материально-техническая база инфекционных больниц для детей сегодня остается неудовлетворительной, отделения по-прежнему размещаются в приспособленных помещениях, бараках. Финансирование осуществляется по остаточному принципу. Особенно большую тревогу вызывают блоки интенсивной терапии и отделения реанимации. Как правило, они сегодня не соответствуют современным требованиям, размещены в приспособленных помещениях, отсутствует изоляция инфекционных больных, что влечет угрозу суперинфицирования. В этой связи следует обратить внимание на проблему внутрибольничных инфекций. По официальным статистическим данным, они регистрируются редко, что, как мы знаем, не соответствует действительности.
По мнению заместителя министра, сегодня назрела необходимость пересмотра принципов организации оказания медицинской помощи детям с инфекционной патологией. В населенных пунктах с небольшой численностью жителей детский инфекционный стационар должен быть интегрирован в общую структуру многопрофильных детских больниц. Только в этом случае будет реализована возможность качественной диагностики и лечения больного.
Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ".