Думать глобально, действовать локально

В этом году исполняется 10 лет Зальцбургским медицинским семинарам, проводимым институтом "Открытое общество" и Американо-австрийским фондом. За эти годы в семинарах, посвященных разным темам (от общественного здравоохранения до грудной хирургии) участвовали тысячи врачей из Восточной Европы (см. "МГ" № 37 от 08.05.96). После восьмилетнего перерыва мне вновь посчастливилось побывать на Зальцбургском семинаре по неврологии и нейрохирургии.

Как избежать инсульта?

За прошедшие годы в Зальцбурге мало что изменилось. Все так же великолепен замок Леопольдскрон (бывшая летняя резиденция князя- архиепископа, выстроенная в стиле барокко), где все эти годы проводятся семинары. По-прежнему основной костяк лекторов составляют профессора и преподаватели медицинского колледжа Корнелльского университета (Нью-Йорк). Число слушателей несколько возросло (около 60 человек), расширилась их география - от Албании до Монголии. Больше приехало врачей из республик Средней Азии и Казахстана и несколько меньше - из России. На смену слайдам пришли мультимедийные технологии. Высокий уровень семинара остался неизменным.

Нынешний семинар был уникален тем, что неврологам и нейрохирургам читался общий курс лекций. Он открылся лекцией бессменного руководителя неврологических семинаров профессора Джона Каронны (Нью-Йорк), посвященной факторам риска инсульта. Этот риск максимален у тех, кто недавно перенес транзиторные ишемические атаки (ТИА) или малые инсульты, а также у страдающих фибрилляцией предсердий. В случае ТИА риск инсульта в ближайшие три месяца составляет 10%, причем половина числа случаев развития инсультов происходит в течение двух суток после ТИА. Основными факторами риска развития инсульта в вышеупомянутые три месяца являются возраст старше 60 лет, диабет, ТИА продолжительностью более 10 минут, сопровождаемые парезом и/или афазией. Больные высокого риска должны быть тщательно обследованы с помощью магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования, магнитно-резонансной (МРА) либо компьютерно-томографической ангиографии (КТА).

Основные успехи на сегодняшний день сделаны в области вторичной профилактики инсульта, поскольку у перенесших инсульт велик риск его повторного развития. Методы профилактики общеизвестны: антиагреганты и непрямые антикоагулянты (аспирин, варфарин, клопидогрель), каротидная эндартерэктомия либо стентирование сонных артерий, ингибиторы АПФ, статины.

Некоторые факторы риска являются управляемыми. Например, чем ниже артериальное давление, тем лучше. Прекращение курения также, по-видимому, уменьшает риск развития инсульта. Больные, перенесшие некардиоэмболический инсульт или ТИА, должны регулярно принимать антиагрегант (при отсутствии противопоказаний). Для профилактики вторичного инсульта широко применяется аспирин в малых дозах (не более 100 мг ежедневно). В настоящее время проводятся клинические испытания с целью ответа на вопрос об оптимальных комбинациях аспирина, клопидогреля и дипиридамола. Клопидогрель в чистом виде назначается только больным язвой желудка, но в сочетании с аспирином он применяется довольно широко. Польза от такой комбинации отмечена лишь в первые дни после приема. А вот тиклопидин американские неврологи применять перестали из-за риска возникновения тромбоцитопенической пурпуры. Хотя этот риск невелик (29 случаев на 1 млн населения), данное осложнение требует обменного переливания крови и в 30% случаев заканчивается летальным исходом. Варфарин рекомендован при криптогенном эмболизме у больных невыраженным атеросклерозом. Что касается статинов, уменьшающих содержание холестерина в крови, то в США симвастатин назначается в дозе 40 мг ежедневно всем больным, страдающим ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями и диабетом. Риск развития инсульта или инфаркта миокарда снижается в этом случае на четверть. Подробный список идущих и завершенных испытаний по профилактике и терапии инсульта имеется на сайте Вашингтонского университета www.strokecenter.org/trials.

Каротидная эндартерэктомия - устаревшая операция?

Хирургической профилактике инсульта была посвящена лекция профессора Филиппа Стига, возглавляющего нейрохирургическую клинику Корнелльского университета. Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является наиболее распространенной операцией на сосудах в США (более 100 тыс. вмешательств ежегодно, причем более половины из них проводится у асимптомных больных). Как выразился Стиг, "рынок захвачен сосудистыми хирургами". На долю нейрохирургов приходится лишь 7% производимых в США КЭ. Существуют веские доказательства того, что у симптомных (ТИА, инсульты) больных при стенозе сонной артерии более 70% КЭ приносит несомненную пользу. При менее выраженном стенозе соотношении риска и пользы при КЭ не столь очевидно. Операция более показана мужчинам (относительное снижение риска развития инсульта при асимптомном стенозе более 60% составляет 69% среди мужчин и лишь 16% среди женщин). Данные мультицентровых исследований также противоречивы. Одно из них (ACAS) рекомендует КЭ при асимптомных стенозах более 60%, поскольку риск развития инсульта за пять лет снизился на 6,3%. В другом не менее авторитетном исследовании (CASANOVA) делается вывод о целесообразности медикаментозного лечения при всех асимптомных стенозах менее 90%, поскольку никаких достоверных различий в частоте инсультов по сравнению с группой оперированных больных обнаружено не было.

Диагностика стеноза сонных артерий осуществляется с помощью ангиографии, каротидной дуплексной ультрасонографии, допплерографии, МРА и спиральной КТ. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Например, каротидная ангиография увеличивает риск развития инсульта на 1,2%, а результаты дуплексной ультрасонографии зависят от навыков врача функциональной диагностики (operator-dependent). Стиг подробно остановился на деталях хирургической техники: интраоперационном шунтировании сонной артерии (которое применялось в 15% случаев), интраоперационной каротидной ангиографии для контроля выполненной КЭ, выборе материала для заплатки после удаления атеросклеротической бляшки (рекомендованы заплатки из vena saphena и дакрона и не рекомендовано использование гортекса). Однако сама КЭ уже становится достоянием истории. На смену ей идет более простое и менее инвазивное вмешательство - первичная ангиопластика сонной артерии (со стентированием или без него). Стиг упомянул в этой связи о "науке, стимулируемой технологией" (technology-driven science). В настоящее время проводится сравнительное исследование эффективности КЭ и стентирования сонных артерий (СREST). По-видимому, для больных высокого риска стентирование предпочтительнее.

Забудьте о гепарине!

Несмотря на медикаментозную и хирургическую профилактику, частота инсультов возрастает. Для лечения острого ишемического инсульта часто применяется внутривенное или подкожное введение гепарина. Однако данные единственного рандомизированного исследования по применению гепарина, проведенного в Университете МакМастера, обескураживают - исходы у выживших больных в получавшей гепарин группе не отличались от контрольной группы, а летальность оказалось выше. Поэтому в лекции, посвященной терапии инсульта, Джон Каронна призвал забыть о гепарине.

Как известно, при инсульте вокруг очага некроза мозговой ткани имеется зона полутени, или пенумбры, где нейроны поражены обратимо. Задача терапии инсульта - спасти их, прервав идущие в пенумбре процессы апоптоза. Ключевое значение придается тромболитической терапии путем внутривенного введения тканевого плазминогенного активатора (ТПА) в первые три часа после начала ишемического инсульта. Результаты лучше при окклюзии дистальных сосудов, тогда как при тромбозе сонной артерии частота реперфузии составляет лишь 8%.

К сожалению, больные с инсультами поздно поступают в неврологические отделения. В США примерно треть больных с инфарктом миокарда получает тромболитическую терапию, тогда как при инсульте - всего 2-4 %. В последнее время ТПА стали вводить внутриартериально. В случае тромбоза средней мозговой артерии внутриартериальное введение ТПА в первые шесть часов после появления симптомов позволило добиться реканализации в 66% случаев и улучшило клинические исходы. Однако это далеко не безобидная методика: частота симптомных внутричерепных кровоизлияний оказалась в пять раз больше по сравнению с контрольной группой (10% и 2%, соответственно), а летальность при них превысила 80%.

При больших полушарных инфарктах применяется гемикраниэктомия и дуропластика с целью уменьшения внутричерепного давления и дислокации мозга. Результаты, обнадеживающие у больных моложе 50 лет. Эти случаи наглядно иллюстрируют, сколь условна грань между неврологией и нейрохирургией и сколь важно тесное взаимодействие обеих специальностей.

В одной нейрососудистой бригаде

Еще одним свидетельством в пользу междисциплинарного диалога стала лекция Филиппа Стига о комплексном подходе к лечению артериальных аневризм. Нейрососудистая бригада состоит из невролога, нейрохирурга, нейрорадиолога, реаниматолога. Что лучше - клипировать аневризму во время хирургической операции или облитерировать ее полость с помощью эндоваскулярно вводимых спиралей? Трудно дать однозначный ответ на поставленный вопрос. Частота вазоспазма после клипирования и введения спиралей примерно одинакова. Более того, аневризмы, которые легко клипировать, также легко облитерировать с помощью спиралей. Однако в последнем случае выше частота рецидива (реканализации).

В настоящее время начинают оперировать неразорвавшиеся аневризмы, часто случайно обнаруживаемые при МРА. В клинике Стига они составили 20% (200 операций из 1000). Какой технологии отдать предпочтение в этом случае? Считается, что спирали предпочтительнее у пожилых больных, а клипсы - у более молодых (до 50 лет). Впрочем, обе методики являются не конкурирующими, дополняющими друг друга, что было наглядно проиллюстрировано на примере гигантских аневризм.

Излечима ли эпилепсия?

Другим примером необходимости бригадной работы невролога и нейрохирурга является лечение эпилепсии. Когда, кого и как оперировать? На семинаре позвучал великолепный дуэт невролога Энди Дина и нейрохирурга Теодора Шварца (оба - из Пресвитерианской больницы в Нью-Йорке). Основным показанием для операции является неизлечимая эпилепсия (intractable epilepsy). Но само понятие "неизлечимости" применительно к эпилепсии является спорным, поскольку существует лишь симптоматическое лечение данного заболевание (например, купирование судорожных припадков). Однозначного понимания "неизлечимости" среди эпилептологов не существует. В 1992 году Леппик предложил следующую рабочую дефиницию: "Считается, что человек имеет неизлечимую эпилепсию, если в течение года после ее начала возникают какие-либо припадки на фоне обычно эффективной концентрации (в крови - Б.Л.) по крайней мере одного стандартного противосудорожного препарата". За последнее десятилетие Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration) разрешило к применению восемь новых противосудорожных лекарств. Проверка всех восьми лекарств на одном больном займет по меньшей мере два года. А ведь есть еще и немедикаментозные методы лечения эпилепсии, такие как кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, стимуляция подкорковых ядер и т.д. Когда же надо остановиться и признать эпилепсию неизлечимой? Когда направить больного к нейрохирургу? Тогда, когда лекарства неэффективны, либо их прием сопряжен с неприемлемыми побочными эффектами, а также высока вероятность успеха операции. Если неизлечимыми считаются 5-10% больных эпилепсией, то в США должно насчитываться около 100 тыс. потенциальных кандидатов на операцию. Ежегодно там производится всего лишь около 1000 подобных вмешательств, в России больные оперируются лишь в единичных случаях. Наилучшие результаты получены при наличии очагового поражения мозговой ткани. Наиболее часто на МРТ обнаруживается склероз гиппокампа. Рекомендовано полное его удаление вместе с миндалиной. Альтернативой хирургическому вмешательству является выжигание эпилептического очага с помощью гамма-ножа.

Послеобеденное время отводилось разборам клинических случаев, представленных участниками семинара. Например, венгерским неврологом был представлен случай ошибочной диагностики эпилепсии женщине, страдавшей необычными приступами с побледнением лица, замедлением речи и нарушением концентрации внимания. В качестве противосудорожного препарата больная получала фенитоин. На секции обнаружилась инсулинома. Положительный эффект фенитоина объясняется его инсулинсупрессорными свойствами.

Монгольский невролог привел случай возникновения эпилептического припадка во время вождения автомобиля, что стало причиной аварии. Может ли больной эпилепсией находиться за рулем? Выяснилось, что в США законодательство разных штатов дает разные ответы на этот вопрос. Так, в одних штатах для возобновления водительской лицензии требуется отсутствие припадков на протяжении предшествующих трех месяцев, тогда как в других штатах этот срок может достигать одного года.

Генная хирургия

Совершенно фантастической оказалась сессия по лечению болезни Паркинсона. Директор отдела стереотаксической и функциональной нейрохирургии Корнелльского университета Майкл Каплит подробно рассказал о показаниях к операциям при паркинсонизме. Их целью являются уменьшение двигательных флуктуаций, времени "застывания" (off time), снижение частоты побочных эффектов медикаментозной терапии (дискинезии и ночные кошмары). Золотым стандартом в хирургии паркинсонизма стала хроническая стимуляция субталамического ядра с помощью имплантируемого стимулятора. При этом в послеоперационном периоде удается вдвое уменьшить дозу лекарств. При эссенциальном треморе и мышечной дистонии также успешно применяется стимуляция подкорковых структур (в первом случае мишенью служит вентральное интермедиальное ядро таламуса, а во втором - бледный шар). Существенным ограничением для широкого применения устройств для хронической стимуляции является их высокая стоимость (около 20 тыс. долл.). Правда, американским нейрохирургам удалось убедить страховые компании оплачивать подобные вмешательства.

Помимо клинической работы Майкл Каплит заведует лабораторией молекулярной нейрохирургии, где занимаются генной терапией. Она применяется не для "починки" генетического дефекта, а с целью изменения клеточной физиологии для улучшения той или иной функции. В качестве средств доставки (векторов) используются аденовирусы. Моделью послужил опять-таки паркинсонизм: с помощью аденовирусов в клетки подкорковых структур доставлялись факторы роста, которые затем встраивались в ДНК хозяина. Вначале опыты проводились на крысах, затем на обезьянах. В настоящее время проводится первая фаза испытаний по генной терапии при болезни Паркинсона. Уже нескольким больным в субталамические ядра введены генетически модифицированные аденовирусы. Для оценки приживляемости трансплантата используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Отчего болит поясница?

Боли в спине - одна из самых частых жалоб. Они являются причиной временной нетрудоспособности у четверти почтовых служащих США и половины американских полицейских и пожарных. Директор отдела спинальной хирургии Метью Будвей назвал боль в спине второй по частоте причиной обращения к терапевту и третьей - попадания в плановую операционную. В связи с болью в спине расходы в области медицины составляют 11 млрд долл., а по временной нетрудоспособности - 43 млрд долл. Во многих случаях боль в спине является психосоматическим заболеванием. При дегенеративных изменениях в позвоночнике рекомендуется в течение 12 недель проводить консервативную терапию. Вывод: подавляющее большинство случаев боли в спине не требует хирургического лечения. Хирургия может улучшить качество жизни у некоторых групп больных, но четких показаний к операции пока не выработано.

Одним из таких показаний является боль вследствие компрессионных переломов остеопорозных позвонков. В последние годы вошла в моду вертебропластика (введение в позвонок специального жидкого цемента) и кифопластика (раздувание компремированного позвонка баллоном с последующим введением густого цемента в образовавшуюся полость с целью восстановления высоты позвонка). Операция проводится под местной анестезией и длится около получаса. Однако отдаленные результаты вертебро- и кифопластики пока неизвестны. В значительном числе случаев отмечается уменьшение болевого синдрома, но я так и не смог получить вразумительного ответа на вопрос, каков механизм подобной аналгезии. Может быть, мы имеем дело всего лишь с плацебоэффектом? Ведь, по признанию докладчика, любой способ лечения болей в спине (будь то операция, медикаментозная терапия или мануальная терапия) приносит успех в 95% случаев. Результат лечения от метода лечения не зависит, чего нельзя сказать о стоимости. Кифопластика в Австрии стоит около 3 тыс. евро. Может, услуги мануального терапевта обойдутся дешевле?

Лекционный курс завершился лекцией Метью Будвея по лечению спинномозговой травмы. Ограничусь лишь кратким пересказом этого блестящего выступления. В США частота спинномозговой травмы составляет 40 на 1 млн, то есть 12 тыс. случаев ежегодно. В половине случаев ее причиной являются дорожно-транспортные происшествия. Механизм аналогичен черепно-мозговой травме, но компенсаторные возможности головного мозга намного выше, чем спинного. Здесь также различают первичные и вторичные повреждения. Стандарты ведения спинальных больных пока не разработаны. Для исключения травмы на шейном уровне у симптомных больных рекомендуется рентгенография шейного отдела позвоночника в трех проекциях и КТ. Для диагностики повреждения позвоночных связок применяется динамическая рентгенография и МРТ (до снятия "воротника").

Каковы показания для экстренной декомпрессии спинного мозга? Во-первых, двусторонний фасеточный разрыв. Во-вторых, неполный перерыв спинного мозга при ухудшении состояния больного. Оперировать следует не позднее первых двух суток после травмы (декомпрессия, фиксация и мобилизация).

Назначать ли кортикостероиды? Три четверти хирургов это делают, поскольку данные препараты обладают противовоспалительным и нейропротективным эффектом. Однако многократно проведенные клинические испытания метилпреднизолона при спинномозговой травме не выявили его преимуществ по сравнению с плацебо. Кроме того, назначение кортикостероидов приводило к тяжелым осложнениям (сепсис), иногда с летальным исходом. По-видимому, назначение метилпреднизолона в первые восемь часов после спинномозговой травмы может улучшить ее исходы. В более позднем периоде его назначение противопоказано. В совместных рекомендациях Американской ассоциации нейрохирургов и Конгресса нейрохирургов дается крайне уклончивая формулировка: "Назначение метилпреднизолона на протяжении 24 или 48 часов больным с острой спинномозговой травмой рекомендуется как опция (option), причем следует иметь в виду, что доказательства его вредных побочных эффектов намного убедительнее предположений о его клинической пользе". В этой связи в американской медицине сложилась парадоксальная ситуация. Одни больные подают на врачей в суд за то, что им назначили кортикостероиды, а другие - за то, что кортикостероиды не назначались. Прогноз Будвея таков: через пять лет никто не будет назначать эти препараты при острой спинномозговой травме. Да и почему кортикостероиды, доказавшие свою неэффективность при черепно-мозговой травме, должны помогать при спинномозговой травме?

Пять дней лекций и клинических разборов пролетели мгновенно. Как сказал на завершающем семинар банкете директор медицинских программ Американо-австрийского фонда Вольфганг Аулицкий, думать надо глобально, а действовать - локально. Примером локального действия являются сателлитные семинары, организуемые бывшими участниками Зальцбургского семинара в своих странах с приглашением американских и австрийских лекторов. Такой сателлитный семинар по неврологии и нейрохирургии планируется провести в течение ближайшего года в Москве на базе кафедры нейрохирургии РМАПО.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

Зальцбург - Москва

НА СНИМКЕ: панорама Зальцбурга.

Фото автора.