Здоров? Болен?
Сколько у нас здоровых детей, точно сказать сегодня никто не сможет. Цифры приводятся разные. Данные официальной статистики, по мнению многих ученых, исследователей, не отражают истинную картину. Во многом потому, что нет четких критериев оценки состояния здоровья детей. Да и в само понятие "здоровье" порой вкладывается лишь отсутствие болезни. Вопрос критериев неоднократно возникал на различных форумах, конгрессах, обсуждался он и на недавней конференции "Региональные особенности здоровья детей России". Вот мнения по поводу поднимаемой проблемы ведущих педиатров страны.
Профессор Игорь ВОРОНЦОВ: Вопросы детского здоровья не могут быть ограничены рамками наших узко профессиональных интересов. Хотим мы или нет, но здоровье детей - это отпечаток всей совокупности жизненной обстановки, в которой конкретный ребенок находится.
Сегодня много говорится о том, что здоровье детей становится хуже. Мы не одиноки в этих констатациях. В других странах мира, в том числе высоко развитых, отмечается то же самое. По всей вероятности, есть объективные, общие предпосылки в самой истории человечества, эволюции той среды, в которой оно живет. Конечно, существуют истощение почвы, дефицит питьевой воды, загрязнение воздушного бассейна, продуктов питания.
К сожалению, приходится отмечать духовную деградацию человечества. Опасна эпидемия аутоагрессии, которая связана с табаком, наркотиками, алкоголем. Экономическое расслоение и недоступность качественной медицинской помощи тоже играют свою роль.
Как оказалось, очень многие влияния на детское здоровье по существу являются трансгенерационными влияниями. Если голодала мать, ребенок будет всю жизнь нести следы ее материнского голодания, и что может длиться два-три поколения. Установлено, что это относится и к курению. Курящая мать, курящий отец на два-три поколения дают нарушения здоровья своему потомству, причем нарушения весьма значимые. Дети курящих родителей имеют целый ряд особенностей по заболеваемости. Продолжительность жизни у них в среднем меньше на 11,6 года. Интеллект снижен. Частота раковых новообразований в 3-5 раз выше, чем у детей некурящих родителей. Все это свидетельствует об очень дальних истоках патологии детского возраста.
Важнейшим фактором, формирующим здоровье, является оптимальное питание. Только в последние годы начали осознавать его значение, видеть прямую связь между нутриентом и геном, появилось представление о генетических конституциональных различиях: одному ребенку нужна минимальная доза нутриента, а другому в тысячу раз больше, чтобы достичь того же самого результата. Пришло понимание, что основная функция многих нутриентов - стабилизация генома, по существу это профилактика самых страшных заболеваний: онкологических, аутоиммунных.
Влияние питания имеет самое прямое отношение к здоровью потому, что через него определяется качество онтогенеза. Выяснено, что переломы шейки бедра у 70-летних старушек имеют связь с недостатком кальция в 5-7-летнем возрасте. К сожалению, Россия - единственная в мире страна, гарантирующая своим законом (я имею в виду закон 1998 года о гарантиях прав ребенка) минимальное питание. Даже в законе таких нищих странах, как Боливия, Эквадор, записано, что каждый человек имеет право на здоровье как достижение высшего уровня физического, духовного и социального благополучия, право на питание, способствующее достижению наивысших уровней физического и интеллектуального здоровья, а не на минимальное питание и выживание.
Сегодня диетология дала такие примеры профилактической эффективности, которые ранее обычная медицина не знала. Особенно ярко это отразилось в терапии, где с помощью пятицентовой таблетки фолатов можно снять риск инфарктов, коронарной болезни у колоссального числа людей, и не нужно будет строить кардиохирургические центры, проводить коронарное шунтирование. Если к этому еще добавить омега-жирные кислоты, изменить соотношение натрий - калий, то результаты достигаются феноменальные.
В педиатрии также возможны значительные успехи. Применение адекватной дозы фолатов, других витаминов, кислот позволит предупредить до 95% врожденных пороков развития, снизить частоту болезни Дауна, опухолей головного мозга на 30-40%, добиться вдвое большей остроты зрения. То есть сегодня диетология может управлять качеством здоровья человека.
Очень важно, чтобы здоровье мы понимали исключительно цельно, холистически, а не как педиатры-соматологи. Оно включает три компонента: соматическое здоровье, интеллектуальное и духовное. И нужно говорить о комплексной оценке состояния здоровья.
Критериями интеллектуального или психического здоровья являются способность учиться, успешность в образовательном процессе, способность к адекватному поведению и сотрудничеству, что очень важно. Сегодня весь мир страдает от неблагополучия здоровья, и прежде всего психического. Даже в такой спокойной, процветающей стране, как Канада, отмечается до 40% нарушенного поведения и психического состояния.
Очень сложный компонент - духовное здоровье, его формирование начинается с формирования привязанности. И здесь почти все корни лежат в педиатрии. Будет адекватно проведен период новорожденности, созданы условия для поддержания связи новорожденного и матери, формирования их привязанности, и вслед за привязанностью к матери, семье, близким - будет и привязанность к Родине, народу. Все идет через связь мать - ребенок. Родильный дом здесь имеет колоссальное значение.
Хочу особо подчеркнуть, что ребенок совершенно по-другому, чем взрослый, реагирует на внешнюю среду. Внешние факторы вмешиваются в процессы его развития. Среда может делать добро, а может приносить вред. Управление средой развития - самый главный ключ к детскому здоровью. И педиатры должны понимать это очень четко. Мне же кажется, что такого понимания нет. Все время слышишь трактовку: вот он больной, вот мы его оздоровили. Немного наивно. Он больной, потому что 15 лет назад произошло повреждение механизмов развития, восстановить это невозможно, можно, конечно, что-то сделать, но поверхностно, неглубоко.
Ребенок в состоянии развиваться только при отсутствии стрессов. Дети нуждаются в постоянной, назойливой любви и ласке. Любое болевое ощущение у новорожденного ребенка запоминается на всю жизнь. Отдаленными последствиями стресса у новорожденного могут быть: тревожность, изменение болевой чувствительности, низкая способность к концентрации внимания, снижение обучаемости (по сути, синдром дефицита внимания и гиперактивности).
Нужно управлять развитием ребенка, это скрупулезная, ежедневная деятельность.
Безусловно, необходима стимуляция движения и создание условий для двигательной активности. Есть исследования, которые показывают, что ребенок ползункового возраста будет страдать, если он сидит или лежит (кроме сна, конечно) больше одного часа в сутки. У школьника максимально терпимое время обездвиживания - два часа. Двигаться нужно постоянно. Это единственный способ адекватного развития сердечно-сосудистой системы: не будет активного движения, в том числе, с высокой частотой пульса, - не будет роста сосудов в ширину.
Очень важна стимуляция к познанию. Если ребенок подвижен, обеспечен оптимальным питанием, он не ограничен в познавательных возможностях. Японцы говорят: всему учить нужно до трех лет. В Великобритании принято перспективное решение о переходе на обучение в школе с 2-летнего возраста. Мозг питается информацией, он развивается, поддерживается за счет ее и проблемных ситуаций. Самое страшное, что могут не сформироваться в течение детства любознательность, желание и способность учиться.
Но для того чтобы контролировать развитие, необходим мониторинг, который бы позволил уловить уже небольшие отступления от темпа или направления роста и развития. Если будет пропущен момент раннего отставания, возникнет необратимая патология. Способность к восстановительному, наверстывающему росту сохраняется буквально несколько недель.
Я все-таки думаю, что надо различать уровни здоровья. Количество здоровья - это очень вариабельный и очень важный для нас показатель. Педиатрию, которая будет нацелена на максимальное здоровье, я называю педиатрией максимума.
Мы не узнаем истинного состояния здоровья ребенка, пока он не прожил всю жизнь. Очень многие влияния и в периоде новорожденности, и в школьном возрасте скажутся только в глубокой старости. Поэтому единственный путь для нас сегодня - очень хорошо контролировать те факторы, которые формируют здоровье, то есть ставить диагноз не ребенку по развитию, а среде, в которой он развивается. Мы разработали шкалы по всем показателям развития, питания, взаимодействия мать - ребенок. Эта совокупность критериев может применяться к оценкам здоровья. Нам кажется такой путь самым практичным, прямо ориентирующим врача на то, где и как нужно работать (где с семьей, где с режимом и т.д.). Если мы не проявим активность по внедрению таких подходов, время будет упущено.
Профессор Галина САМСЫГИНА: Безусловно, вопрос критериев качества здоровья и развития детей чрезвычайно важен. Очевидно, в ближайшее время он, как говорится, наберет свой вес, потому что мы сталкиваемся с проблемой ухудшения здоровья детей. Правда, об этом рассуждают, по крайней мере, лет двадцать, а, в общем-то, реального исхода этого ухудшения мы существенно не получили. Наверное, есть смысл проанализировать хотя бы последние 30-40 лет (когда население России стало жить более или менее благополучно), посмотреть, как отразился этот период на здоровье выросших детей и на их потомстве, чтобы действительно реально прогнозировать, как социальный строй, уровень жизни, характер медицинского обслуживания детей влияет на развитие народонаселения России.
Что касается мониторинга физического развития и качества здоровья, то он существовал в отечественной педиатрии, но в настоящее время сведен к нулю. Я имею в виду обязательную ежегодную диспансеризацию детского населения. Мы практически уничтожили ее, кокетливо заменив сначала диспансеризацией в декретные сроки, а затем, по сути дела, забыв вообще. Диспансеризация, проведенная в 2003 году, в сущности, была очередной акцией, которая, в общем-то, не имеет продолжения, она лишь подтвердила, что качество здоровья не очень хорошее. О каком мониторинге сейчас можно говорить, если данные свидетельствуют о том, что функциональные расстройства, которые отмечаются у детей младших классов, становятся хронической патологией у детей старших классов? Мне кажется, надо все-таки обдумывать механизмы поддержания состояния здоровья детей.
Мы очень много говорим о здоровье, качестве жизни, но у нас до сих пор нет четких, доступных любому врачу, фельдшеру (потому что часть населения у нас обслуживается фельдшерско-акушерскими пунктами) критериев, которые позволяют реально контролировать состояние здоровья детей. И это, я считаю, главной задачей Союза педиатров России. Надо все внимательно проанализировать, просчитать, определить жесткие критерии. Если они будут, любой врач сможет определить состояние здоровья ребенка любого возраста.
Пока же, на мой взгляд, у нас в стране существует огромное разнообразие мнений. Если в городе имеется ведущая кафедра, которая развивает какое-либо направление, то эта патология резко возрастает среди детей данного города. Безусловно, улучшается выявляемость, но, кроме того, имеется гипердиагностика различных патологических состояний. Вот пример. Как только была внедрена диагностика внутриутробных инфекций, в стране произошел бум цитомегаловирусной инфекции, затем - хламидийной, микоплазменной. Население тратило огромные суммы на лечение несуществующей патологии. Я немало консультировала в тех случаях, когда новорожденным по подозрению на цитомегаловирусную инфекцию вводили до 8-10 раз цитотект и интересовались: надо ли назначать ацикловир или лучше панцикловир. И это при том, что существуют уже достаточно тщательно разработанные критерии диагностики и лечения.
Профессор Владимир ТАТОЧЕНКО: Известно, что одним показателем оценить здоровье просто невозможно. В свое время профессор Громбах создал гигиеническую классификацию по группам здоровья, которую, к сожалению, делали клиницисты, поэтому список заболеваний и вариантов там был излишним. В конце прошлого года мы подсократили этот список, привели его в соответствие с современными показателями. Тем не менее, мне кажется, нам нужно сделать все немного по-другому. Ведь при нынешнем подходе больше всего здоровых детей на Северном Кавказе, а в Москве и на Чукотке одинаковый процент.
Мы должны оценить проблемы здоровья, потом показать самим себе, где мы действуем адекватно, а где нет. Необходимо четко представлять состояние физического развития, частоту патологических состояний и распространенность социальной дезадаптации в конкретной группе детей. Я не знаю, какой ребенок более здоровый: с плоскостопием или без плоскостопия, но сирота.
Важно, что интегральной частью оценки здоровья (и по нашим канонам, и по канонам ВОЗ) являются показатели, характеризующие состояние лечебно-профилактической помощи данному ребенку или всей популяции. При оценке характеристики здоровья детей в группах мы должны говорить о наличии тяжести патологии, степени функциональной компенсации и влиянии на повседневную активность, качество жизни, степени обследованности ребенка по поводу данной патологии, регулярности наблюдения и адекватности лечения. Если примем эти параметры, то вот как могли бы выглядеть группы по характеру патологии. Первая группа - это здоровые дети и здоровые дети с расстройствами, но компенсированными, например с миопией (они здоровы, только в очках), с кариесом, но залеченным. Вторая группа - это дети с рецидивирующими, нетяжелыми хроническими заболеваниями. И третья группа - с тяжелой патологией. Но в каждой группе легко можно выделить две подгруппы: дети, которые имеют патологию и лечат ее (у них, например, плоскостопие, но им сказано ходить на цыпочках и они ходят), и дети, которым никто ничего об этом не говорил и которые никакого лечения не получают. Пример с первой группой: здоров, без патологических отклонений, у ребенка кариес, но залеченный, хронический тонзиллит, но он наблюдается, миопия, но он в очках. Он все равно здоров - это группа 1А. Группа 1Б: здоров, но его никто никогда не осматривал, мы можем говорить о том, что он здоров, чисто умозрительно, у него снижение зрения, он щурится, но офтальмологом не осмотрен.
Взять вторую группу А. У ребенка, например, бронхиальная астма среднетяжелой степени, но он получает базисное лечение, ему хорошо, нет приступов. Или у него рецидивирующий цистит, но он наблюдается, регулярно лечится. Вторая группа Б: у ребенка та же бронхиальная астма, но он никогда не лечился по поводу ее и каждые две недели попадает в больницу. Или инфекция мочевых путей, но ему никогда не делали анализ мочи.
При таком подходе мы будем иметь возможность не только оценить распространенность патологии (это можно сделать в любой ситуации, вплоть до фельдшерского участка), но и оценить адекватность обследования ребенка. Если мы примем такую классификацию, я думаю, это будет маленький шаг вперед по сравнению с тем, что оставил Громбах.
Записала Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. "МГ".