Нам нужна принципиально иная конструкция системы здравоохранения
Похоже, реструктуризация здравоохранения в нашем Отечестве стала перманентной. Тем не менее слух о грядущем вираже реформ взбудоражил медицинское сообщество с новой силой. Однако создается впечатление, что меньше всех это волнует рядовых докторов. Но ведь именно на их плечи очередным бременем лягут амбициозные задумки реформаторов! Казалось бы, нельзя покорно ждать, когда врачей поставят "под ружье", то есть перед фактом, причем без права на какой бы то ни было выбор. Именно сейчас необходимо широкое обсуждение предлагаемых мер (в том числе на страницах "МГ"), чтобы, пока не поздно, внести необходимые разумные коррективы. Ждем...Сегодня о предстоящем реформировании беседа нашего корреспондента с ведущим терапевтом России, директором Гематологического научного центра РАМН, академиком РАМН Андреем ВОРОБЬЕВЫМ.
- Вся страна говорит о реформе здравоохранения, но, кажется, никто не знает, в чем она будет заключаться. Андрей Иванович, за плечами у вас огромный врачебный, организационный опыт, в том числе опыт министра здравоохранения страны. Каково ваше мнение о сегодняшней ситуации в отрасли?
- Прежде всего, хотелось бы сказать, что нужно быть очень осторожным в советах по реформированию здравоохранения. Есть разница в спортивном зале между теми, кто на ринге и кто в кресле. Сегодня я - в кресле. Это первое. Лучше попытаться обрисовать обстановку в медицине, а выводы сделает каждый сам.
Второе. Министерства здравоохранения сегодня нет. Созданное Министерство здравоохранения и социального развития РФ даже заявлено не как преемник бывшего Минздрава. Это очень осложняет положение людей, сидящих на Рахмановском переулке.
Третье. Объединение в одном министерстве здравоохранения, спорта и пенсионного дела представляет собой сложную задачу для принятия каких-то решений, выполнения задач.
Спорт сегодня стал профессиональным. И связан он с потерей здоровья. Это не требует ни примеров, ни доказательств. Достаточно знать то, что нокаут в боксе всегда большее или меньшее, но кровоизлияние в мозг. Нередко боксер после нокаута на ринг не выходит, а иногда остается инвалидом навсегда. Тем не менее это - спорт. Перетренировка спортсмена характеризуется на электрокардиограмме очаговыми изменениями в миокарде, которые лишь частично обратимы. Нередко спорт сравнивают с физической культурой, но это совершенно разные вещи. Одно дело - спорт ради рекордов и достижения выдающихся результатов и другое - обычные спортивные игры, которые доставляют только удовольствие и повышают работоспособность. Есть много серьезных вопросов по проблеме медицины и спорта, но "в одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань".
Пенсионное обеспечение. Уход людей на пенсию, как правило, приводит к ослаблению здоровья, провоцирует тромбозы из-за вынужденной обездвиженности и отказа от привычной деятельности. Тот ранний пенсионный возраст, которым мы знамениты (по-моему, ни одна страна не имеет этих сроков отправки на "заслуженный отдых" - 55 лет для женщин и 60 - для мужчин), ошибочен. Сегодня тяжелый физический труд скорее исключение, чем правило, а именно он был основой ранних сроков пенсии.
- Не кажется ли вам, что благодаря мощному развитию медицинской науки и технологий организация оказания медпомощи должна стать принципиально иной?
- Действительно, по проблемам здравоохранения нужно сделать принципиальную оговорку: за последние 10-20 лет в медицине произошли события революционного характера, которые вывели ее в разряд точнейших наук в связи с расшифровкой молекулярных механизмов возникновения болезней. Сегодня медицина оказалась в том же положении, в каком физика находилась в 50-е годы ХХ века, когда стала управляемой энергия ядерного распада и появились атомные электростанции. Это был полный переворот. Сегодня такой переворот произошел в медицине потому, что от медицины симптомов, жалоб, когда больной, обратившись к врачу, ждет от него помощи, медицина может и должна перейти к принципиально другому подходу. Мы в состоянии распознавать огромное число заболеваний до того, как больной почувствует себя больным. Жалобы пациента, связанные с разросшимся раком желудка, легкого и т.д., - это запоздалые признаки, когда сделать уже в большинстве случаев ничего нельзя. Для всех массовых видов рака существуют методы ранней диагностики, когда опухоль может быть ликвидирована быстро, просто и очень дешево. Из этого вытекает, что вся организация медицинской помощи, которая не менялась на протяжении 100 лет и ориентировалась на жалобы больных, должна меняться. Беря все лучшее, что было в прошлом, следует строить новую службу на новой научной основе. Нельзя выходить с парусными судами на современные боевые действия. Другие времена, другая техника.
- Является ли медицина столь же важным фактором, как изменение характера труда? Определяет ли сегодня система здравоохранения здоровье нации?
- Всем понятно, что страна, впервые за сотню лет, вырождается. В России рожают меньше, чем умирают. О деторождении - отдельный разговор, хотя и там роль медицины весьма существенна. Но борьба с ранней смертностью должна быть адресной, а не общей. Нужно четко сказать, от чего в основном умирают люди. Первое - это сосудистые заболевания, в значительной мере связанные с тромбированием сосудов: инфаркты, инсульты, гангрены, а также тяжелые гипертонии. Второе - опухоли. И третье - травмы. Хотя наши травматологи - очень квалифицированные специалисты, но доступность этой травматологии, применительно к старческому возрасту, явно уступает потребности. Сегодня типичная травма стариков - перелом шейки бедра, и она требует денег. Где же их достать? А коли не достанут, пусть гниют и умирают на своей постели, в то время как все условия для исправления есть. Давайте добьемся эндопротезирования тазобедренного сустава за счет страхования, равно как и установки стента при кардиосклерозе. Такой шаг, и в этом убедятся все, приведет к удлинению жизни наших людей.
Опухоли. Поскольку первый раковый белок в мире открыт нашим выдающимся биологом, всемирно известным академиком И.Абелевым, сейчас это наш приоритет, наше народное достояние. Но сегодня открыто множество раковых белков, и при определении их в крови можно диагностировать очень большое число опухолей на той стадии, когда никаких признаков опухолевого роста еще нет, и излечивать эти опухоли. Наша онкология владеет такими методами, это не дешево, но дешевле, чем хоронить больных после многих месяцев и лет бесперспективного лечения, а лечить все равно придется.
Эти направления могли бы быть поставлены как цели работы органов здравоохранения. Для их реализации научная база существует. Совсем не случайно один из крупнейших хирургов нашего времени Н.Бурденко, основатель нейрохирургии, воевавший еще в Японскую войну и бывший главным хирургом в Великую Отечественную, вместе с выдающимся организатором здравоохранения, генералом Е.Смирновым создал Академию медицинских наук СССР в 1944 г., во время войны! Они знали, что войну выигрывают раненые, потому что советский солдат воевал 11 дней, затем либо убит, либо ранен. После ранения - госпиталь и, как правило, возвращение в строй. Таких показателей возвращаемости раненых никто не знал. Возвращаемость была обеспечена той научной базой, той сложной доктриной военно-полевой хирургии, которую создали еще во время Финской войны. Идейным родоначальником этой медицины Е.Смирнов не случайно считал Н.Пирогова и везде подробно об этом говорил. Я это знаю из его уст. Научная база медицины появилась в середине прошлого века, но она невероятно усилилась в наше время. Поэтому так получилось, что практически все институты с высокими технологиями сосредоточены в РАМН. Нужно ли отрывать практическое здравоохранение от академии? Это праздный вопрос. Никакого отрыва нет. Мы все, сотрудники академии медицинских наук, являемся солдатами здравоохранения.
- То, что вы описываете, может быть определено как кризис медицины. В чем его основные причины и, главное, как их устранить?
- Кризис медицины, который она испытывает сегодня, не случаен. Материальная база очень пострадала за последние годы. Свернуто производство важнейших лекарств. Мне приходилось когда-то отправлять в космос людей и заниматься бортовой аптечкой и их питанием. В советском космическом аппарате не должно было быть ни одной таблетки, ни одного тюбика с едой несоветского происхождения, иными словами космические успехи "тащили" за собой, мы это обеспечивали, и медицину. Телемедицина в космосе, анализ ЭКГ в космосе - все это было. Поэтому отставание в одной отрасли неизбежно тянет за собой снижение интересов к другой. Сейчас нужно засучив рукава помогать медицине выходить из создавшегося положения.
Есть чисто организационные задачи, которые поддаются волевым решениям, конечно после тщательной научной экспертизы. Речь идет о параллелизме. Если заглянуть в областное здравоохранение, можно увидеть, что в Екатеринбурге рядом находятся городская и областная больницы с идентичными отделениями. Один начальник при себе держит медицину и другой - сходную. То же самое в любом другом областном городе. И это плохо. Дело в том, что обеспечить сегодняшнюю диагностику могут такие специалисты, которых один-два на областной центр. Для этого нужны выпускники биофака МГУ или высококвалифицированные врачи узкой специализации. Для их работы необходима очень дорогая аппаратура, которая должна эксплуатироваться непрерывно, чтобы опыт у врачей был не случайным и не единичным. Такой опыт не может быть в нескольких учреждениях даже огромного города, я имею в виду Москву.
Во время трагедии на Дубровке пострадавших вывозили только в больницы горздрава, хотя их реанимационные койки не могли принять всех пострадавших. Ни один институт РАМН не был задействован в этой трагедии. Пострадавших размещали в коридоре городской больницы на полу, но не везли в институты Вишневского или травматологии, хотя там мощнейшие реанимационные отделения, способные работать в самых сложных ситуациях. Почему? Я тогда звонил и министру, и заместителю министра, и руководителю городского здравоохранения - все очень вежливо благодарили, говоря, что у них все есть.
Что же, город Москва не признает существования академии и ее институтов? А где оперируют опухоли мозга, делают сложнейшие операции на сердце, где ставят точные диагнозы лейкозов и осуществляют трансплантацию костного мозга? Конечно, в академических институтах. Но прогремел взрыв - и выросла "китайская стена" межу городом и академией.
Сейчас у Министерства здравоохранения и социального развития РФ, усилиями предыдущего министра, в Москве вообще коек не оказалось. Это какой-то фантастический шаг, понять который невозможно, но реальность такова. Хватит, по-моему, разъединений. Давайте объединяться! Очень тревожная обстановка в мире. В воздухе пахнет грозой, и она каждый день напоминает нам, что движется, а мы делаем вид, что над нами ясное небо. Объединить, создать единое лечебно-диагностическое пространство можно административным путем, с помощью страхования. Выборность директоров (коллектив ученых не посадит себе на голову слабака) обеспечивает высокий уровень работы в академических институтах. Академия и сейчас поставляет все новые технологии, а Минздрав с помощью новой машины лицензирования, этого мощнейшего рычага, позволит управлять уровнем диагностического лечебного процесса во всех крупных учреждениях. Это и есть административные, но содружественные шаги академии и министерства отрасли. В области техники есть институты РАН, которые формируют новые научные разработки, а потом передают их в конструкторские бюро. И это нормально. Но нельзя Физический институт академии наук им.Лебедева передать туда же, где находится завод "Серп и Молот" - это, значит, погубить и тех и других. Мы должны быстро, в течение нескольких лет, удлинить сроки жизни населения за счет сокращения смертности от основных заболеваний: сосудов, системы свертывания, опухолей. Для этого есть все материальные и интеллектуальные ресурсы, недостает доброй воли и организационной поворотливости. Такая задача решаема.
- Как о панацее от многих бед нынче говорят о враче общей практики. Как быть с участковым врачом?
- Большинство выдающихся врачей проходили через этот этап. Но сегодня работа врача общей практики принципиально отличается от той, которую ваш покорный слуга проходил в подмосковном Волоколамске после окончания 1-го мединститута. Я работал по трехзвеньевой системе: утром - стационар, днем - поликлиника, вечером - участок. Принять надо было всех, серьезная была работа, но тогда существовала иная мораль, я не мог говорить о продолжительности рабочего дня, меня бы просто не поняли и отторгнули, потому что в больнице не было, например, дежурного хирурга, и мы его вызывали по ночам из дома, а с трассы все время поступала пациенты с травмами. Если бы мы заставили его дежурить, он бы умер в течение полугода от бессонницы. Принимал травмированных дежурный терапевт, который должен был сориентироваться. Хирурги наши работали как фронтовые, которые резекцию желудка делали за 40 минут без каких-либо осложнений, на наркозе стояла нянька, а ассистентом была операционная сестра. Это были Паганини хирургии. Мы знали, что участковые врачи - это врачи передового отряда, выявляли болезни по жалобам, профилактика сводилась к диспансеризации работающих, проверке артериального давления, и, конечно, патронаж беременных. Мои волоколамские учителя - Николай Михайлович Плотников, Раиса Михайловна Троицкая, Владимир Иванович Варсобин - каждый день со мной до сих пор. Но тогда только зарождалась современная медицина.
Участковый врач, врач общей практики, конечно, должен быть объектом обращения больных со своими жалобами, но, измерив АД и найдя его повышенным, врач сам ничего сделать не может, а ведь довольно высокий процент гипертоний связан с аденомами хромофинной системы. Удаление этой опухоли неспециалистом кончается смертью на столе. Необходимы гормональное и тщательное ультразвуковое исследования. Таким образом, оказывается, что ВОП вписывается в единую научно проработанную медицинскую стратегию как одно из важных, но не как главное самодостаточное звено, каким он был раньше.
Мы должны восстановить профилактическое направление советской медицины - это наша важнейшая задача. Надо поставить цель, а потом обсчитывать затраты, сколько сможем - столько сделаем. Есть масса решений, удешевляющих и диагностику, и терапию. На пути к этой цели не нужно будет подменять участковыми врачами, общими больницами специализированную помощь. Специализированная - дорогая, но другой нет. Для того чтобы квалифицированно удалять опухоли, лечить сосудистые заболевания, нужны специализированные койки, а не общетерапевтические, и в этой единой цепи диагностических и лечебных процедур участковому врачу принадлежит почетное место. В одних случаях он выявляет заболевание, в других - выполняет назначения высококвалифицированных специалистов.
Мы работали в области под руководством МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, тяжелейшие случаи я переправлял туда, иногда получая внушительные заключения, указывающие на наши ошибки. За рубежом работают так же. На всю Германию есть лишь два-три центра, которые лечат важнейшие заболевания крови. Это могут быть небольшие города, но специалисты в них являются законодателями диагностического процесса для всей Германии. Чужие примеры не всегда подходят нашей стране из-за имеющейся у нас большой рассредоточенности населения. Как работать врачу, если он имеет десятки, а то и сотни квадратных километров своего участка, а в одном селе живет всего две старушки?
Но давайте вспомним слова нашего президента, что мы должны создать такую медицину, которая любому гражданину, в любом месте страны обеспечит диагностику и лечение по единым стандартам. Ведь страховые деньги поступают от всех работающих, независимо от места проживания. Если мы определим целью продление жизни за счет ранней диагностики, профилактики и лечения болезней, которые являются основными причинами смерти, то давайте прорабатывать пути решения для них. Здесь совместная работа РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития РФ очень многое может дать. Конечно, мы будем вписываться в тот бюджет, который есть, но для расширения бюджета в конкретных областях есть много возможностей. Только сначала давайте составим план действий, а потом будем считать деньги и требовать на следующий год.
В качестве примера - Средняя Азия 20-х годов. Это фантастический успех исключительно научных работников, правда, при поддержке организаторов. Задумайтесь, Средняя Азия, которая отделена от Афганистана только рекой. И маленькая группа энтузиастов - Исаев, Боровский, Крюков, Кассирский - ставит задачу уничтожить массовые инфекции: малярию, лейшманиоз, резко уменьшить количество больных тифами, ликвидировать ришту (никто даже не знает, что это червяк, живущий под кожей человека начиная от стопы до верхней части бедра, а раньше специалисты на базарах наматывали на спичку и вытаскивали этого червяка). Так вот - нет этих болезней! Какие деньги были у страны в 20-е годы? Все решил интеллект, он имеет безбрежные возможности. К нему только надо с уважением относиться. Наука может все, но в XXI веке вы ничего не можете без научной проработки вопроса.
Народ должен видеть и чувствовать, что власти небезразлично его здоровье, что она предпринимает конкретные усилия, чтобы люди жили дольше, чтобы детей было больше.
Беседу вел Александр ИВАНОВ