Как приблизить "сущее" к " должному"?
Биомедицинская этика - это учение, отражающее современное развитие биологии и медицины, новые направления и почти фантастические достижения этих наук, новые технологии и грани, которых еще даже не было в 70-е годах ХХ столетия, и появляющийся в связи с этим клубок морально-правовых проблем.
Круг проблем биомедицинской этики довольно широк. Это взаимоотношение морали и этики, мораль и право, медицинское право; взаимоотношения врача и больного, информированное согласие в вопросах диагностики, лечения; медицинский эксперимент, в том числе этика клинических испытаний лекарственных средств; эвтаназия и паллиативная терапия; аборт и репродуктивные технологии (ЭКО, клонирование); фетальная и клеточная терапия; генетика и биоэтика (геномика, протеомика, генетическая паспортизация, генетический скрининг); трансплантация органов; ВИЧ-инфекция и СПИД; справедливое распределение ресурсов в медицине; права ребенка; права психически больных; милосердие для бедствующих; проблемы изменения пола и др.
Многие вопросы, которые сегодня входят в понятие биомедицинской этики, несомненно, рассматривались и в учении об этике и деонтологии врача (учение о ятрогениях, врачебной тайне и т.д.). Однако в биоэтике сложилась принципиально иная ситуация.
Дело в том, что положения этики и деонтологии почти до конца ХХ столетия традиционно основывались на нравственности, моральных кодексах, теориях блага, добродетели, врачебных традициях, общественном мнении и т.д., то есть были рекомендательными, необязательными.
Биомедицинская этика является новым витком, новой ступенью этики и деонтологии врача. И этот виток внес в данное учение одно чрезвычайно важное и качественно новое направление. В биомедицине очень многие этические положения перешли в правовые рамки, стали закрепляться законодательно, то есть стали обязательными. Сегодня приняты законы по таким фундаментальным проблемам биомедицинской этики, как интересы и благо отдельного человека по отношению к медицине и науке, доступность медицинской помощи приемлемого качества, информированное согласие на медицинское вмешательство, обеспечение интересов лиц, не способных дать это согласие, обеспечение прав детей, психически больных, охрана частной жизни и конфиденциальность, геном человека (генетическое тестирование, модификация генома, вопросы выбора пола), клонирование, в том числе и терапевтическое, медицинский эксперимент (в том числе защита лиц, выступающих в качестве испытуемых), все аспекты трансплантации, искусственное прерывание беременности (аборт), репродуктивные технологии, медицинская стерилизация, проблемы СПИДа, клиническое испытание лекарственных средств, эвтаназия, патологоанатомическое вскрытие, присяга врача и т.д. Если сравнить их с кругом проблем биомедицинской этики, о котором говорилось выше, можно видеть, что ныне законодательно решаются практически все ее вопросы.
Это явление привело к появлению новой области права - медицинского права. В нем необходимо разграничивать 2 раздела - правовую медицину и собственно медицинское право (И.Антипина, 2004). Правовая медицина - область права, занимающаяся примерно теми вопросами, которые в России решает судебная медицина (судебно-медицинская патология и токсикология, молекулярная биология и судебно-медицинская серология, ряд сторон деятельности врачей, страховых обществ). Правовая медицина в России развита, по-видимому, в достаточной мере, поскольку ею занимаются юристы в содружестве с судебными медиками, как с кафедр медвузов, так и из практических учреждений судебной медицины.
Медицинское право как раз та дисциплина, которая занимается вопросами, относящимися к понятию биомедицинская этика. Оно является продуктом второй половины ХХ столетия.
Разработка вопросов медицинского права в России и за рубежом имеет определенные различия. Так, медицинское право за рубежом - отрасль науки, которой занимаются научно-исследовательские институты при университетах, а также научные центры.
В 1967 г. была создана Всемирная ассоциация медицинского права при Университете Гента (Бельгия). Каждые два года ассоциация проводит всемирные конференции, посвященные проблемам медицинского права. Из наиболее известных научных центров можно назвать центр по этике в естественных и гуманитарных науках при Университете Тюбингена (Германия), центр по биоэтике при Университете Монаша (Австралия), центр генетики и права (Австралия), центр репродуктивного права и политики, Европейское общество по философии медицины и здравоохранения, Хастингс-центр (Нью-Йорк), Институт по медицинскому праву при Университете Альберты (Канада), Институт по медицинскому праву при Университете Далузи (Канада), Южный институт биоэтики (Австралия), Центр прикладной этики при Университете Британской Колумбии (Канада), Центр по биоэтике при Университете Торонто (Канада), Международный центр по здравоохранению, праву и этике при юридическом факультете Хайфы (Израиль), работающий под эгидой ЮНЕСКО (членом этого центра является и автор этой статьи).
То, что медицинское право охватывает именно круг вопросов биоэтики, видно из тематики работ вышеуказанных центров: информированное согласие пациента; проблемы конфиденциальности медицинской деятельности разного уровня; ненадлежащее оказание услуг пациенту и ответственность врача; эвтаназия, в том числе и паллиативная терапия; медицинские исследования с участием человека (медицинский эксперимент); правовые проблемы аборта и репродуктивной медицины; клонирование; генная инженерия; трансплантация органов и тканей; фетальная терапия; психическое здоровье; ВИЧ-инфекция. Разрабатываются такие общие вопросы, как распределение ресурсов здравоохранения, этические ресурсы и организация правоохранительной системы. В последнее время обсуждаются проблемы биотерроризма, фиксации медицинской информации и связанной с этим защиты частной жизни; проблемы здравоохранения заключенных; телемедицина; правовые вопросы вакцинации; трансграничное предоставление медицинских услуг; трансграничная торговля медикаментами, продажа лекарств по Интернету, реклама лекарств.
В центрах разрабатываются также вопросы страхования врачебной деятельности, производятся оценка судебных решений в области медицинского права, денежное возмещение за причинение телесного повреждения. Обсуждаются правовой статус медицинского персонала, вопросы о лекарственных средствах, медицинской технике и о медицинском образовании.
По сути дела, на сегодня все вышеуказанное и составляет основу предмета "биомедицинская этика", то есть медицинское право включает в свою сферу все ее вопросы.
В России центров и НИИ по биоэтике нет. По-видимому, в связи с этим теоретические вопросы разрабатываются также отдельными учеными, работающими как в различных медицинских НИИ, так и вузах, иной раз в силу своей должности, но чаще по своей инициативе. Из таких российских ученых можно отметить А.Бартко, В.Власова, И.Денисова, А.Иванюшкина, И.Косарева, Ю.Лопухина, В.Петрова, Н.Седова, Ю.Сергеева, И.Силуянову, П.Тищенко, Б.Юдина и других, в том числе и автора данной статьи.
Вышеуказанная ситуация требует ответа на вопрос: насколько верно такое положение? Ведь нормотворчеством даже в области медицины должны заниматься юристы, разумеется в тесном содружестве с крупными учеными. И в этом смысле в России также имеется необходимость создания НИИ, в которых разрабатывались бы проблемы биомедицинской этики.
Медицинское право имеет и прикладную область - практическое обеспечение выполнения теоретических положений. За рубежом существуют юридические фирмы, которые оказывают консультационные услуги исключительно в данной области. Опять же, таких фирм в России нет, и практическое решение проблем медицинского права негласно возложено на этические комитеты.
В чем же причина того, что ныне многие положения морали приходится переводить в правовое поле, законы?
И.Силуянова объясняет это тем, что в наше время нормы традиционной медицинской этики систематически не срабатывают. В результате наиболее значимые моральные нормы приходится закреплять юридически. Как говорит профессор Р.Апрессян, имеется настоятельная необходимость в таком союзе морали и права. Новая социальная практика, давление внешних обстоятельств на врачей и других лиц столь высоко, а расхождение "должного" и "сущего" морали становится столь всеобщим, что необходим институт обеспечения действенности и возможности процедур этики. Нужна институциальная поддержка биомедицинской этики и законы становятся ее естественным частями.
Эта практика и возникновение медицинского права требуют переосмысления наших представлений о биомедицинской этике, ее места в практике врачевания, роли в общественном сознании. Не представляет сомнения, что мораль и законность не тождественны. В ряде случаев деяние, неприемлемое моралью, может быть разрешено законодательно (например, смертная казнь). С другой стороны, в ряде случаев то, что допустимо с точки зрения морали, может быть запрещено законом, поскольку в ряде случаев "все важнее одного" - общественное благо выше индивидуальных прав и благ.
Имеются попытки примирить противоречия, возникающие при этой ситуации. Эту ситуацию предлагается анализировать в аспекте теории добродетели, в которой соответствующие права, обязанности и добродетель рекомендуется не рассматривать в отрыве от нормальных последствий человеческих действий (А.Кемпбелл и соавт., 2004). К сожалению, легко видеть, что такие рассуждения никаких проблем данной ситуации не решают.
Нам необходим четкий ответ на чрезвычайно актуальный мировоззренческий вопрос: остаются ли в категории этических те проблемы биомедицинской этики, выполнения которых ныне требует закон? Можно ли обсуждать этичность или не этичность того или иного деяния врача, если его выполнение данного строго регламентировано законом?
В правовом государстве ответ вроде бы предрешен - там, где есть закон, следует подчиняться ему. Однако можно ли полностью согласиться с таким ответом? Не будет ли при этом в душе оставаться сомнение? Можно ли исключить из проблем биомедицинской этики множество деяний только потому, что они закреплены в категории права?
Профессор В.Кулиниченко говорит, что законы не всегда этичны и моральны, и в случае биомедицинской этики должно быть право не соблюдать их по своим убеждениям. Кстати, такое положение есть во Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, которую ЮНЕСКО обсуждало в январе 2005 г. Статья 9 этого документа гласит: "Всякое решение или действие (в биоэтике) должно учитывать существование в обществе различных культур, школ мысли, систем ценностей, традиций, религий и верований".
К сожалению, это как раз тот случай, который широко практиковался в СССР и практикуется ныне в России: закон - да, но если это целесообразно, можно его нарушить, то есть налицо подмена закона целесообразностью. Однако в цивилизованном государстве такая практика абсолютно неприемлема. Ибо закон - это более чем слова, из которых он складывается. Закон - это нечто гораздо большее, чем чье бы то ни было решение, принимаемое кем-то и когда-то. Истинный закон - это как раз и есть кодекс справедливости, самая сущность наших представлений о добре и зле, это совесть общества. Эта совесть формировалась веками, и она - величайшее качество, которое развивается вместе с развитием человечества. Ни один храм, ни одна религия, ничто из оружия человеческого, его искусства, науки, ничто из всего того, что его окружает, не может сравниться по своему значению с законом. Нарушение закона во имя целесообразности - прямой путь к разрушению всякой законности.
Махачкала.
Ибрагим ШАМОВ,
профессор.