ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ - НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В АРТРОСКОПИИ
В последние годы проблема оперативного лечения дегенеративнодистрофических поражений коленного сустава считается одной из наиболее актуальных в ортопедии. О применении лазерной артроскопии при данной патологии, оптимальной системе лазерного воздействия на ткани, клинических наблюдениях и результатах лечения с помощью этого нового малоинвазивного метода рассказывает профессор кафедры травматологии и ортопедии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Сергей ИВАННИКОВ.
- Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава
(ДДПКС) при отсутствии лечебных мероприятий могут привести к различным ограничениям его функции вплоть до нарушения опороспособности нижней конечности. Кроме того, эффективность сохранных операций снижается по мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса. Несмотря на накопленный к настоящему времени опыт оперативного лечения этих заболеваний значительный удельный вес неудовлетворительных результатов и осложнений заставляет проводить поиск малоинвазивных атравматичных направлений коррекции данной патологии. К таким малоинвазивным направлениям относится как артроскопия, которая уже прочно вошла в арсенал оперативной ортопедии, так и новое направление - лазерная артроскопическая хирургия.
До настоящего времени сохраняется несоответствие между результатами клинического применения в ортопедии и травматологии высокоэнергетического лазерного излучения и уровнем научных разработок по этой проблеме. Например, не разработаны общие показания к применению такого излучения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава, не определены принципы операций в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса и так далее.
Но в последние годы отмечается всеобщее стремление к совершенствованию лечения ДДПКС, и это заключается прежде всего в использовании малотравматичной артроскопии при большинстве оперативных вмешательствах на коленном суставе. Артроскопические манипуляции позволяют раньше приступать к реабилитации и быстрее получать эффект от восстановительного лечения.
Изучая ранее предложенные методики лечения дегенеративнодистрофических поражений коленного сустава, мы видим, что каждая методика в отдельности дает положительный эффект менее чем в 50% случаев (высокая остеотомия большеберцовой кости, абразивная хондропластика). Другая группа методик, снижая болевой синдром, не останавливает прогрессирование дегенерации суставного хряща, а иногда и усиливает его (механическая пенетрация субхондральной кости, менискэктомии, синовэктомия). Все эти методики, являясь более высокой ступенью развития ортопедической хирургии, по сравнению с открытыми операциями на коленном суставе, оказываются, тем не менее, недостаточно прогрессивными из-за большого количества осложнений. Поэтому поиск более эффективных и менее травматичных способов лечения подводит специалистов к необходимости использования лазера при артроскопических операциях на коленном суставе.
Особые свойства лазерного изучения - это монохроматичность, когерентность, высокая направленность. Монохроматичность (излучение одной определенной длины волны), когерентность (согласованное протекание во времени волновых процессов) и высокая направленность позволяют создавать высокую концентрацию энергии на ограниченных площадях воздействия, что дает возможность избирательно коагулировать, испарять и рассекать биологические ткани. Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на небольшом участке. В облучаемом месте температура при необходимости может быть повышена до тысячи градусов, что приводит к мгновенному сгоранию и испарению тканей на данном участке. При этом в окружающих тканях тепловое воздействие распространяется на очень небольшое расстояние (1-2 мм). Особенности биологического действия лазерного луча зависят от длины волны, длительности импульсов, мощности излучения, а также от структуры и свойств облучаемых тканей. В этом плане суставной хрящ и субхондральная кость изучены мало.
Лазерная хирургия стала активно развиваться благодаря возможности использовать лазер совместно с эндоскопическими методиками. Еще одним позитивным моментом для развития послужило то, что при начальных стадиях использования высокоэнергетического лазерного излучения при артроскопии, при первых попытках ее применения в клинике, осложнений было меньше, чем при использовании обычных механических и электрокоагуляционных инструментов.
Лазерное направление в хирургии коленного сустава очень перспективное, особенно лазерная хондропластика и синовэктомия, при которых коррекция дегенеративно-дистрофических процессов осуществляется на качественно новом уровне.
Лазер обладает хорошим гемостатическим эффектом. А так как раньше синовэктомия всегда сопровождалась сильными кровотечениями, то часто прибегали к помощи жгута, что приводило к осложнениям. Учитывая это, специалисты стали проводить лазерные синовэктомии, при которых положительный эффект наблюдался от 83 до 97% случаев.
Исследования показали, что для суставного хряща оптимальная мощность лазерного воздействия составляла 25-30 Вт, при которой лазер позволял выпаривать этот хрящ, коагулировать и заглаживать его со скоростью перемещения световода - 2-2,5 мм/с. При воздействии на мениск лазерное излучение стимулирует клеточную пролиферацию и кровоснабжение ткани мениска. При лазерной синовэктомии происходит выпаривание реактивно измененного поверхностного слоя, с коагуляцией расширенных сосудов, без затрагивания более глубоко лежащих слоев.
При обследовании пациентов нами использовались следующие методы: клинический, рентгенологический, УЗИ, МРТ, биомеханический и электрофизиологический, а также методика анкетного тестирования и артроскопическая диагностика. При клиническом обследовании учитывали синовит, болевой синдром, деформацию в коленном суставе, гипотрофию мышц бедра. При рентгенологическом обследовании пациентов мы обращали внимание на взаимоотношение контуров мыщелков бедра, тибеофеморальный угол, положение надколенника, однородность и плотность костной ткани бедренного и большеберцового компонентов.
Обследование пациентов выявило необходимость оперативной
коррекции не только суставного хряща, но и других структур коленного
сустава, вовлеченных в дегенеративно-дистрофический процесс.
Использование артроскопии при диагностике и лазерной хирургии коленного сустава имело много преимуществ: малая травматичность, максимальная достоверность диагностики внутрисуставной патологии, использование артроскопического визуального контроля при выполнении всех этапов внутрисуставных лазерных методик.
Применение биомеханических и электромиографических исследований позволяло оценить функциональное состояние нижней конечности до операции, что помогло спрогнозировать адекватную тактику реабилитации. А при двустороннем гонартрозе, при сходной клинико-рентгенологической симптоматике, решить вопрос: с какой конечности предпочтительнее начать хирургическое лечение.
За семь лет под нашим наблюдением находились 587 больных в возрасте от 15 до 87 лет с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава. Среди наших пациентов были 323 женщины и 264 мужчины. Срок обращения в клинику после начала заболевания составил от трех недель до 14-15 лет. Основную часть нашего клинического материала составляли пациенты старших возрастных групп, и внутрисуставная патология у них в большинстве случаев была сочетанная. Например, наряду с хондромаляцией суставного хряща наблюдались воспалительные изменения синовиальной оболочки с наличием выпота в суставе. При II-III стадиях деформирующего остеоартроза наблюдались дегенеративные повреждения менисков, а наряду с ними - частичное повреждение передней крестообразной связки.
Срок отдаленных наблюдений составил от 6 месяцев до 3 лет, что позволило достаточно объективно оценить результаты лечения. Они были прослежены у 564 пациентов. Оценка исходов лечения включала в себя клиническое обследование, рентгенографию, УЗИ, МРТ, биомеханическое обследование, электромиографию, артроскопическое обследование. При клиническом осмотре мы проводили тестирование по системе Э.Р.Маттиса (100-бальная шкала). Система оценки включала следующие параметры: болевой синдром, синовит с выпотом в коленный сустав, гипотрофию мышц бедра, выполнение движений, ходьбу, ограничение движений в коленном суставе, нарушение структуры коленного сустава, необходимость дальнейшего лечения, функциональную непригодность пораженной конечности. Анализ рентгенологических признаков выявил определенные закономерности: после внутрисуставных лазерных операций, при проведении многоканальной электростимуляции мышц в ходьбе в послеоперационном периоде и соблюдении режима труда и отдыха не отмечено дальнейшего сужения суставной щели и уплощения мыщелков бедренной и большеберцовой костей.
Биомеханическое и электромиографическое обследование проведено у 31 пациента. При биомеханическом исследовании установлено снижение асимметрии нагрузки, снижение степени хромоты после операции, повышение устойчивости ходьбы и нормализация походки. На фоне проведенного лечения у всех обследованных больных отмечалась положительная динамика электрофизиологических параметров больной конечности.
Контрольная артроскопия была выполнена у 27 пациентов. Учитывая, что всем им была произведена лазерная хондропластика, контрольная артроскопия носила характер плановой санации коленного сустава в период сезонного обострения (весна-осень) деформирующего остеоартроза и одновременно визуального контроля места хондропластики с взятием биопсии. У всех пациентов через 6-12 месяцев отмечено появление хрящевого покрытия на месте дефектов суставного хряща после лазерной перфорации субхондральной кости. У четырех пациентов на биопсии обнаружен волокнистый хрящ, у шести пациентов - гиалиноподобный хрящ. Толщина регенерирующего хрящевого покрытия варьировала от 0,5 до 1,5 мм. При контрольной артроскопии у тех пациентов, кому ранее проводилась лазерная синовэктомия, синовиальная оболочка визуально была обычной бледно-розовой окраски без признаков гипертрофии.
Причинами ранних послеоперационных осложнений являлся наркоз, после которого у трех больных отмечалась головная боль в течение двух дней. Гемартроз во время операции и в послеоперационном периоде наблюдался так же у трех больных. Он был связан не с манипуляцией внутри сустава, а с повреждением мелких сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки при артроскопическом доступе. Гемартроз купировался после 1-2 пункций коленного сустава.
В целях профилактики возможных сосудистых расстройств мы провизорно накладывали пневможгут на бедро и использовали только в крайнем случае, при резком ухудшении визуального контроля при кровотечении из мелких сосудов.
Поздние послеоперационные осложнения отмечены у пяти больных. К таким осложнениям мы отнесли рецидивирующий синовит, ограничение движений в коленном суставе и мышечную гипотрофию. Эти осложнения купировались консервативным лечением.
На основании литературных данных, нами было избрано функциональное восстановительное лечение в послеоперационном периоде - многоканальная электростимуляция мышц. Эффект ее основан не только на устранении мышечного дефицита. Спектр лечебного воздействия методики значительно шире и включает в себя противоболевой, сосудорасширяющий, трофический эффекты. Электростимуляция оказывает положительное влияние на рецепторный аппарат сосудов, сухожилий, связок, а в ходьбе она не только восстанавливает функцию мышц, но и осуществляет коррекцию неправильного стереотипа ходьбы. Эта методика совмещала в себе эффект от миостимуляции в покое с одновременным занятием ЛФК и силовой гимнастикой.
При окончательном анализе отдаленных результатов лечения 564 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет нами получено 520 хороших результатов, 42 удовлетворительных и 2 неудовлетворительных результата лечения.
Было подтверждено, что оптимальная мощность лазера для хирургических операций на суставном хряще, субхондральной кости, мениске, синовиальной оболочке находится в диапазоне от 20 до 30 Вт. Исследование содержания протеогликанов в суставном хряще можно использовать как прогностический критерий для обоснования тактики оперативного лечения с применением лазерного излучения и послеоперационного ведения больных, а также для контроля прогрессирования деформирующего артроза.
Что касается рациональных методик лазерной артроскопической хирургии, то, на наш взгляд, необходимо отметить следующее: лазерная хондропластика суставного хряща имеет преимущества перед хондропластикой механическими и моторизованными инструментами и дополняет ее; лазерная менискэктомия не имеет альтернативы в труднодоступных местах сустава. Во всех других случаях лазерная менискэктомия особых преимуществ перед механической менискэктомией не имеет и дополняет ее, являясь альтернативой; лазерная хондропластика предпочтительна при обработке дегенеративно измененных менисков, мест отрыва и резекции менисков; лазерная синовэктомия предпочтительна при умеренной гиперемии и умеренной гипертрофии синовиальной оболочки. При выраженной пролиферации синовиальной оболочки сначала используется моторизованный шейвер, а затем осуществляется лазерный гемостаз; при деформирующем остеоартрозе коленного сустава с вальгусной или варусной деформацией сначала необходимо произвести лазерную хондропластику, а затем корригирующую остеотомию.
Биомеханические исследования при двустороннем гонартрозе позволяют уточнить преимущественную сторону поражения; если же к ним добавить электромиографические исследования функционального состояния нижней конечности, то все вместе взятое дает возможность выработать адекватную тактику реабилитации, причем наиболее эффективна здесь многоканальная электростимуляция мышц.
Наши исследования подтверждают: воздействие высокоэнергетического лазерного излучения на структуры коленного сустава дозируется, выпаривая и коагулируя заданные участки тканей. Причем воздействие лазером не травматично для окружающих тканей, а, значит, метод может быть рекомендован для широкой клинической практики.
Подготовила Татьяна КУЗИВ, корр. "МГ".