Аритмология и хирургия
Хирургия нарушений сердечного ритма - направление, которое за почти 30 лет прошло путь от рождения до клинического расцвета. Сейчас нет такого вида аритмий, который нельзя было бы вылечить с помощью операций и манипуляций, проводимых в специализированных центрах.
О нелегком и одновременно стремительном становлении аритмологии - наша беседа с одним из тех, кто стоял у ее истоков, руководителем отделения хирургического лечения нарушений сердечного ритма Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, президентом Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, членом-корреспондентом РАМН Амираном РЕВИШВИЛИ.
- Амиран Шотаевич, прежде, чем говорить об успехах современной хирургии нарушений сердечного ритма, хотелось бы вспомнить, как возникло это направление...
- Я пришел в Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева в сентябре 1979 г. И уже в декабре академик РАМН Лео Бокерия (тогда заместитель директора института) предложил мне заниматься проблемой диагностики и лечения аритмий. К тому времени он ознакомился с работой клиницистов Дьюкского университета (Северная Каролина, США) и клиники Пети-Сальт-Петрие в Париже, где начали проводить первые хирургические операции при нарушениях ритма сердца. В нашей стране первые операции начались в каунасской клинике академика АМН СССР Юргиса Бредикиса (впоследствии он, академик РАМН Лео Бокерия, профессор Феликс Букаускас и Амиран Ревишвили получили в 1986 г. Государственную премию СССР. - А.Х.). В Каунасе основной акцент делался на электрокардиостимуляцию. Очень многие вопросы тогда не были ясны, а клинические результаты были весьма разными.
Я ознакомился с литературой (только американцами тогда предлагалось более 15 новых технологий в этом направлении), и в начале 1980 г. мы начали заниматься операцией изоляции левого предсердия как источника эктопической тахикардии (с искусственным кровообращением). Идея была предложена параллельно американскими учеными Уильямсом и Каксом. Надо сказать, что это было каким-то провидением: сейчас ясно, что подавляющее число аритмий связано именно с левым предсердием! С направлением исследований мы не ошиблись.
Все первые операции выполнил в 1981 г. Лео Бокерия, которому принадлежит ведущая роль в данном направлении медицины. Он стратегически выстроил план исследований, к которым присоединился талантливый инженер Валерий Авалиани, создавший впоследствии первый отечественный кардиостимулятор и первые системы картирования. Мы получили патенты за свои изобретения, среди которых был метод холодового воздействия на ткани сердца для восстановления сердечного ритма, которое рассчитали с помощью физиков. Я в основном отвечал за диагностику и поиск источников аритмий. Мне очень пригодились тогда знания по анатомии и физиологии, полученные в годы учебы 1-м Московском мединституте.
Тесно сотрудничали мы тогда с группой профессора Юрия Петросяна, они помогали зондировать полости сердца, сделать первую операцию по созданию блокады при мерцательной аритмии. Многие методики были выполнены впервые в мире. Так, у 18-летнего пациента после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки были пароксизмы трепетания предсердий. Мы впервые в мире устранили их с помощью фульгурации - направления энергии высокого разряда в аритмогенную зону. У этого пациента трепетания не возникали больше никогда. Это была катетерная процедура, но большинство операций все-таки было на открытом сердце. То были первые шаги, которые не всегда сопровождались удачей.
- Получилось, что вы сразу влились в мировую элиту в своем направлении?
- Так оно и было. В 1985 г. академик РАМН Лео Бокерия сделал доклад в Париже о нашем опыте из 30 подобных операций. В то время катетерные вмешательства были единичными, но мы были уверены, что со временем они станут превалирующими. Это произошло только в 1993 году, а сегодня 99% процедур воздействия на аритмогенные очаги осуществляются именно так - с 95-100%-ной эффективностью. А когда-то эффективность составляла только 25%. Так в России появилась интервенционная аритмология. Сегодня нет такого вида нарушений ритма сердца, который нельзя бы было устранить с ее помощью.
Нами были предложены методика компьютерной топической диагностики нарушений ритма сердца и их радикальное устранение с помощью малотравматичных катетерных операций. Нам принадлежит мировой приоритет в разработке алгоритмов для электрофизиологической диагностики наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, разработаны многокамерные имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, которые применяются более чем в 20 странах мира.
Нами впервые предложена оригинальная классификация вариантов синдромов предвозбуждения желудочков, описана аритмогенная дисплазия правого предсердия, приводящая к трепетанию предсердий, разработаны методики их лечения.
С помощью "большой" хирургии мы открыли патологоанатомические субстраты, источники аритмий сердца, раньше же считалось, что происхождение их связано с нейрогенными факторами. Мы брали биоптаты аритмогенной ткани и изучали их под микроскопом, видя источники аритмогенеза, стали понимать это морфологически.
- Каково происхождение источников аритмий сердца?
- Это врожденные факторы (например, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта, врожденные дополнительные проводящие пути - с ними рождается 0,3% людей) и приобретенные (после перенесенных пороков сердца, миокардиты и т.д.). Аритмий огромное количество, ими страдает каждый третий пациент в кардиологической клинике. В России около 1,5 млн человек живет с мерцательной аритмией. Это в основном возрастная группа, отсюда огромное число вызовов скорой помощи.
Сегодня мы начали понимать, отчего возникают аритмии, - с помощью катетерных технологий и современных методов низкоэнергетической магнитной навигации. Появились новые, более управляемые электроды, которые позволяют представить картину электродинамики сердца в цвете и трехмерном пространстве с точностью до десятых долей миллиметра. Все идет к тому, что вся диагностика будет вообще не инвазивна - с поверхности тела.
- Летом прошлого года вы с успехом провели первый съезд аритмологов. Как написала тогда "МГ", "Москва изучала ритмы планеты". Каковы задачи ведущих специалистов мира?
- Мировая аритмология развивается по четко определенным путям. Это фундаментальные исследования, на которые в ведущих западных странах направляются очень большие инвестиции. Научные работы позволят выявить генетические маркеры нарушений ритма сердца (они есть у большинства аритмий). Если мы будем знать ген, отвечающий за ту или иную каналопатию, то можно будет устранять их причину. Такие исследования особенно активно проводятся в Италии, США. В Сиракузах недалеко от Нью-Йорка работает уникальный центр, возглавляемый одним из ведущих аритмологов мира Жозе Халифе, который также был участником нашего прошлогоднего съезда. Интересно, что большинство его ведущих сотрудников - наши бывшие соотечественники, в основном из подмосковного наукограда Пущино.
Второе направление исследований - внезапная смерть. Это социальная проблема, требующая серьезных вкладов государства. Третий аспект - новые антиаритмические препараты, не имеющие побочных эффектов. Все препараты, которыми мы пользуемся сегодня, имеют те или иные побочные эффекты. Сейчас с помощью специальной селекции можно создать новые лекарства, имеющие направленное действие против конкретного вида аритмии и не влияющие на структуры сердца. Пока они на стадии испытания, думаю появятся в ближайшие 3-4 года.
Ожидается и дальнейшее развитие интервенционной аритмологии - устранение нарушений ритма сердца воздействием на источник аритмии. Технологии совершенствуются постоянно: используются последние достижения компьютерной техники и т.д. Это прогресс не только для медицины, но и в целом для человечества.
Важнейший аспект - выявление факторов риска до критического события. С помощью специальных исследований и новых технологий мы заранее сможем прогнозировать развитие заболевания. Пока же знаем, что факторами риска являются возраст после 40 лет, низкая насосная функция сердца, перенесенный инфаркт миокарда и другие. Нам нужны более точные критерии, потому что при определенных условиях у одного человека может наступить внезапная смерть, а у другого нет. Над этим работают ведущие клинические центры мира.
- Ваш центр оснащен как зарубежным, так и отечественным оборудованием. Что-то мы можем производить и в России?
- Можем, и это прежде всего касается диагностических аппаратов. Однако печально, что в России не производятся катетеры - технически это не самое сложное изделие. Сделав государственный заказ на каком-то предприятии военно-промышленного, мы могли бы ежегодно экономить миллионы рублей. Пока же каждый импортный катетер обходится в 1,5 тыс. долл. Надеюсь, что предложенная НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН программа по лечению аритмий и внезапной смерти, в которую внесена позиция по разработке медицинской техники, будет профинансирована.
- Каковы перспективы профилактики внезапной смерти в нашей стране?
- В России в год внезапная смерть от аритмии настигает около 250 тыс. человек. Существуют задачи по экстренной профилактике внезапной смерти (на улице, в аэропорту и т.д.) - с помощью дефибрилляторов и по плановой профилактике: мы должны ставить хотя бы 150-180 имплантируемых устройств на миллион человек, а не 100, как сейчас. В США делается 300 имплантаций в год на миллион населения, и считается, что это 50% от необходимого. У нас же пока огромная часть популяции остается беззащитной. Причем организационные проблемы этой программы решены, остаются вопросы экономические. Мы участвовали в разработке имплантируемых устройств, ввели в них оригинальные алгоритмы, получив за это американские, немецкие и другие патенты.
Мы должны исходить из того, что пациент не может сам приобрести такое устройство, специалисты же должны выявлять группы таких больных и рекомендовать им соответствующий аппарат, обеспечивающий профилактику аритмий.
- За рубежом открытая кардиохирургия и интервенционная аритмология - это разные специальности...
- Мы одновременно занимаемся и большой хирургией, и интервенционной аритмологией - в нашем центре это можно реализовать. Считаю, что будущее за владеющими и теми и другими навыками - работой как на открытом сердце, так и с помощью катетеризации.
В 1998 г. в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН был создан Федеральный центр хирургической аритмологии. За прошедшие 7 лет проведено 7 школ подготовки специалистов нашего направления. Они включали обучение практическим навыкам, теоретический экзамен. Мы издаем руководства, брошюры, часто выезжаем в регионы, проводя там совместные операции.
На сегодняшний день в России работают 347 сертифицированных специалистов по интервенционной аритмологии. Но необходимо в два раза больше. С другой стороны, не хватает операционных. Более 100 российских центров занимается аритмиями, но лишь процентов 15 из них реально соответствуют современным стандартам.
Впрочем, всего 8 лет назад было всего три таких центра - в Москве, С.-Петербурге и Томске. Сейчас могут похвастать хорошими результатами Самара, Екатеринбург, Воронеж, Мурманск, Новосибирск, Тюмень, Ханты-Мансийск, уже три центра в С.-Петербурге. Список можно продолжить. Подавляющее число специалистов проходили учебу у нас.
Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,
корр. "МГ".