Фотодинамическая терапия во флебологии

Еще в начале XX столетия было обнаружено, что раковая клетка обладает одним чрезвычайно интересным свойством - она может селективно накапливать и некоторое время удерживать окрашенные вещества, как находящиеся в организме (эндогенные порфирины), так и вводимые в него извне (экзогенные порфирины). Возникла идея воздействовать на этот участок светом с длиной волны, возбуждающей лишь данные соединения, причем общая энергия света должна быть невысокой, чтобы не происходило поражения находящихся рядом здоровых клеток. Эта идея была реализована в 1978 г. американским профессором Т.Догерти. В дальнейшем метод фотодинамической терапии (ФДТ) рака получил развитие в Англии, Франции, ФРГ, Италии, Японии, Китае, ряде других стран, а с 1992 г. и в нашей стране.

Антимикробная фотодинамическая терапия использует опыт, накопленный при ФДТ опухолей. Локальное распределение фотосенсибилизатора, локальное световое воздействие, применение световолоконной оптики и эндоскопической техники позволяют в некоторых случаях получать хороший клинический эффект.

ФДТ - трехкомпонентный метод лечения. Одним компонентом является фотосенсибилизатор, накапливающийся в микробных клетках, другим - световое воздействие. При локальном облучении светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Он переходит в возбужденное состояние и передает энергию третьему компоненту - кислороду в составе гемоглобина эритроцитов. В микробных клетках начинается фотохимическая реакция с образованием третьего компонента - синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое воздействие на патогенные микроорганизмы.

В флебологической практике применяют фотодинамическую терапию при следующих показаниях:

1. Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации, осложненная форма (по международной классификации СЕАР - класс С6).

2. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, смешанная форма (по международной классификации СЕАР - класс С6).

3. Вторичные лимфостазы верхних и нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений (по международной классификации СЕАР - класс С4).

Противопоказания к проведению ФДТ с фотосенсибилизаторами:

1. Заболевания печени и почек, сопровождающиеся печеночной и почечной недостаточностью.

2. Легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

3. Беременность.

4. Облитерирующий атеросклероз сосудов в стадии критической ишемии.

5. Повышенная кожная фоточувствительность.

6. Идиосинкразия к фотосенсибилизатору.

Метод ФДТ рекомендуется с осторожностью назначать больным с предшествовавшими заболеваниями гепатобилиарной зоны и почек, а также с сопутствующей артериальной гипертензией и вегетососудистой дистонией.

Применение фотодинамической терапии при осложненных формах хронической венозной недостаточности

Лечение больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей является и на сегодняшний день трудной и до конца не решенной проблемой.

Все ныне существующие способы лечения условно разделены на две большие группы: оперативные и консервативные, не являющиеся взаимоисключающими, а дополняющие друг друга. Подготовка трофических язв к последующей хирургической коррекции представляет значительные трудности. Среди многочисленных методов в современной теории и практике заживления ран и профилактике трофических язв определенное место занимают достижения молекулярной биологии.

В настоящее время хорошо известно, что в регуляции различных стадий процесса заживления большое участие принимают активные формы кислорода и продукция различных цитокинов, осуществляющих межклеточную кооперацию.

В этой связи возникла возможность направленного воздействия на ускорение протекания различных стадий заживления ран и трофических язв с помощью ФДТ. Кроме этого, появляются возможности направленного воздействия на активацию иммунокомпетентных клеток в плане увеличения продукции цитокинов.

Низкоинтенсивное лазерное и некогеррентное излучение обладают способностью активировать иммунокомпетентные клетки, фибробласты и кератиноциты, что приводит к увеличению фагоцитарной активности, синтезу оксида азота и цитокинов, а также к стимуляции пролиферации фибробластов и миграции кератиноцитов. Все это, вместе взятое, способствует профилактике нарушений микроциркуляции, быстрейшему очищению и ускорению процесса заживления ран и трофических язв.

Перед проведением ФДТ у пациента исследуют состояние магистрального кровотока по данным ультразвукового допплеровского сканирования. Комбинированная ультразвуковая диагностика выполнялась на диагностической системе, представляющей собой современный ультразвуковой прибор с компьютерным обеспечением. При обследовании больных нами применено 3 основных вида ультразвуковой диагностики. Это многопроекционное двухпространственное сканирование в реальном времени, дуплексное сканирование, представляющее собой сочетание изображения в реальном времени с допплерографией, и цветное допплеровское сканирование, сочетающее изображение в реальном времени с цветовой визуализацией сосудистого кровотока. Исследования выполнялись в начале и конце курса лечения.

Для объективизации данных о трофических нарушениях и контроля динамики и истинности заживления трофических язв у пациентов нами использовался модифицированный спутниковый тепловизор, которым с помощью оптико-механической системы осуществляли строчно-кадровое сканирование объекта. Обработка термограмм проводилась программой, обеспечивающей возможность выделения заданного температурного режима, определение площади исследуемого объекта в пикселях, получение диаграмм и термопрофиля выделенной области. Тепловизионное исследование выполнялось в положении стоя, сидя, после адаптации в течение 20 минут. Заранее удалялись любые повязки с конечности, исключались физические нагрузки. Термограммы записывались со стандартного расстояния до пациента - 1,5 метра. Тепловизионное исследование выполнялось 3-4 раза за период лечения пациента. Нами отмечено, что не сразу даже при полной эпителизации трофической язвы происходит восстановление теплового рисунка в проекции зажившего дефекта. Данное несоответствие объясняется недостаточным уровнем кровоснабжения пораженного участка, который на термограмме определяется в виде зоны с пониженным термопрофилем в проекции эпителизированного язвенного дефекта (ложное заживление). Соответствие тепловизионных и визуальных данных развивается позже, через 5-9 дней, при условии продолжения лечебных процедур.

Составляется микробная характеристика трофической язвы. Производили бактериологические посевы отделяемого из язв на питательные среды: мясо-пептонный, сахарный бульон, кровяной агар. После суточного роста в термостате при 370С посевы просматривались, изучался характер роста колоний. Мазки, сделанные из посевов, окрашивались по Граму и изучались под иммерсионным микроскопом. Идентификация выделенных культур осуществлялась биохимическим способом. Одновременно с определением микрофлоры с помощью бумажных дисков выявлялась ее чувствительность к антибиотикам. Максимальный бактерицидный эффект ФДТ оказывает на наиболее распространенную микрофлору: стрептококки, стафилококки, синегнойную палочку.

Уточняется стадия раневого процесса. Метод раневых отпечатков способствует определению характера воспаления и стадии заживления язвы, позволяя оценить адекватность лечебных мероприятий. При оценке цитограммы различают 5 ее типов (М.Кузин и соавт., 1990): некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный.

После проведения данного комплекса исследований больному избирается способ введения фотосенсибилизатора, количество процедур, определяется доза лазерного излучения.

Лазерное облучение проводится с помощью гибкого моноволоконного световода. Применяется 3 способа подведения лазерного воздействия к пораженному участку:

1. Поверхностное облучение (при поверхностно расположенных патологических процессах небольших размеров).

2. Внутритканевое облучение с внедрением в ткань специально сконструированного диффузора.

3. Смешанное облучение, то есть последовательно или одновременно.

Нами используются две основные методики проведения ФДТ, причем основными критериями являются размеры язвенного дефекта, степень микробного загрязнения, стадия репаративного процесса и данные проб на фоточувствительность.

При длительно существующих обширных трофических язвах с полиморфной микробной флорой и стадией выраженной экссудации пациенту назначается внутривенное или смешанное введение фотосенсибилизатора. При хорошем репаративном процессе используется его наружное применение.

ФДТ нами использована в комплексном лечении пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В данной группе ФДТ трофических язв проводилась в предоперационном периоде. Оперативное вмешательство проводилось одномоментно по общепринятым принципам, включало коррекцию вертикального и горизонтального рефлюксов с применением малотравматичных эндоскопических методик, коррекцию клапанной недостаточности глубоких вен на уровне Гунтерового канала путем экстравазальных методик, коррекцию лимфооттока путем наложения прямых и непрямых лимфовенозных анастомозов, сопровождалось аутодерматопластикой расщепленным лоскутом при наличии язвенного дефекта более 5 см2.

Применение эндолимфатической фотодинамической терапии в лечении вторичных лимфостазов конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений

Эффективность лечения больных, страдающих вторичными лимфостазами нижних конечностей на фоне рецидивирующих рожистых воспалений, во многом зависит от правильной оценки состояния лимфообращения, топической диагностики и характера патологического процесса.

С целью выявления состояния лимфатических сосудов нижних конечностей в процессе обследования применялась лимфосцинциграфия, фотопигментометрическая проба. Изучение функциональных параметров лимфообращения осуществлялось с помощью метода тепловидения, антропометрических данных. В работе всем больным проводились цветное доплеровское картирование вен нижних конечностей и общеклинические тесты для исключения внелимфатических причин отеков.

Путем введения раствора фотосенсибилизатора явилось эндолимфатическое введение. Катетеризация для проведения ЭЛТ выполнялась аналогично классическому описанию Р.Панченкова и соавт. (1984), но с некоторыми особенностями.

Для процедуры использовались обычные хирургические инструменты, микрохирургические ножницы и пинцеты. Процедура выполнялась при 8-кратном увеличении, для этого использовались бинокулярные лупы.

Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в I и II межпальцевые промежутки вводили по 0,3 - 0,5 мл 0,4% раствора индигокармина. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 10 выполняли поперечный разрез в средней трети стопы, примерно 2-3 см. После выделения сосуда микрохирургическими ножницами надсекали его переднюю стенку в дистальной части, вводили в образовавшееся отверстие катетер, продвигали его на 2-4 см и фиксировали в сосуде двумя лигатурами (нить 5-7): одной - проксимальнее отверстия, второй - дистальнее. После этого накладывали кожные швы.

Эдолимфатические инфузии фотосенсибилизатора осуществлялись со скоростью 10,0 млч. Далее проводилось воздействие лазерным излучением на зоны максимального накопления фотосенсибилизатора определенной мощности и экспозиции.

На основании полученных данных, можно сделать следующие выводы.

1. При исходно высоком уровне инфицирования области трофической язвы, на фоне большой концентрации эндотоксинов, отмечается ингибирование функциональной активности лейкоцитов.

2. Бактериальные клетки обладают способностью к аккумуляции экзогенного фотосенсибилизатора.

3. Проведение ФДТ в присутствии фотосенсибилизатора ведет к поражению бактерий, снижению уровня инфицированности, происходит активация фагоцитарной активности лейкоцитов, ускорение смены стадий процесса заживления язвы, улучшение микроциркуляции крови.

4. Аппликация фотосенсибилизатора на инфицированные язвы не вызывает токсического и провоспалительного действия.

5. При использовании ФДТ с лазерным источником выявляется выраженный антибактериальный эффект, ускоряется первая (некролитическая) фаза раневого процесса, появление активного грануляционного процесса и, в конечном итоге, происходит ускорение сроков предоперационной подготовки больных к аутодерматопластике и окончательному заживлению в случаях консервативного лечения в 1,5-2 раза.

6. Замедляются процессы склерозирования в мягких тканях.

7. Улучшается лимфодренажная функция лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

8. Прекращаются рецидивы острых рожистых воспалений.

9. Снижаются экономические затраты на лечение одного пациента.

10. Уменьшается средний койко-день пребывания пациента в стационаре.

11. Увеличивается оборот койки.

12. Снижается процент инвалидизации среди работоспособного населения, улучшается качество жизни пациентов.