Тихая эпидемия
Проблема антибиотикорезистентности или устойчивости к антибиотикам сегодня у всех на слуху. С ней человечество столкнулось в середине прошлого века - сразу, как только в его распоряжении появились антибактериальные препараты, благодаря которым стало возможным резкое снижение заболеваемости и смертности от кишечных инфекций, брюшного тифа, чумы, холеры и т.д. Первые случаи устойчивости к антибиотикам были описаны спустя 2-3 года после появления пенициллина, но они были единичными. А вот в 70-е годы врачи все чаще стали замечать, что ранее высокоэффективные антибиотики перестают работать, поскольку микроорганизмы приобрели к ним устойчивость. Ученые создавали все новые препараты, а микробы - все новые способы противостоять их действию. И настал такой момент, когда микробы в этой гонке стали побеждать. У ученых порой складывалось впечатление, что они умеют мыслить и кем-то управляются – настолько слаженными были их коллективные действия, например, при образовании биопленок, защищающих от антибиотиков. Появился даже термин – «социальное поведении бактерий».
После того, как в 1941 г. был получен пенициллин, стали появляться другие препараты с антибактериальным действием - тетрациклины, макролиды, цефалоспорины и т.д. В 60-е годы в распоряжении врачей были уже десятки антибактериальных препаратов. Успехи лечения инфекций с их помощью создали обманчивое впечатление, что еще чуть-чуть, и удастся покончить с этими опасными заболеваниями. Но эта иллюзия рассеялась, как только стало ясно, что микробы научились противостоять действию препаратов. Параллельно с этим число новые антибиотиков неуклонно сокращалось – в 70-х годах их было около 30, в 80-х – 20, в 90-х – 10, а с 2000 г. – всего 1 препарат.
-Создавать антибиотик, который не позволяет преодолеть уже существующую устойчивость бактерий, бессмысленно - говорит профессор кафедры госпитальной терапии N2 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и автор нескольких монографий по применению антибиотиков Сергей Яковлев, - Средства на получение нового антибактериального препарата сегодня близки к 1 млрд долл., но даже эти деньги не решают проблему резистентности. Для того, чтобы преодолеть уже известные множественные способы устойчивости микробов, на самом деле нужно искать новые мишени действия антибиотика внутри микроба, но пока эту задачу решить не удается.
Благодаря антибиотикам сегодня не представляет особой сложности лечение многих некогда грозных инфекций – холеры, дизентерии, брюшного тифа. Но врачи столкнулись с гораздо более сложной проблемой – инфекциями, вызываемыми не патогенными, а условно-патогенными микроорганизмами, которые обычно мирно сосуществуют с человеком и могут даже быть ему полезными в процессах пищеварения, защиты от других, более опасных возбудителей и т. д. Однако, когда возникает дефект иммунитета или нарушение защитных барьеров организма при инвазивных вмешательствах, условно патогенная флора может стать опасной. Особенно часто это происходит в стационаре, и в эпидемиологию вошло такое понятие, как внутрибольничная инфекция (ВБИ).
-С этой проблемой врачи столкнулись опять же в 70-х годах из-за широкого применения антибиотиков в больницах и ускоренного формирования устойчивости к ним, а также относительной замкнутости стационаров, из-за чего микробы не «разбавляются» другими, менее устойчивыми штаммами, - продолжает профессор С.Яковлев.- В больницах происходит постоянная селекция устойчивых штаммов микроорганизмов, которые делятся факторами резистентности с другими микробами. Поэтому госпитальная микрофлора характеризуется очень высокой устойчивостью к антибиотикам. Чаще всего такие возбудители вызывают инфекцию мочевых путей, пневмонию, хирургическую инфекцию. Против такой микрофлоры не изобретешь вакцину, ее нельзя полностью уничтожить, поскольку она живет с человеком, а простерилизовать весь организм невозможно.
Вторая причина возникновения ВБИ – это высокие технологии в медицине, особенно в интенсивной терапии. Если раньше тяжелые больные быстро погибали в стационаре, то теперь появилась возможность спасти их, например, с помощью искусственной вентиляции легких. Она позволяет поддерживать респираторную функцию, но, нарушая защитные барьеры, провоцирует развитие госпитальных инфекций. Пока больному проводится ИВЛ, у него будет повышенный риск возникновения ВБИ. Есть жесткая статистика – если пациент находится на ИВЛ до 7 суток, то в 10-20% случаев развивается внутрибольничная пневмония, а если более 7 суток, то этот показатель доходит до 50% и выше. Эти цифры одинаковы во всех странах мира. Внутривенные и внутриартериальные катетеры для введения лекарств, мочевые катетеры – тоже входные ворота для инфекции.
Эта проблема существует везде, в том числе в самых передовых клиниках мира. Плохое санитарное состояние больницы вносит, конечно, вклад в развитие ВБИ, но он не превышает 10%. В подавляющем большинстве случаев частота внутрибольничной пневмонии не зависит от наличия грязи на стенах и потолке палаты. Показательный пример – возникновение инфекции в стерильных боксах, куда помещают больных лейкозами при лечении цитостатиками. Уж там-то проводится самый жесткий контроль за чистотой, но это не уберегает больных от инфекций. Ведь главная угроза идет от тех микроорганизмов, которые до поры до времени мирно сосуществуют с человеком и дают о себе знать чаще всего именно в стационарах.
Но отношение к ВБИ со стороны организаторов здравоохранения осталось таким же, как 30-40 лет назад, хотя ситуация за эти годы изменилась кардинально. Если раньше санэпидслужба наказывала заведующего отделением, если у больного после внутримышечной инъекции начинался абсцесс, то и теперь санитарные врачи рассматривают ВБИ как следствие халатности медперсонала. Регистрация ВБИ в истории болезни может повлечь административные или экономические санкции, а диагноз «сепсис» звучит как нечто уж совсем страшное, поэтому его не ставят почти никогда. В случае смерти от сепсиса, как при чуме или холере, требуется направить тело на патологоанатомическое исследование в инфекционную больницу, по каждому такому случае должно проводиться тщательное расследование с возможными оргвыводами.
В результате врачи боятся выносить сор из избы и скрывают ВБИ. Больщая часть ВБИ в российских стационарах попросту не регистрируется – их как бы нет. В государственных докладах Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора ВБИ посвящено по 2-3 страницы из 250, и приведенные там цифры удивляют до такой степени, что даже составители отчетов ставят их под сомнение. Но, к сожалению, других данных у них нет. Согласно официальной статистике, частота послеоперационных нагноений в российских стационарах всего 0,1%, тогда как во всем мире она составляет 2-5%. Приводимые показатели ВБИ (30 тыс. случаев), по оценке академика РАМн В.Покровского, занижены в 30-40 раз! Причем половина их регистрируется в роддомах, где их почти невозможно скрыть. А в США ВБИ находятся на 4-м месте среди всех причин смертности, от них погибают более 100 тыс. человек в год, там регистрируется около 700 тыс. случаев одного только сепсиса.
Конечно, мнимое благополучие с ВБИ в нашей стране не должно никого обманывать. Причины его ясны. Допустим, больной поступает в стационар после автокатастрофы с диагнозом «травма грудной клетки», он попадает в отделение реанимации, где ему проводят ИВЛ, после чего у него возникает пневмония, и ему назначают антибактериальную терапию. Но выписывается он с диагнозом «травма грудной клетки», а пневмония нигде не фигурирует. И если больной погибнет из-за пневмонии или возникшего вследствие ее генерализованной инфекции - сепсиса, то в качестве причины смерти укажут все ту же травму.
Но ведь эти инфекции – как правило, не вина врачей, а беда! Как подчеркивает профессор С.Яковлев, организаторы здравоохранения должны понимать, что ВБИ в подавляющем большинстве случаев - объективная реальность, не связанная с действиями медперсонала. А пока врачей будут по-прежнему наказывать за ВБИ, никто не узнает истинную частоту этих инфекций, а значит, не будет и никакой борьбы с ними. Как и в старые времена, все меры будут сводиться к проверке чистоты в отделениях, хотя это не имеет никакого отношения к профилактике заражения ВБИ, вызванных условно-патогенной микрофлорой.
Есть и еще одна составляющая этой проблемы – экономическая. В США врач с большим удовольствием поставит диагноз «госпитальная инфекция», поскольку знает, что лечение ВБИ будет оплачено страховой компанией согласно стандартам лечения. Так, к примеру, лечение пневмонии без сепсиса может стоить 5 тыс. долл., а с сепсисом – уже 12 тыс… А вот типичный пример из российской действительности. Например, человек поступил в больницу с язвенной болезнью желудка. За время пребывания в стационаре у него возникла внутрибольничная инфекция. Ее необходимо лечить дополнительно, но деньги на это не отпускаются, поскольку диагноз ВБИ не ставится. Поэтому инфекцию приходится лечить в рамках отпущенных средств. Значит, назначаются самые дешевые и малоэффективные антибиотики, которые только увеличивают устойчивость микрофлоры. Да и стандартов проведения антибиотикотерапии ВБИ на сегодняшний день нет. Формально врач лечит инфекцию, назначив антибиотик, но на самом деле деньги выброшены на ветер и помощь больному не оказана.
Если за рубежом возникает случай ВБИ, вызванный особо резистентным штаммом стафилококка, то пациент сразу изолируется в отдельную палату. А у нас этот устойчивый стафилококк могут и не заметить, поскольку определение антибиотикорезистентности не является обязательным видом диагностики. И пациент становится распространителем этого опасного штамма. А вот больного с дизентерией изолируют, хотя эта инфекция гораздо менее опасна, чем внутрибольничный резистентный штамм, который значительно увеличивает смертность от инфекций. Стоимость лечения пневмонии, вызванной обычным и резистентным штаммом, различается в 10–12 раз.
-Кому мы делаем хуже, не замечая ВБИ? Ответ один – пациенту, - делает вывод профессор С.Яковлев. - Раз у нас, согласно официальной статистики, практически нет ВБИ, то никто на государственном уровне не занимается мониторингом антибиотикорезистентности, что весь цивилизованный мир делает на протяжении более 20 лет. В 2001 г. ВОЗ выпустила программный документ «Глобальная стратегия по сдерживанию устойчивости к антимикробным препаратам», где эта проблема была названа одной из наиболее серьезных опасностей, нависших над человечеством. Поэтому борьба с устойчивостью микробов должна стать национальным приоритетом для правительств всех стран мира. В этом документе названы основные пути преодоления устойчивости возбудителей – регистрация ВБИ, мониторинг устойчивости возбудителей, рациональное использование антибиотиков.
Итак, мониторинг антибиотикорезистентсности уже давно проводится во всем мире на государственном уровне. В США, например, этим занимается Центр по контролю заболеваний (CDC), который в течение многих лет собирает с 1,5 тыс. медицинских учреждений страны данные об устойчивости к антибиотикам и публикует их на своем сайте. Такой же порядок принят в Великобритании. В Европе мониторинг антибиотикорезистентности осуществляется на уровне ЕС и общественными организациями.
В России, к сожалению, государство этим не занимается, поскольку, как уже было сказано, проблемы ВБИ у нас как бы не существует. Мониторинг антибиотикорезистентности проводят только две общественные организации - Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. С 2000 г. благодаря их усилиям стали появляться сведения по России, но на сегодняшний день это лишь отрывочные данные, поскольку исследования антибиотикорезистентности дорогие и могут охватить пока лишь 15-20 областных больниц. Но, получив даже эти неполные сведения, специалисты забили тревогу – устойчивость стаифлококков к оксациллину в российских стационарах оказалась в несколько раз выше, чем в европейских (от 20 до 90% в разных стационарах, в то время как в Европе от 10 до 30%). Рост числа оксациллин-резистентных стафилококков недавно послужил поводом для парламентских слушаний в Великобритании, хотя там их уровень гораздо ниже, чем в России. Такая ситуация опасна тем, что при ней появляется перекрестная устойчивость к большинству других групп антибиотиков, при этом остаются эффективными лишь 2-3 препарата (что важно – не самых дешевых). Частота штаммов кишечной палочки, клебсиелл, других грамотрицательных бактерий, которые продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра, защищающие их от действия пенициллинов и цефалоспоринов, в наших стационарах достигает 50% и выше. А за рубежом, если этот показатель достигает 10%, уже говорят о эпидемиологической вспышке нозокомиальной инфекции, принимают меры по ограничению распространения устойчивых клонов, корректируют рекомендации по антибактериальной терапии. Синегнойная палочка является типичным возбудителем госпитальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. К сожалению, в России стали регистрироваться панрезистентные штаммы этого микроорганизма, устойчивые абсолютно ко всем антибиотикам. Таких пациентов вообще нечем лечить!
-Итак, уровень антибиотикорезистентости у нас гораздо выше, чем в европейских странах, - констатирует профессор С.Яковлев. - И признавая это, мы отнюдь не выносим сор не избы. Ведь любой человек, который платит налоги, имеет право на качественную медицинскую помощь. Но он не получает ее в данном случае не из-за низкой квалификации врача или медсестры, а из-за того, что государство не знает истинных масштабов ВБИ и не выделяет деньги на борьбу с ними. Ставшие достоянием гласности случаи инфицирования ВБИ в роддомах – это лишь вершина айсберга, все остальное скрывается под другими диагнозами. Чтобы переломить ситуацию, необходимо понимать и изучать эту проблему, а не наказывать за каждую вспышку ВБИ. Да, от карающих рычагов отказаться сложно, но ведь главное функция того же Роспотребнадзора – это защита прав потребителей, в данном случае пациентов.
Какие же меры необходимы для эффективной борьбы с ВБИ? Прежде всего, это разработка методологии и организация мониторинга антибиотикорезистентности на государственном уровне. Во всех больницах пока это недостижимо, но, по крайней мере, в областных и крупных ЦРБ такой мониторинг вестись должен. Общественные организации проводят его лишь на уровне энтузиазма и хороших отношений с коллегами, но далеко не все врачи идут им навстречу, опасаясь последствий.
Лишь единичные бактериологические лаборатории в России работают на современном уровне, а без них бороться с ВБИ невозможно. Во многих крупных больницах уже давно стоят компьютерные томографы, а баклаборатории оснащены оборудованием 30-летней давности, на котором сложно качественно и быстро вырастить микроб и определить его чувствительность. Об автоматизации бактериологического контроля в большинстве больниц даже не мечтают, ведь деньги даже не выделяются на закупку стандартизованных сред, да и диски, на которых определяют чувствительность к антибиотикам, не стандартизованы. Как в этих условиях можно говорить о контроле ВБИ?
Для каждого стационара характерен свой спектр возбудителей ВБИ и соответственно уровень антибиотикорезистентности; по этим показателям каждый стационар уникален и отличается от других. В этой связи невозможно централизованно указывать, какую инфекцию каким антибиотиком следует лечить. Врач должен получить в руки инструмент для принятия решения в виде больничного формуляра. При возникновении ВБИ совсем не обязательно назначать самый дорогостоящий антибиотик, эффективность антибиотика не всегда прямо зависит от его стоимости. Иногда, при циркуляции в отделении устойчивых штаммов бактерий, бывает достаточно произвести замену одного класса антибиотика на другой, то есть провести ротацию. Но для этого нужно иметь данные о состоянии резистентности в отделении. К счастью, процесс антибиотикорезистентности обратим, и через 1-2 года микроорганизмы снова могут стать чувствительными к препарату, к которому появилась устойчивость. Важно только отказаться от него на некоторое время.
И, наконец, необходимо готовить специалистов, которые умеют профессионально бороться с ВБИ. В западных странах этим занимаются не лечащие врачи, а специалисты по инфекционным заболеваниям. У нас они называются клиническими фармакологами. Пока их обучением методам контроля м борьбы с ВБИ занимаются все те же общественные организации. При обучении клинических фармакологов в медицинских вузах рациональной антибиотикотерапии и профилактике ВБИ отводится чуть более 2% учебных часов, но в реальности это занимает более 90% их рабочего времени. Кроме того, сказывается недостаток современного информационного материала. Например, Минздравсоцразвития утвердил практические рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, разработанные Российским обществом пульмонологов совместно с Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, но рассылкой их занимаются все те же общественные организации, а доступ в Интернет, где они опубликованы, есть не у всех…
Сейчас, когда реализуется Национальный проект в сфере здравоохранения, у многих россиян появилась надежда на то, что государство не оставит их один на один с болезнью. Нет сомнений, что высокие технологии будут тиражироваться в регионах, и число хирургических операций увеличится. Но отдача от этих усилий может быть гораздо ниже, чем хотелось бы всем нам, если после блестяще проведенных операций больные будут погибать от внутрибольничных инфекций. Поэтому именно сейчас важно начать с ними реальную борьбу.
Федор СМИРНОВ