Качество жизни прежде всего
"Медицина за качество жизни" - под таким названием в Москве прошел общероссийский форум, поставивший своей целью объединение профессионалов здравоохранения с представителями законодательной и исполнительной власти малых и средних городов страны.
Круг вопросов, обсуждаемых на форуме, был весьма широк. Это: организация здравоохранения и кадровая политика, экономические основы и перспективные направления развития отрасли, проблемы профилактики, диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний, внедрение новых технологий, терапия острой и хронической боли, паллиативная медицина и т.д.
Ощутимые перемены
Проблемы государственной политики в области реформирования здравоохранения и социальной защиты населения нашли отражение в докладе директора Департамента развития медицинской помощи Минздравсоцразвития России Галины Махаковой.
По ее словам, внедрение дополнительных выплат работникам первичного звена позволило реально уточнить численность врачебных участков в РФ, провести ревизию нормативно-правовых актов в субъектах и муниципальных образованиях.
- На нынешний день мы реально имеем 68 тыс. врачей первичного звена (по сравнению с 56 тыс. на начало 2005 г.), - заявила Г.Махакова. - Около 2 тыс. выпускников вузов изъявили желание работать в первичном звене. Уже удалось снизить коэффициент совместительства до 1,1.
Активно реализуется укрепление материально-технической базы, оснащаются автотранспортом учреждения и отделения, оказывающие скорую медицинскую помощь. Идет вакцинация населения против краснухи, гриппа, гепатита В. Проводится неонатальный скрининг на наследственные заболевания у новорожденных. Осуществляется диспансеризация работающих граждан в возрасте 35-55 лет.
- Обеспечение высокотехнологичной медицинской помощью в этом году впервые проводится в соответствии с нормативами финансовых затрат, - заметила Г.Махакова, - то есть мы пытаемся уберечь больного от того, чтобы он (или субъект) платил деньги при оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
Сейчас проводятся бюджетные корректировки по финансированию Национального проекта "Здоровье" на период до 2009 г. Планируется внести в него дополнения в 2008-2009 гг., которые будут направлены на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП (ежегодно около 400 тыс. человек страдает в ДТП, из них 40 тыс. погибает и около 200 тыс. становится тяжелыми инвалидами), при острых отравлениях, а также больным с сосудистыми заболеваниями. Намечается и уже реализуется создание центров малоинвазивной сосудистой хирургии на базе областных больниц с оснащением из средств федерального бюджета, развитие новых высоких медицинских технологий на базе федеральных специализированных медицинских учреждений, строительство современных перинатальных центров.
Одновременно с этим планируется повышение структурной эффективности здравоохранения, которая будет, прежде всего, направлена на подготовку и принятие нормативно-правовых актов по стандартизации медицинской помощи, кадрового обеспечения и оснащения лечебных учреждений.
Проблем сегодня в здравоохранении немало. Одной из них является несовершенство действующей системы обязательного медицинского страхования, прежде всего в части его законодательного регулирования. В связи с дефицитом финансирования отрасли (а он составляет более 22%) имеется несбалансированность программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению и высокая региональная дифференциация финансирования здравоохранения в различных субъектах РФ.
- Вместе с тем за последние 4 года отмечается рост финансирования здравоохранения. Консолидированный бюджет здравоохранения увеличился почти в два раза по сравнению с 2002 г., - отметила Г.Махакова. - При этом затраты субъектов РФ в значительной мере покрываются за счет средств федерального бюджета, хотя нам бы, конечно, хотелось видеть, что это происходит за счет средств ОМС.
На основе принципов стандартизации предполагается завершить отработку финансирования в первую очередь стационарных медицинских учреждений с ориентацией на конечный результат и с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование, а также выработать механизм взаимодействия между федеральным, региональным и муниципальным уровнем, как в части централизованного управления отраслью, так и в части источников ее финансирования на основе системы персонифицированного учета расходов в сфере социального страхования, связанных с медицинской, санаторно-курортной и лекарственной помощью населению.
- Сегодня мы имеем двухканальную систему финансирования здравоохранения, - сказала Г.Махакова, - когда 40% средств поступает через территориальные фонды ОМС и 60% через бюджеты соответствующего уровня. А нужно стремиться к одноканальной системе финансирования, когда бюджет соответствующего уровня будет вносить взносы на неработающее население в территориальные фонды ОМС и по результатам законченного случая лечения ЛПУ будет получать финансирование от страховых медицинских организаций. Однако достичь этого сегодня очень сложно, поэтому решено на переходный период оставить многоканальную систему финансирования здравоохранения, но изменить пропорцию с тем, чтобы через территориальные фонды ОМС осуществлялось 75% финансирования ЛПУ, и лишь 25% - из бюджетов соответствующего уровня, оставив за последними оплату коммунальных услуг, тяжелое оборудование и ответственность субъектов за гарантированную заработную плату медицинским работникам.
В связи с этим Министерство здравоохранения и социального развития РФ сегодня готовит эксперимент по реформированию здравоохранения в 10 субъектах РФ с датированием этих субъектов финансовыми средствами из федерального бюджета. В результате чего будут отрабатываться такие направления, как улучшение администрирования финансовых средств, управление затратами, стандартизация нормирования, персонификация финансовых доходов и расходов, переход на полный или пока неполный тариф и оптимизация расходов на содержание и развитие ЛПУ.
Планируется введение дополнительных мер ответственности администрации субъектов за неуплату страховых взносов на неработающее и самозанятое население (путем внесения в статьи кодекса об административных нарушениях дополнений), за уплату страховых взносов вне установленных Правительством РФ норм и т.д.
Управление расходами предполагает, прежде всего, финансирование ЛПУ по принципу частичного фондодержания, например, финансирование по подушевому нормативу центров врачей общей практики и участковых терапевтов, участие работодателей в оплате медицинской помощи на работающих граждан и др.
Будут продолжаться стандартизация услуг здравоохранения, разрабатываться подходы к формированию их стоимости, планируются увеличение налоговых отчислений, расширение страховых принципов финансирования.
В течение 2007-2008 гг. предусматривается включение в число статей, охваченных ОМС, услуг по содержанию имущества лечебных учреждений, а в 2009-2010 гг. и расходов на коммунальные услуги, увеличение стоимости основных средств.
- Переход на страховые принципы финансирования здравоохранения и одноканальное финансирование, к которому мы должны стремиться, позволит нам перейти на полную оплату медицинской помощи по конечному результату, обеспечить прозрачность финансирования ЛПУ и утвердить финансовую самостоятельность лечебных учреждений, - считает Г.Махакова.
Образование и еще раз образование
Качество оказываемой медицинской помощи напрямую зависит от качества подготовки врача. Реформе медицинского образования было посвящено выступление академика РАМН, первого проректора Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Игоря Денисова.
Сегодня среднестатистический россиянин, достигая 45-50-летнего возраста, является носителем не одного, а 4-5 хронических заболеваний. Такая сочетанная патология требует изменения подходов к обучению. Должен быть изменен как объем информации, получаемой студентом в вузе, так и технологии преподавания этой информации.
- Если раньше мы занимались совершенствованием учебных планов и программ, то на сегодняшний день общество, медицина настолько динамично развиваются, что мы должны вводить новые, а не только приспосабливать старые учебные планы, следует положить во главу угла гарантированный уровень качества на основе приобретенных компетенций, а не только затраченного учебного времени, - сказал И.Денисов.
Медицинские вузы ежегодно заканчивают примерно 24 тыс. студентов. Из них 8 тыс. продолжают обучение в клинической интернатуре, 4 тыс. - в клинической ординатуре, остальные 10-12 тыс. выпускников (то есть практически каждый второй) получают последипломное профессиональное образование в так называемой больничной интернатуре. И если в 60-70-е годы, когда создавалась интернатура, для руководства больничными интернами были предусмотрены ставки от вузов, выделены ответственные от лечебных учреждений, то на сегодня люди, которые приходят в больничную интернатуру, практически лишены надлежащего учебно-методического сопровождения. И от этого, конечно, страдает качество подготовки этой группы выпускников.
По мнению И.Денисова, для изменения ситуации целесообразно сформировать социальный заказ на подготовку интернов по специальности. Ведь когда создавалась интернатура в 70-е годы, черным по белому было написано "... лица, прошедшие подготовку в интернатуре, начинают свою профессиональную деятельность в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена". Сейчас амбулаторно-поликлиническое звено оказалось оголенным потому что, закончив интернатуру или ординатуру, все устремились в стационарную сеть, в специализированную медицинскую помощь.
- Мне кажется, - сказал И.Денисов, - что поскольку сегодня практикующий врач не в состоянии следить за подготовкой интернов без ущерба для своей профессиональной деятельности, ведь он работает не на ставку, то, для того чтобы выйти из этой ситуации, нужно в структуру интернатуры ввести циклы первичной специализации, пройдя которые, интерны будут получать сертификат специалиста на основании имеющейся характеристики.
Не лучше обстоят дела в системе медицинского последипломного образования. Сегодня каждый четвертый врач не имеет квалификационной категории, что напрямую связано с качеством оказания медицинской помощи.
- За последнее десятилетие мы не только приумножили в чем-то наше достояние, - считает И.Денисов. - но и, к сожалению, потеряли то, что создавалось десятилетиями. В России возник дисбаланс между врачебными кадрами и сестринскими. На одного врача приходится 2,5 ставки сестринского персонала, в ведущих европейских странах не ниже 1 : 3. То есть, медицинская помощь получается более дорогой, из-за того что широко не привлекается сестринский персонал.
Наблюдается чрезмерная специализация, у нас уже более 100 медицинских и провизорских специальностей, в Европе - в 2 раза меньше.
- Я не за то, чтобы в одночасье все менять, - сказал И.Денисов, - но, считаю, это повод задуматься, чтобы за мелкой дифференциацией не потеряли главное - профессиональную суть специалиста.
По его словам, качество оказания медицинской помощи всегда должно находиться на первом месте. Но сейчас врачей выпускают вузы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, медицинские факультеты классических и технических университетов и негосударственные высшие образовательные учреждения. Попытки открыть в каждой территории вуз или медицинский факультет, по мнению И.Денисова, должны быть приостановлены.
Плюс правовые знания
Качество медицинской помощи во многом сопряжено и с надлежащим юридическим обеспечением медицинской деятельности. В 1993 г. вступили в силу "Основы законодательства в Российской Федерации"... Предполагалось, что сразу же после этого будут приняты федеральные законы прямого действия, такие как закон о здравоохранении, о правах пациента, о частной медицинской деятельности и о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. С тех пор прошло 13 лет, но ни один из этих законов не принят.
- Ни в одной стране мира врачу не придет в голову смотреть пациента, если он не имеет страхования профессиональной ответственности, - сказал член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой медицинского права ММА им. И.М.Сеченова Юрий Сергеев. - У нас ныне масса руководителей здравоохранения, главных врачей и их заместителей отвлечены на участие в различного рода судебных процессах. Гражданские иски идут валом.
По словам Ю.Сергеева, сегодня их количество исчисляется десятками тысяч, а завтра будут сотни тысяч исков пациентов с требованием компенсировать моральный вред, возместить ущерб, причиненный ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Сейчас не знать основы медицинского права и заниматься медицинской деятельностью становится опасно, потому что иски возрастают до цифр 2-3 млн руб., размер уголовного наказания исчисляется годами.
По мнению Ю.Сергеева, серьезнейшая национальная проблема, по поводу которой стоит бить в колокола, - врачебные ошибки. Около 100 тыс. американцев погибает ежегодно из-за врачебных ошибок. Это больше, чем от убийств, самоубийств, дорожно-транспортных происшествий. В России вообще нет такого учета. В Советском Союзе с грифом "секретно" велась статистика уголовных преступлений и ежегодно возбуждалось более 1 тыс. уголовных дел в отношении врачей за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи, сегодня этой статистики нет, потому что такие преступления отнесены к малозначимым.
- Моя мечта - создать дайджест врачебных ошибок по специальностям: для хирургов, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей скорой помощи и т.д., - поделился своими соображениями Ю.Сергеев, - и бесплатно доставить врачу на рабочее место, тем самым (доведя до сведения врача ошибки коллег) мы бы спасли тысячи жизней. Если будем требовательны к себе, то врачебная ошибка может стать источником знаний.
На форуме помимо пленарных заседаний и академических докладов проходило большое количество школ обучения, семинаров, позволяющих повысить уровень знаний практикующих врачей и организаторов здравоохранения.
- Если подобные встречи будут продолжаться, то мы сможем продвигаться вперед более быстрыми темпами, - заметил И.Денисов.
- Успех нашей общей задачи по реформированию здравоохранения должен быть достигнут только консолидацией всех сил: министерства, органов управления здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований, законодательной ветви власти и, конечно, общественных движений, - сказала Галина Махакова и выразила готовность штаба отрасли сотрудничать по всем направлениям реформирования здравоохранения.
Валентина ЕВЛАНОВА, корр. "МГ".