У разбитого корыта
Как хорошо все начиналось! Чиновники от здравоохранения, казалось, прочувствовав эту проблему, повернулись лицом и к лечебным учреждениям, и к самим больным. В конце 2005 г. главные врачи восьми стационаров Москвы получили приказ руководителя Департамента здравоохранения по обеспечению льготной части населения столицы эндопротезами за счет средств федерального бюджета по программе Фонда социального страхования Российской Федерации. С учетом того, что в нашей стране один человек из тысячи нуждается в радикальном методе лечения заболеваний тазобедренного сустава (150 тыс. операций в год, но реальная цифра - 20-30 тыс.), сразу показалось, что это - победа! Стоимость имплантата - от 1 до 2 тыс. долл. и выше, и осилить ее до настоящего времени мог далеко не каждый человек. Появилась надежда на то, что мы, наконец, займем достойное место среди других стран, где уже многие годы подобные операции делаются для больных бесплатно.
Хождение по мукам
По инструкции, разработанной Московским областным региональным отделением ФСС совместно с Департаментом здравоохранения столицы, пациентом для участия в программе мог стать гражданин РФ, постоянно зарегистрированный в Москве или Московской области и имеющий любую группу инвалидности. В инструкции указывалось, что медицинская помощь больному по эндопротезированию оказывается в городских стационарах бесплатно.
Были определены следующие стационарные ЛПУ, осуществляющие эндопротезирование крупных суставов (тазобедренного и коленного): городские больницы № 13, № 20, № 31, № 59, № 64, клиническая больница им. С.П.Боткина, госпитали для ветеранов войн № 2 и № 3. Стоит ли говорить о том, что больные, узнав о такой программе, просто ринулись в эти клиники! По наивности люди и не предполагали, что на деле все окажется гораздо сложнее, чем на бумаге. Сразу же возникла первая закавыка, исключительно бюрократического характера. Для того чтобы избавить себя от мучений, связанных с тяжелыми заболеваниями суставов, и вернуться к полноценной жизни (а установка эндопротеза предполагает именно такой поворот дела), человек должен был обегать множество инстанций, написать и подписать кучу бумаг, отсидеть в коридорах учреждений перед кабинетами чиновников, прежде чем встать на очередь в одной из больниц на оперативное лечение.
Наверное, с моей стороны несколько кощунственно употреблять слово "обегать", так как речь идет об ортопедических больных. Большинство из них передвигаются с трудом, при помощи трости или костылей, а многие - вообще "колясочники". И, к сожалению, не у всех нашлись родственники, которые смогли бросить собственные дела и посвятить себя хождению по кабинетам чиновников (в целом на подобное мероприятие уходило по 1-1,5 месяца). Поэтому определенная часть больных, самая, может быть, нуждающаяся, просто-напросто выпала из этой обоймы.
Механизм был таков: после первичного обращения в свою территориальную поликлинику врач направлял больного в одно из учреждений, осуществляющих эндопротезирование суставов. Здесь, после осмотра врачами-специалистами, человеку выдавалась выписка из протокола врачебной комиссии учреждения о необходимости эндопротезирования с указанием типа и размера эндопротеза. Затем, с выпиской из протокола, пациенту следовало обратиться к окружному травматологу по месту жительства, который направлял его для прохождения комиссии МСЭК. Окружной травматолог должен был вести реестр пациентов, нуждающихся в проведении эндопротезирования, и контролировать, как проводятся обследования больных.
После посещения окружного травматолога человек шел в филиал отделения Фонда социального страхования по месту жительства. Здесь люди также писали заявления. Следующим пунктом значилась организация, которая, собственно, и выдавала искусственные суставы, зарегистрированная в качестве юридического лица на территории РФ, и имеющая опыт работы по поставкам эндопротезов в лечебные учреждения не менее двух лет. (Подобные фирмы были отобраны Московским региональным отделением фонда на конкурсной основе.) В этой фирме больного регистрировали и вновь заставляли что-то подписывать.
И только тогда, когда человек оказывался уже в стационаре и ждал операции, он мог, наконец, получить тот самый эндопротез, с которым связывались его надежды на будущее. Причем протез подбирался врачами строго индивидуально для каждого больного. Он должен был соответствовать возрасту и активности пациента, форме его бедренного канала и вертлужной впадины, плотности костной ткани, имел бы трехмерное биологическое покрытие для врастания костной ткани и так далее. Ортопедам, конечно, прибавилось заботы, но никто не роптал: она оправдывалась.
Фирма, выдававшая протез, работала авансом: лишь потом, спустя определенное время, она получала за него деньги через филиал ФСС.
В конечном же итоге произошло так, как, наверное, и должно было произойти в нашей стране, поскольку ситуация никем не прогнозировалась и не просчитывалась: деньги, выделенные на год, закончились уже через полгода, и операции по бесплатной установке эндопротезов были прекращены. Но что интересно: отмечались многочисленные случаи, когда больным, приходящим в определенные инстанции за справками, чиновники советовали оформить бумаги как можно скорее, иначе программа может закрыться! Словом, кто успел - тот не опоздал. Но все-таки большинство несчастных оказались у разбитого корыта...
- Ситуация сложилась ужасающая, - рассказывает заведующий ортопедическим отделением госпиталя для ветеранов войн № 2 Москвы Авенир Надеев. - Сколько разыгралось трагедий... Разве кто-нибудь подумал о наших брошенных больных? Люди, рыдая, умоляли меня хотя бы чем-нибудь им помочь. Представьте: после стольких мытарств и хождений встать на очередь, ждать операции с надеждой, что избавишься от мучительных болей, перестанешь мучить своих близких, сможешь сам себя обслуживать в старости, - и вдруг так резко лишиться надежды. Я не знал, что им сказать... А ведь мы за полгода поставили около 100 протезов по этой Федеральной программе и могли бы в целом сделать за год 200-300 операций, которые, кстати, были уже расписаны по дням, и больные ждали, когда их госпитализируют. Только-только все наладилось, мы так радовались, что наконец-то дело сдвинулось с мертвой точки, - и на тебе...
Подобная ситуация, естественно, характерна не только для второго госпиталя. Например, в городской клинической больнице им. С.П.Боткина (Центр эндопротезирования) Федеральная программа позволила заметно разгрузить очередь больных, желающих установить эндопротезы. (На сегодняшний день здесь ожидают операций по замене родного сустава на искусственный 500 человек.) Центром эндопротезирования Боткинской больницы, благодаря участию в добром начинании государства, было дополнительно установлено больным 116 имплантатов. Но потом, как уже известно, программа начала резко тормозить, пока не свернулась совсем...
А что за рубежом?
Комментирует доцент кафедры травматологии и ортопедии ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кандидат медицинских наук Александр Надеев.
- Как-то мы проходили стажировку в Чехии, в одной из клиник Пражского университета. В этой клинике, рассчитанной на 60 коек, делают около 1,5 тыс. операций в год по эндопротезированию крупных суставов - тазобедренного и коленного. У них уже давно работает программа социального страхования, разработанная государством. Причем государство оплачивает стоимость любых протезов - как своих, чешских, так и зарубежных. В эту клинику приезжают больные из всей страны - и молодые, и пожилые. Бесплатная установка искусственных суставов им гарантирована. Примерно то же самое мы наблюдали и на севере Франции, в так называемом "депрессивном" регионе, где много безработных. Однако социальная программа здесь работает, к тому же очень загружена, оперируют всех также бесплатно. Клиника там и вовсе на 40 коек, а эндопротезов ставят столько же - 1,5 тыс. в год, не говоря уже о других операциях, более мелких. Думаю, что ни в Чехии, ни во Франции подобного вопиющего случая, который произошел во 2-м московском госпитале, в принципе быть не может.
Я знаю, что конкретно имеет в виду доктор. С 23 июня в госпитале лежит участник Великой Отечественной войны Владимир Петрович Гуляев, 82 лет, который очень обижен на родное государство, а в целом и на врачей вообще. Суть дела такова: из-за неэффективности и бесперспективности консервативного лечения после перелома ему показано оперативное вмешательство - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Владимир Петрович с трудом собрал все необходимые бумаги - один, без родственников, и с надеждой лег в ортопедическое отделение. Ему была уже назначена операция, которую вскоре пришлось срочно отменить по уже известным причинам. После такого удара Гуляев все-таки не упал духом: с помощью родственников, друзей и знакомых он собрал на закупку протеза собственные деньги (на это у него ушло 1,5 месяца) и вновь настроился на операцию. Но судьба сыграла с ним злую шутку: на нервной почве у больного открылась язва желудка, и, естественно, операцию вновь отложили, теперь уже по другим причинам. Если бы продолжала работать Федеральная программа, и человеку вовремя поставили эндопротез, то Владимир Петрович давно бы уже находился дома. Пока же ему остается только одно: ждать...
За рубежом продумано все до мелочей. Скажем, почему в клиниках других стран проводится такое большое количество операций - по полторы тысячи в год? Как поясняют наши ортопеды, хирург там выполняет свои прямые обязанности - стоит у операционного стола. Он не тратит время на составление бумаг, отчетов, на эту абсолютно не нужную писанину, которой заваливают всех российских врачей. И никакой волокиты, которая происходила у нас в связи с внедрением программы по линии социального страхования, за рубежом не наблюдалось!
Далее. У оперирующего хирурга (а сейчас мы говорим конкретно об операциях по установке искусственных суставов) ассистентами являются медицинские сестры, а не врач, как у нас, и это очень разумно. Хирург поставил эндопротез, наложил основные швы, и ушел на следующую операцию. Все остальное доделывают сами сестры. В ортопедических отделениях зарубежных клиник не скупятся на оснащение, которое, безусловно, влияет на качество операций. Ортопедия - специальность очень затратная, инструменты сложные. Их не вымоешь обычной щеткой - они не гладкие, как в обычной хирургии, а со всевозможными выемками, неровностями. Поэтому на Западе ортопедический инструмент моют в специальных ультразвуковых мойках. Просушили - и в газовую стерилизацию. Через полчаса инструмент уже стерильный, готов для следующей операции. А мы никак от автоклавов не отойдем... Да, современное оборудование дорогое, но хотелось бы все-таки шагать в ногу со временем ...
И еще одну любопытную деталь нельзя упускать из виду. В зарубежных клиниках, на операциях по установке эндопротезов, как правило, присутствуют технические сотрудники фирм, занимающихся конструированием искусственных суставов. Инженер пообщался с доктором, увидел собственными глазами недостатки протеза, над которым работал, (как, впрочем, и его преимущества перед продукцией других фирм) и сделал выводы. Словом, идет постоянная модернизация эндопротезов. Поэтому, наверное, качество западного товара не вызывает сомнений, и наши врачи стараются поставить большинству больных протезы импортные, надежные, а следовательно и более долговечные, хотя цена их заметно выше. Может быть, конечно, это и перебор - с присутствием инженеров на операциях, но, полагаю, такой подход продиктован только лучшими побуждениями.
Надежды и перспективы
Но вернемся к нашим проблемам. Ситуацию с канувшей в Лету Федеральной программой немного удалось прояснить. Именно немного, потому что, как и всегда у нас происходит, никто ничего не знает. Либо не хотят говорить. Не буду называть источники, откуда почерпнута информация, так как пообещала своим "осведомителям" не называть их фамилии и должности.
Отныне Фонд социального страхования не будет заниматься вопросами финансирования программы: по приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ функции по распределению денежных средств передаются в региональные органы здравоохранения. Этим учреждениям будет выделяться определенная денежная квота, от Минздравсоцразвития РФ, которая распределится среди тех стационаров, где проводятся операции по эндопротезированию, то есть деньги будут выделяться строго под количество операций, и это количество должно определяться самим министерством.
Словом, методом проб и ошибок мы приходим к тому, с чего и надо было начинать. Но даже эти задумки пока еще остаются на бумаге - время не пришло. В целом же в перспективных планах, намеченных государством по оказанию финансовой помощи больным, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов, стоит следующий пункт: в будущем проблемами финансирования станет заниматься создаваемое в России Федеральное агентство по оказанию высокотехнологичной помощи. Вот на него-то как раз и возлагают большие надежды медицинские работники. По принципу - "вот приедет барин - барин нас рассудит". Все бы ничего, да вот только не получилось бы так, как в известном стихотворении Некрасова: "Старого - отпели. Новый слезы вытер, сел в свою карету, и уехал в Питер..."
Татьяна КУЗИВ,
корр. "МГ".