Уроки повторных операций на лёгких и плевре

Профессор Т. П. МАКАРЕНКО,

кандидаты медицинских наук А. В. БОГДАНОВ,

В. Д. СТОНОГИН

Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

(1933-2005).

LESSONS OF REPEATED OPERATIONS ON LUNGS AND THE PLEURA

The professor T.P. Makarenko,

Candidates of medical sciences A. V. Bogdanov,

V.D. Stonogin

The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

(1933-2005).

С ростом количества оперативных вмешательств на лёгких число больных, нуждающихся в повторных операциях, значительно увеличивается.

Больные с нагноительным процессом в оставшейся доле лёгкого, бронхиальными свищами, рецидивом нагноения в плевральной полости являются наиболее тяжелым контингентом со значительными нарушениями легочно-сердечной деятельности (нарушение функции внешнего дыхания, высокое давление в малом круге кровообращения), с изменениями со стороны внутренних органов (амилоидоз печени, почек, нарушение функции надпочечников), с выраженными отклонениями в психике. Эти больные требуют всестороннего обследования, длительной предоперационной подготовки, тщательного выбора метода обезболивания.

Оперативное вмешательство является технически трудным ввиду нарушения анатомических взаимоотношений, травматичным и, как правило, сопровождается массивной кровопотерей. Поэтому изучение данной группы больных является актуальным.

Опыт хирургов по повторным операциям на легких не велик. Так, Т. В. Степанова (1964) приводит данные о 27 повторных операциях, выполненных в клинике Б. К. Осипова за 8 лет. Ф. Г. Углов (1967) сообщает о 7 повторных операциях. Более значительным материалом располагает А. П. Колесов -58 операций (1965), В. И. Петров - 48 операций (1964).

Нами изучен опыт клиники по лечению больных с различной патологией легких за 13 лет (1954-1967). Всего было прооперировано 540 больных, из них 51 больному произведено 78 повторных операций (одна повторная операция - 34 больным, две - 10, три - 4, четыре - 2 и пять операций одному больному). Возраст больных был от 31 до 50 лет, при этом в основном преобладали мужчины, что можно связать с наиболее частым возникновением нагноительного процесса у мужчин именно в этом возрасте.

9 больных (из 51 повторно оперированного) в прошлом перенесли пневмотомию по поводу абсцесса, 8 - пневмонэктомию, 7 - нижнедолевую лобэктомию, 7 - билобэктомию, 6 - вскрытие плевральной полости и дренирование по А. В. Вишневскому, 6 - первичную хирургическую обработку проникающих ран грудной клетки, 4 - верхнедолевую лобэктомию, 2 - удаление нижней доли слева с резекцией язычковых сегментов, 2 - эхинококкэктомию.

Обращает на себя внимание значительный удельный вес пневмотомии - операции нерадикальной, не излечивающей больного и которая поэтому в настоящее время почти полно¬стью оставлена. Нам удалось установить причины, приведшие к различным осложнениям, требующим повторного оперативного вмешательства:

1. Неизолированная обработка корня лёгкого (an mass) - 13.

2. Нерадикальность первой операции -12.

3. Неполноценное обследование перед первой операцией - 9.

4. Ошибки в послеоперационном ведении больных - 7.

5. Оставление длинной культи бронха - 4.

6. Истинный рецидив заболевания - 3.

7. Тяжелое состояние перед первой операцией - 3.

В последнюю группу вошли больные, оперированные по жизненным показаниям, которых, несмотря на длительную предоперационную подготовку, не удалось вывести из состояния тяжелой интоксикации, с низким содержанием белка, резко пониженным питанием, со сниженными функциональными данными. Нужно отметить, что у ряда больных в возникновении осложнений после первой операции сыграли роль некоторые из указанных выше факторов. Анализируя причины различных осложнений после первой операции, нетрудно заметить, что основную группу составляют технические и тактические ошибки, а также неполное обследование больных в предоперационном периоде. Истинный рецидив нагноительного процесса занимает довольно скромное место.

Больным, поступившим в клинику для повторной операции, наряду с обычным рентгенологическим исследованием, включая томографию, применялась бронхография, фистулография, бронхоскопия, ангиопульмонография, исследовались функции внешнего дыхания, показатели кислотно-щелочного равновесия и проводилось скеннирование лёгких.

Если бронхография является основным методом рентгенологического исследования при нагноительных заболеваниях лёгких вообще, то её роль у больных, ранее оперированных, значительно возрастает. Она решает вопрос о характере осложнения, о состоянии бронхиального дерева противоположной стороны, позволяет четко разграничить истинный рецидив от ложного. С помощью фистулографии нам удается определить размеры полости и её точную локализацию, наличие сообщения с бронхом и, следовательно, решить вопрос об объеме операции и об оперативном доступе.

Бронхоскопическое исследование позволяет выяснить состояние слизистой бронхиального дерева, что имеет немаловажное значение в выборе срока оперативного вмешательства, а также является могучим лечебным средством в предоперационной подготовке больных. Исследование функции внешнего дыхания, ангиопульмонография и скеннирование лёгких при их комплексном применении дают представление о резервных возможностях лёгочно-сердечной системы, т.е. о так называемой функциональной операбельности больного.

На основании тщательного клинического исследования наших больных были установлены следующие диагнозы: остаточная плевральная полость с бронхоплевральным свищом - у 18, бронхоэктазы в оставшихся долях лёгкого - у 10 (в том числе у двух с наличием бронхиального свища), остаточная полость с бронхоплевральноторакальным свищом - у 8, абсцесс оставшейся доли лёгкого - у 7, остаточная по¬лость - у 2, остеомиелит ребра - у одного, хондрит реберных хрящей - у одного, туберкулезная эмпиема - у одного, гангрена оставшейся доли лёгкого - у одного, рецидив эхинококкоза - у 2 больных.

Длительность предоперационной подготовки составляла от 6 до 150 дней (в среднем 42 дня). Критерием в оценке подготовленности больных к операции являлось улучшение общего состояния, нормализация температуры, уменьшение суточного количества мокроты до 20-40 см3, нормализация составных элементов крови, улучшение показателей функции внешнего дыхания.

По характеру и объему повторного оперативного вмешательства больные распределялись следующим образом:

- торакотомия, мышечная пластика у 24 больных;

- удаление оставшейся части лёгкого у 14 больных (в том числе удаление верхней доли - у 7, нижней доли - у 3, верхней и средней доли - у одного, удаление язычка - у 2, пневмонэктомия - у одной больной);

- вскрытие остаточной полости с тампонадой по А. В. Вишневскому - у 17 больных (в том числе с добавлением мышечной пластики - у 4);

- плеврэктомия, ушивание культи бронха, мышечная пластика - у 8 больных;

- торакопластика - у 4 больных;

- резекция ребер плюс дренирование плевральной полости - у 5 больных;

- повторная пневмотомия - у 2 больных;

- трансплевральное ушивание культи главного бронха – у одного больного;

- удаление хрящей с IV по IX - у одного больного;

- эхинококкэктомия - у 2 больных.

При 22 повторных операциях была применена местная анестезия, остальные операции производились под современным эндотрахеальным наркозом с релаксантами при раздельной интубации. Нужно отметить, что удаление оставшейся части лёгкого стало возможным только при достаточной глубине эндотрахеального наркоза (стадия III2-3). В ближайшем послеоперационном периоде умерло 5 больных, причем 4 из них погибли от рецидива или прогрессирования нагноительного процесса. Из 14 больных, которым производилось удаление оставшейся доли или долей, умерло 2 больных, что условно составляет 14,3%. Результаты лечения в этой группе больных следует признать вполне удовлетворительными. Это мы связываем с правильно поставленными показаниями к операции, тщательно проведенной предоперационной подготовкой, хорошим обезболиванием и педантично проведенным послеоперационным периодом (своевременное возмещение кровопотери, коррекция водноэлектролитного баланса, стабилизация гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия).

У 27 больных удалось полностью ликвидировать рецидив нагноительного процесса или те осложнения, которые возникали у них после первой операции. 19 больных выписаны с улучшением, но с наличием следующих осложнений: внутренний бронхиальный свищ - у 6, торакальный свищ и остаточная полость - у 9, остаточная полость без свищей - у 4 больных.

Следует отметить, что наибольшее количество осложнений мы имели после нерадикальных операций (повторные пневмотомии, мышечная пластика). Однако мышечная пластика, как правило, была неэффективна при наличии бронхоэктазов или абсцесса в оставшейся доле лёгкого. Там же, где мышечная пластика производилась после ушивания культи бронха, результат был вполне удовлетворительный.

выводы

1. Количество больных, требующих повторных операций на лёгких, значительно и составляет около 10% от всех оперированных.

2. Среди основных причин, приводящих к различным осложнениям после первой операции, на первом месте стоят следующие: нерадикальность операции, технические погрешности, недостаточно полное обследование, а также ошибки в ведении послеоперационного периода.

3. Операциями выбора при ложном или истинном рецидиве нагноительного процесса являются: удаление оставшейся части лёгкого, при бронхиальных свищах – ушивание последних с мышечной пластикой.

Данные об авторах:

1) Тимофей Павлович Макаренко – профессор, доктор медицинских наук, заведующий 2-й кафедрой клинической хирургии Центрального института усовершенствования врачей.
2) Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей
3) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

The data on authors:

1) Timofej Pavlovich Makarenko - professor, doctor of medical sciences managing of the 2-nd faculty of clinical surgery of the Central institute of improvement of doctors.

2) Arkadiy Vasilievich Bogdanov - senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of doctors,

3) Vasily Dmitrievich Stonogin - senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.