ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕКРЕЦИЯ КИШЕЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ В ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

В. Д. Стоногин

2-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Борис Корнильевич Осипов) Центрального института усовершенствования врачей, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

THE EXCRETORY FUNCTION OF THE PANCREAS AND SECRETION OF INTESTINAL ENZYMES IN POSTGASTRECTOMY PATIENTS DURING THE FIRST POSTOPERATIVE DAYS

V. D. Stonogin

The 2-nd faculty of clinical surgery (managing professor Boris Korniljevich Osipov) of the Central institute of improvement of doctors, Moscow, Russia.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin (1933-2005).

Summary

In 70 patients with peptic ulcer, polyposis and cancer of the stomach the author studied the excretory function of the pancreas during the first 2-4 days after gastrectomy and at remote periods. The results derived showed a sharp inhibition of the secretory and enzyme-excretory function of the pancreas. The intestinal enzymes dropped to a lesser degree. The data derived testify to the fact that the feeding of patients should be started not earlier than the third day and the food should contain easily digestible carbohydrates. It is expedient to institute intraintestinal feeding by means of a permanent catheter during the first postoperative days.

Мы изучали состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных раком, полипозом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до резекции желудка, в первые часы и дни после нее, а также в более отдаленные сроки.

Исследование проводили методом фракционного дуоденального зондирования. В первые дни после операции дуоденальное содержимое получали через постоянный тонкий зонд, который проводили во время операции через нижний носовой ход, пищевод, анастомоз, приводящую петлю в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда соединяли с источником постоянного отрицательного давления - трехбаночной системой.

Постоянный зонд в двенадцатиперстной кишке служил также средством декомпрессии её. У 16 больных, которых оперировали по поводу низких дуоденальных язв, культя двенадцатиперстной кишки была ушита атипично, и не было уверенности в прочности и герметичности наложенных швов, поэтому зонд в этих случаях был необходимой мерой профилактики недостаточности швов.

Ежедневно в 9 часов утра, начиная со следующего дня после операции, проводили исследование панкреатодуоденальной секреции. Измеряли количество содержимого, полученного за 15мин. Затем через зонд вводили 30мл 0,2% раствора соляной кислоты и в течение 45-60мин. собирали 3-4 пятнадцатиминутные порции сока; далее вводили 30мл рафинированного подсолнечного или оливкового масла и собирали ещё 3-4 двадцатиминутные порции сока. В 1 из 2 пятнадцатиминутных порций, полученных натощак, в 2-3 порциях, полученных после введения кислотного раздражителя, и в 2-3 порциях, полученных после применения жирового раздражителя, определяли концентрацию амилазы, липазы и трипсина, а у части больных - также содержание кишечных ферментов - энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Содержание ферментов исследовали по методам, применяемым в лаборатории физиологии пищеварения Института питания АМН СССР; количество ферментов выражали в условных единицах и рассчитывали на 1мл сока. Контрольные исследования проведены у 12 человек, не страдавших желудочно-кишечными заболеваниями.

На основании литературных данных (П. Долгор; Л. С. Фомина; В. Н. Будаговская) и собственных исследований за норму концентрации амилазы мы приняли 200-670ед/мл, липазы – 100-500ед/мл, трипсина – 125-500ед/мл, энтерокиназы - 50-340ед/мл и щелочной фосфатазы – 6-60ед/мл. Определяли также содержание диастазы в моче и крови, исследовали кал на переваренность пищевых продуктов.

Исследования выполняли однократно до операции, а затем через 1, 2, 3, 4 и 12-15 дней после резекции желудка (копрологическое исследование проводили до и на 10-12-й день после вмешательства). Обследование лиц, оперированных в прошлом, позволяло судить о функ¬ции поджелудочной железы в отдаленные сроки после резекции.

До операции обследовано 53 больных, из них у 23 был рак желудка, у 16 - язва желудка, у 8 - язва двенадцатиперстной кишки и у 6 - полипоз. Мужчин было 32, женщин - 21. Возраст больных колебался от 30 до 60 лет; преобладали больные в возрасте от 40 до 60 лет.

У 19 больных раком желудка кислотность желудочного сока после завтрака по Боасу-Эвальду была резко снижена, у 4 она была на нижней границе нормы; свободная соляная кислота отсутствовала. У 11 больных язвой желудка кислотность была в пределах нормы и у 5 - повышена. У больных язвой двенадцатиперстной кишки этот показатель был увеличен. Содержание амилазы в дуоденальном содержимом натощак у 16 больных раком оказалось повышенным до 1138 - 1700ед/мл и у остальных больных - нормальным. Уровень липазы натощак у 7 больных был понижен, у 5 повышен и у остальных не выходил за пределы нормы. Концентрация трипсина только у 4 больных достигала верхней границы нормы; у остальных больных она была в пределах нижней границы нормы или не достигала ее. После введения кислотного раздражителя концентрация амилазы понижалась, а содержание трипсина оставалось без изменений или незначительно повышалось, не достигая верхней границы нормы. Уровень липазы после применения кислотного раздражителя повышался незначительно. Введение жира привело к увеличению ее содержания только у 12 больных, у остальных больных оно оставалось без изменений или снижалось.

Нарушения при полипозе сходны с обнаруженными у больных раком желудка. Менее всего нарушена ферментативная активность дуоденального сока при язвенной болезни желудка. У 4 больных язвой двенадцатиперстной кишки отмечено снижение концентрации липазы, у остальных 4 - несколько увеличенное содержание амилазы при нормальной концентрации трипсина натощак и недостаточное повышение уровня всех 3 ферментов после введения кислотного и жирового раздражителей (монотонность секреции).

Таким образом, функция поджелудочной железы была в той или иной степени нарушена у больных язвенной болезнью желудка и раком. Однако строгого параллелизма между распространенностью процесса в желудке и секрецией поджелудочной железы установить не удалось. Так, в ряде случаев, когда на операции обнаруживались распространение ракового процесса за пределы желудка, метастазы в печени и поджелудочной железе, содержание панкреатических ферментов в дуо¬денальном соке оставалось нормальным. Повышение концентрации амилазы у большинства больных раком можно объяснить особенностями диеты с преобладанием углеводистой пищи.

Повышение уровня диастазы в моче найдено у 13 больных, в крови - у 5. Это были больные, у которых на операции выявлено распространение основного процесса с желудка на поджелудочную железу (пенетрация язвы, прорастание опухоли).

Известно, что основным возбудителем поджелудочного сокоотделения является кислое содержимое желудка, поступающее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому, чтобы судить о сокоотделении поджелудочной железы после резекции желудка, необходимо было прежде всего выявить изменения в его секреторной деятельности. У группы больных мы провели исследование секреции оставшейся после резекции культи желудка в первые 3-4 дня после операции как натощак, так и после введения 100мл мясного бульона. Во время операции в культю желудка вводили постоянный тонкий зонд, который одновременно использовался как средство её декомпрессии с целью профилактики послеоперационной атонии (А. А. Беляев; Т. А. Зайцева; Я. М. Литвак; В. В. Самотаев; В. И. Соловьев). Применяя постоянный зонд в послеоперационном периоде, мы почти не отмечали эвакуаторных нарушений у больных после резекции желудка. Всего обследовано 86 больных, из них у 33 был рак, у 9 - полипоз и у 44 - язвенная болезнь. Резекция желудка по Финстереру произведена у 75 больных (в том числе у 26 субтотальная) и по Бильрот I - у 11 больных.

В первые сутки выделилось от 50 до 700мл секрета (в среднем 218±15мл), во 2-е сутки - 263±28мл (с колебаниями от 80 до 700мл), в 3-й сутки - 251 ±29 мл (с колебаниями от 60 до 750мл), в 4-е сутки - 360±35мл (с колебаниями от 300 до 400мл). Разницы в количестве секрета в зависимости от заболевания (полипоз, язва, рак) и вида операции отметить не удалось. Содержимое, выделявшееся в 1-й день, состояло из качественно измененного желудочного и дуоденального сока и желчи с низкой общей кислотностью (от 4 до 40мл 0,1 н. раствора NaOH), отсутствием свободной соляной кислоты; оно не обладало переваривающей способностью (определение по Гроссу). Кислотность содержимого не повышалась и в первые 2 часа после введения мясного бульона. Количество пепсина в соке, полученном натощак и после введения раздражителя, было равно нулю или 1-2ед/мл (при норме 30-60ед/мл).

Содержимое культи желудка быстро инфицируется и разлагается благодаря присутствию в нем микрофлоры, имеет зловонный запах. На 2-е сутки в нем обычно исчезает макроскопически определяемая кровь, кислотность остается низкой, переваривающей способностью как натощак, так и после применения раздражителя оно не обладает. К 3-4-м суткам только у отдельных больных язвенной болезнью сок приобретал слабую переваривающую способность (количество пепсина 3-6ед.). Общая кислотность оставалась низкой у всех, больных; по-прежнему ни у одного из 86 больных не обнаружено свободной соляной кислоты.

С целью изучения поджелудочного сокоотделения в первые дни после операции мы обследовали 70 больных, из них у 31 был рак, у 7-полипоз, у 17 - язва желудка и у 15 - язва двенадцатиперстной киш¬ки. Мужчин было 40, женщин - 30. Резекция дистального отдела же¬лудка по Финстереру произведена у 58 больных (в том числе у 17 суб¬тотальная), резекция желудка по Бильрот I - у 7, резекция кардии и тела желудка - у 4 и тотальная гастрэктомия - у 1 больного.

За 1-е сутки выделилось от 50 до 450мл дуоденального содержимого (в среднем 160мл), несколько окрашенного кровью и желчью. На 2-е сутки был получен чистый, без примеси крови, обильно окрашенный желчью секрет в количестве от 90 до 800мл (в среднем 296мл); у одного больного выделилось 1450мл. На 3-й сутки количество содержимого составляло от 95 до 950мл (в среднем 474мл); только у 2 больных оно доходило до 1500мл. Полученные данные обработаны статистически и представлены в таблице.

Количество дуоденального содержимого, полученного через постоянный зонд в первые дни после резекции желудка

В первые дни после резекции желудка гепатопанкреатодуоденальная секреция резко угнетена, причем это угнетение больше выражено после удаления проксимального отдела желудка, что объясняется пересечением обоих стволов блуждающих нервов.

Ферментативная активность дуоденального содержимого в 1-е сутки после операции характеризовалась следующими показателями. До введения раздражителя концентрация амилазы у всех больных колебалась от нижней границы нормы до повышения ее в 2 раза, составляя в среднем у больных раком 621 ±115ед/мл (с колебаниями от 150 до 1700ед/мл при норме 200-670ед/мл). Концентрация липазы только у 8 из 31 больного раком желудка находилась в границах нормы; у остальных больных она была резко снижена и составляла в среднем 140±37ед/мл (при норме 100-500ед/мл). Аналогичные показатели получены и для других групп больных.

Наиболее выражено снижено содержание уровня трипсина. В содержимом, полученном натощак, только у 5 из 70 больных концентрация трипсина была нормальной; у 19 больных она не превышала 10ед/мл и практически активность этого фермента в соке отсутствовала. У остальных больных уровень трипсина (при норме 125-500ед/мл) составлял при раке 67±9ед/мл, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки 59±20ед/мл.

Таким образом, в 1-й день после резекции желудка у больных отмечалось резкое снижение ферментативной активности дуоденального сока. Менее всего была снижена концентрация амилазы, более всего - протеолитическая и липолитическая активность.

На 2-й день после операции ферментативная активность дуоденального сока оставалась низкой. У больных всех групп концентрация амилазы составляла в среднем 405±74ед/мл, липазы - 59±14ед/мл, трипсина - 67±11ед/мл. После введения как кислотного, так и жирового раздражителей содержание ферментов не изменялось или понижалось; не увеличивалось и количество сока. Только у больных язвенной болезнью отмечалось незначительное увеличение концентрации трипсина, а у больных раком и полипозом - небольшое повышение уровня липазы.

К 3-му дню незначительно увеличивалось количество выделяемого сока. Натощак концентрация ферментов оставалась на том же уровне, что и во 2-й день. После введения кислотного раздражителя у больных всех групп выявлялась тенденция к повышению концентрации амилазы, я после введения жира - и концентрации липазы. Уровень трипсина у больных раком и язвой желудка не изменялся, концентрация его повышалась в среднем до 154+49ед/мл лишь при язве двенадцатиперстной кишки.

Перед выпиской, на 12-16-й день после резекции желудка, обследовано 66 больных. У всех больных обнаружено повышение содержания ферментов. В большинстве случаев отмечались явления креатореи и стеатореи.

Повышение уровня диастазы в моче выявлялось у 43 больных, в крови - у 8, притом одинаково часто как при язве, так и при раке желудка. Увеличение содержания диастазы наблюдалось главным образом в первые 3-5 дней после операции. К моменту выписки этот показатель у большинства больных нормализовался, и только у 15 больных отмечалось незначительное повышение содержания диастазы в моче. У 6 больных операция произведена по Бильрот I (у 1 из них был рак, у 2 - полипоз, и у 4 - язвенная болезнь). В первые дни после операции разницы в ферментативной активности дуоденального содержимого по сравнению с таковой у больных, оперированных по Финстереру, мы не нашли. Однако при обследовании больных на 12-16-й день после операции эти показатели оказались несколько выше. Кривые секреции ферментов у этих больных были близки к кривым, характерным для здоровых лиц.

Уровень энтерокиназы и щелочной фосфатазы в первые дни после резекции желудка определяли в дуоденальном или еюнальном содержимом у 21 больного. Рак диагностирован у 12 больных, язвенная болезнь у 7 и полипоз - у 2. Концентрация энтерокиназы находилась в пределах нормы и составляла в среднем в 1-й день после резекции 132ед/мл, на 2-й день - 173 ед/мл и на 3-й день - 186ед/мл.

Содержание щелочной фосфатазы только у 4 больных было в пределах нижней границы нормы (15-22ед/мл), у остальных больных оно составляло в среднем в 1-й день 84ед/мл, на 2-й день - 98ед/мл и на 3-й день - 142ед/мл.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что секреция кишечных ферментов у исследованных больных находится на достаточно высоком уровне. Это необходимо учитывать при назначении больным в первые дни после резекции желудка, особенно после гастрэктомии, внутрикишечного кормления через постоянный зонд, вводимый в отводящую петлю тощей кишки во время операции, а также при кормлении больных во время операции по Спасокукоцкому.

Выводы

1. В первые 2 суток после резекции желудка секреция оставшейся части желудка и функция поджелудочной железы резко угнетены. В связи с этим кормить больных в указанный период не следует; им необходимо вводить парентерально белковые и другие препараты.

2. С 3-го дня после операции увеличивается количество дуоденального содержимого, повышается его ферментативная активность. Менее всего нарушена и быстрее восстанавливается активность амилазы, поэтому диета должна быть углеводной.

3. Уровень кишечных ферментов энтерокиназы и щелочной фосфатазы в первые дни после резекции желудка понижен незначительно, поэтому внутрикишечное кормление в этот период следует признать целесообразным.

ЛИТЕРАТУРА

1) Будаговская В. Н. Внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и тонкого кишечника у больных после тотальной резекции желудка. Дисс. канд. М., 1960.

2) Долгор П. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при резекции различных отделов желудка и гастрэктомии. Дисс. канд. М., 1960.

3) Долгор П., Малкиман И. В., Печатникова Е. А. Труды научной конференции по проблемам физиологии и патологии пищеварения, посвящ. памяти акад. К. М. Быкова. Иваново, 1960, стр. 229.

4) Зайцева Т. А. В кн.: Сборник научных работ Ярославск. мед. ин-та. Ярославль, 1959, т. 19, стр. 51.

5) Литвак Я. М. Опорожнение желудка в первые дни после его резекции. Дисс. канд. Челябинск, 1950.

6) Самотаев В. В. Хирургия, 1953, № 2, стр. 30.

7) Соловьев В. И. Там же, 1956, № 6, стр. 30.

8) Stein G., Fried E., Wien. klin. Wschr., 1923, Bd. 36, S. 775.

Данные об авторах:

Data on authors:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Vasily Dmitrievich Stonogin - senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of the Central institute of improvement of the doctors, managing the teaching department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.