Деструктивный аппендицит у больного с редким инородным телом (стоматологическим депульпатором) червеобразного отростка
Е.В. Дворовенко, С.В. Стоногин.
Тушинская детская городская больница, Москва
Мальчик 13 лет находился в отделении экстренной хирургии с по поводу флегмонозного аппендицита, перитонита 1, инородного тела аппендикса (стоматологического депульпатора), калового камня аппендикса.
Поступил с жалобами на боль в животе, повышение температуры тела до 370С. Боль в животе беспокоит в течение суток.
Ранее мальчик в возрасте 10 лет находился в отделении хирургии печени одного из лечебных учреждений Российской Федерации с диагнозом: хронический абсцесс VII-VIII сегментов печени. При поступлении в отделение предъявлял жалобы на повышенную температуру тела до 39-400С, сопровождающуюся судорогами нижних конечностей, чувством слабости, недомогания, отсутствие аппетита, нарушение сна.
Мальчик считает, что заболел 3 года назад, когда на фоне полного благополучия повысилась температура тела до 390С, сопровождающаяся чувством слабости, недомогания. В последующие 2 дня за медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал аспирин по 1 таблетке 2 раза в сутки. 8-9.05.01 в связи с продолжающимся подъёмом температуры тела до 400С трижды вызывалась бригада «03», выполнялось внутримышечное введение супрастина - 2,0мл и Анальгина 50% - 2,0мл. Амбулаторно рекомендован антибиотик «Рулид». В последующий период времени отмечалось ухудшение общего состояния, в связи с чем пациент госпитализирован. Проводилась симптоматическая инфузионная терапия и антибактериальная терапия, на фоне которых температурная реакция купирована, больной выписан с улучшением состояния. На основании УЗИ органов живота и компьютерной томографии в области правой доли печени определяется объемное образование, спленомегалия. Госпитализирован в отделение хирургии печени для уточнения диагноза и хирургического лечения.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, чувство слабости, тяжесть и ощущение дискомфорта в правом подреберье.
1) УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-признаки гиперваскулярного очагового поражения печени. Внутрипеченочные портальные вены, ствол портальной вены, внепеченочные портальные вены проходимы, имеют обычный диаметр. Диаметр и показатели кровотока печеночных вен обычные. (см. рисунки 1 и 2).
Рисунок 1 – УЗИ картина абсцесса печени
Рисунок 2 – УЗИ картина абсцесса печени
2) Эзофагогастродуоденоскопия: при осмотре пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки органической патологи не выявлено.
7) Рентгеноскопия грудной клетки: данные в пределах возрастных норм.
Наличие у пациента очагового поражения VII - VIII сегментов печени явилось показанием к оперативному лечению. 06.06.01 в условиях общей сбалансированной анестезии произведена правосторонняя гемигепатэктомия. В заключении гистологического исследования данных за злокачественное поражение ткани печени нет. Установлен хронический (пилефлебитический) абсцесс печени. Течение послеоперационного периода благоприятное, без осложнений. Больной активизирован. При контрольном УЗИ органов живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Структура культи печени однородная, данных за нарушение внутрипеченочной гемодинамики и холестаз не выявлено.
В послеоперационном периоде больному проводилась комплексное симптоматическое лечение с коррекцией водно-электролитных, метаболических нарушений и профилактикой послеоперационных инфекционных осложнений. Швы сняты на 9-е сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан домой под динамическое наблюдение врача-педиатра в поликлинике по месту жительства.
В отделении экстренной хирургии при осмотре живот не вздут. Отмечается большой послеоперационный рубец. При пальпации боль в правой подвздошной области, где определяется симптом Щёткина-Блюмберга.
Учитывая предшествующую резекцию печени, наличие большого послеоперационного рубца, больному выполнена обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении. На рентгенограмме признаков кишечной непроходимости не обнаружено, уровней жидкости и свободного газа в брюшной полости нет. В области крыла правой подвздошной кости определяется рентгеноконтрастное инородное тело. (см. рисунок 3).
Рисунок 3 – обзорная рентгенография брюшной полости больного М. В области крыла правой подвздошной кости определяется рентгеноконтрастное инородное тело.
По экстренным показаниям больному выполнено экстренное ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Протокол ультразвукового исследования органов брюшной полости. Печень: правая доля 120мм, левая 60мм, 1-й сегмент 15мм, не увеличена, однородной структуры. Желчный пузырь не определяется (удалён). Поджелудочная железа 25 на 12 на 23 мм, увеличена, неоднородной эхоструктуры. Селезёнка не изменена. В правом латеральном канале от подвздошной области до подпеченочного отдела определяется тубулярная аперистальтическая структура со слоистыми стенками диаметром 16мм с неоднородным содержимым, гиперэхогенным линейным включением вдоль стенки, вокруг тубулярной структуры небольшое скопление жидкости неоднородной по составу. В области малого таза жидкости не определяется. Почки возрастных размеров, контуры четкие, ровные, структура и положение нормальные. Заключение – эхографические признаки аппендицита, перитонита 1-2. (см. рисунок 4).
Рисунок 4 – УЗИ картина флегмонозного аппендицита
Больной оперирован по экстренным показаниям. Разрез по кожной складке в правой подвздошной области. В брюшной полости умеренное количество гнойного выпота, взят посев. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, который был расположен в правой подвздошной области. Последний длиной 8см, утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Брыжейка аппендикса прошита и перевязана. Аппендэктомия лигатурным способом. Выпот из брюшной полости эвакуирован. Рана ушита послойно наглухо. Асептическая наклейка на рану. При ревизии аппендикса при пальпации в нем определяется плотное содержимое. Аппендикс разрезан. В просвете его большой каловый камень. Каловый камень разрушен зажимом. При ревизии обнаружено, что внутри калового камня определяется инородное тело – стоматологический депульпатор, который и определялся ранее при рентгенографии. (см. рисунок 5).
Рисунок 5 – фотография стоматологического депульпатора, извлеченного из червеобразного отростка больного
Послеоперационный диагноз – флегмонозный аппендицит, перитонит 1, инородное тело аппендикса (стоматологический депульпатор), каловый камень аппендикса.
В послеоперационном периоде больному проведен курс комбинированной антибактериальной терапии. Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением.
При контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости жидкости и инфильтратов не обнаружено. Перистальтика во всех отделах кишечника нормальная.
Гистологическое исследование – аппендикс длиной 8см, сероза утолщена с полнокровными сосудами. Гистологическое заключение – флегмонозный аппендицит, периаппендицит и мезентериолит.
Посев выпота из брюшной полости – роста микрофлоры не обнаружено.
Выписан в удовлетворительном состоянии на 6-й день после операции.
Демонстрируется очень редкое клиническое наблюдение. Можно предположить, что после попадания инородного тела (депульпатора) в червеобразный отросток происходило травмирование стенки аппендикса и восходящим путем с венозным кровотоком (система воротной вены) возбудители инфекции из червеобразного отростка попали в ткань печени, где сформировался абсцесс, по поводу чего больной получал лечение в специализированном отделении. С течением времени в червеобразном отростке сформировался каловый камень, что вызвало обструкцию просвета аппендикса, нарушение кровоснабжения аппендикса и развитие аппендицита. Абдоминальный болевой синдром привел пациента в стационар, где сразу была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости и выявлено инородное тело в брюшной полости.
Выводы
- Инородные тела червеобразного отростка встречаются у детей исключительно редко.
- Для диагностики инородных тел, наряду с обзорной рентгенографией может быть информативно ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Инородные тела червеобразного отростка могут быть причиной развития пилефлебита и развития жизнеугрожающих осложнений, хронического абсцесса печени.
- При наличии инородных тел в червеобразном отростке у детей оптимальным методом лечения в настоящее время является лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная аппендэктомия.
Данные об авторах
- Евгений Викторович Дворовенко - заведующий отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, хирург высшей категории. Адрес: 123480, Москва, Героев Панфиловцев 28.
- Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы г. Москвы, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849