Диагностика и лечение перекрута сальника у детей. Возможности лапароскопического вмешательства

Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, С.А. Шевченко
Кафедра Детской хирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (заведующий кафедрой профессор Ю.Ю. Соколов)
Тушинская Детская городская больница, г. Москва

Цель – иллюстрация редкой острой хирургической полиэтиологической патологии большого сальника у детей и возможностей и преимуществ лапароскопической диагностики и лечения данного заболевания.

Определение. Впервые описал эту патологию Oberst в 1882 году ^([1]). Перекрут сальника (Great Omentum Torsion) – редкое полиэтиологическое заболевание, являющееся одной из причин острой боли в животе. Встречается у 0,01-0,32% экстренно оперированных на органах брюшной полости больных ^{([2],[3],[4],[5],[6],[7],[17],[8])}. Различают первичный перекрут сальника и вторичный.

Первичный перекрут сальника возникает без каких-либо видимых причин и встречается значительно реже. При данном виде перекрута клинические данные и операционные находки исключают изменения в сальнике и в окружающих его органах и тканях ^{(2, 5, [9], [10], [11])}

 Вторичный перекрут сальника возникает при его большом размере, при фиксации сальника в грыжевом мешке, при образовании опухолей, гематом, геморрагическом инфаркте или образовании воспалительных инфильтрированных участков на свободном крае сальника, например при аппендиците, холецистите, воспалительных заболеваний гениталий, перитоните, провоцирующих вращение сальника, при образовании спаек в брюшной полости, при фиксации сальника к послеоперационным ранам, вокруг вентрикулоперитонеального шунта ^{([12], 5, 8, 12, [13], 11, [14])}. Перекрут сальника встречается у 0,024% детей, перенесших диагностическую лапароскопию ^(21).  

Механизм перекрута большого сальника не вполне ясен. Различают также заворот фиксированного большого сальника и свободного края сальника. Если свободный конец сальника фиксирован, то имеет значение сосздающаяся ось из проксимально фиксированной части сальника на поперечной ободочной кишке и второй точки фиксации либо в области грыжевых ворот, либо в области бывшего очага воспалительного процесса. Вокруг этой оси и происходит заворот сальника по принципу платка, растянутого за два конца, тогда его легко свернуть в жгут ^([15]).

Различают также частичный и полный вторичный перекрут сальника. Частичный перекрут сальника возникает тогда, когда фрагмент сальника увеличивается в объеме из-за отложения жира, воспалительного процесса, опухоли, остальная же часть вследствие этого оказывается более тонкой и превращается в ножку. При грыжах перекрут разделяют на грыжевой, абдоминальный и комбинированный, который встречается чаще. Находясь длительно в грыжевом мешке, сальник хронически воспаляется, утолщается, собирается в клубок, чаще на конце тонкой ножки. Усиленная перистальтика, резкий поворот туловища могут стать причиной перекрута сальника по спирали вокруг соответствующей артерии.

Различают также парциальный и тотальный перекрут сальника ^([16]). Чаще встречается парциальный перекрут в области свободного края.

У детей к предрасполагающим факторам перекрута сальника относят анатомические особенности сальника, особенно его правой половины, заключающиеся в образовании отшнуровавшейся подвижной концевой пряди в виде лепестка, ожирение, добавочные сальниковые вены ^([17],21). Играет роль также и преобладание поперечного размера сальника над продольным, а объём сальника недостаточен для перекрута ^([18]). Поэтому у детей перекручивается чаще правая половина свободного края сальника на 360-1440^{0 (21)}. Перекрут сальника чаще встречается у мальчиков. При чем при небольшом размере сальника описаны случаи его тотального перекрута на 360 и 740^{0 ([19], [20]).} Разрешающими факторами перекрута служат: усиленная перистальтика, нарушение кровообращения застойного характера, резкое перемещение тела, быстрое напряжение мышц при поднятии тяжестей. У детей перекрут сальника чаще встречается в возрасте 9-16 лет ^([21]). У детей младше 4-х лет перекрут сальника встречается крайне редко из-за малого количества жировой ткани в сальнике ^([22]).

Патолого-анатомические изменения. Вследствие перекрута возникают нарушения кровообращения, которые зависят от степени перекрута и выражаются в венозном застое, тромбозе сосудов, некрозе участка сальника. В брюшной полости появляется чаще геморрагический выпот, реже – серозный. В дальнейшем развивается перитонит, кишечное кровотечение вследствие эмболии и тромбоза сосудов.

Симптомы. Чаще всего дифференцировать перекрут сальника у детей необходимо с острым аппендицитом, аппендикулярным перитонитом, перекрутом яичника ⁽⁷⁾. При перекруте сальника больные предъявляют жалобы на островознукшую боль чаще в правой половине живота, чаще в правом нижнем квадранта живота, тошноту, рвоту (однократную или многократную), головокружение. Часто боль появляется обильного приёма пищи, травмы живота, то есть после резкого повышения внутрибрюшного давления ^(5,[23]). Боль в животе может быть также и без определённой локализации, разлитой, но может быть и приступообразной. Выраженность болевого синдрома не соответствует удовлетворительному состоянию больных. Характерно, что симптомы могут нарастать медленно, длительное время может не быть признаков интоксикации, диспепсии, и большая часть больных (до 85%) поступает не сразу, а через 1-4 суток от появления первых симптомов ^{(6, 16, [24])}. Это объясняется богатой васкуляризацией большого сальника, устойчивостью жировой ткани к гипоксии, асептичностью процесса в течение нескольких суток ⁽²⁾. Выраженность болевого синдрома и перитонеальных знаков зависит от объема и степени перекрученного участка сальника ^{(7, 26).} При пальпации брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной ямке, но отсутствует мышечная ригидность. Перекрученный фрагмент сальника пальпируется чрезвычайно редко. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. В общем анализе крови в начале заболевания нет изменений, затем при развитии некроза сальника и перитонита выявляется лейкоцитоз. Другие авторы категорически отвергают наличие специфичных для перекрута сальника симптомов, отличных от симптомов при остром аппендиците ^{(11,[25],[26], [27], [28])}

При перекруте фиксированного в грыжевом мешке сальника клиническая картина напоминает ущемление грыжи.

Методы диагностики. Диагностика очень трудна. Диагноз редко устанавливается до операции. Точный диагноз часто устанавливается интраоперационно ^{(6,16,[29],[30],[31])}. Перекрут сальника необходимо иметь ввиду, когда обследование больного не объясняет выявляемые симптомы во время пальпации живота.

При ультразвуковом исследовании выявляют, чаще в правых нижних отделах брюшной полости, отечные, гиперэхогенные участки жировой ткани с нарушенным кровотоком, то или иное количество жидкости в брюшной полости.

При диагностике перекрута сальника используются также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография ^(1,2). Следует подчеркнуть, что и узи и кт обладают низкой чувствительностью и специфичностью при перекруте сальника ^([32]).

Наиболее точным методом диагностики перекрута сальника является лапароскопия ^{(2,6, 16 [33]).} Противопоказанием к лапароскопии может являться только подозрение на наличие злокачественной опухоли сальника.

Лечение.  Литературные данные говорят о возможном консервативном лечении ^([34]), ^([35]). Консервативное лечение используется в ряде случаев, но нужно учесть, что такое лечение может также привести к формированию абсцесса брюшной полости, сепсису, и формированию спаек ^([36]). Хотя компьютерная томография брюшной полости позволяет контролировать эффективность консервативного лечения ^([37]), хирургическое лечение является принятым повсеместно стандартном. При резекции сальника необходимо помнить о возможной эмболии вен желудка и двенадцатиперстной кишки, развитии восходящего тромбоза с последующим образованием острых язв и развитии желудочно-кишечного кровотечения. Поэтому не рекомендуется выполнять раскручивание сальника перед резекцией ^{(2, [38])}.

Операционные доступы. Ранее, да и в настоящее время используются следующие операционные доступы: лапаротомия в правой подвздошной области, срединная лапаротомия. Часто при обнаружении неизмененного червеобразного отростка из доступа в правой подвздошной области и наличии геморрагического выпота для проведения полноценной ревизии всей брюшной полости приходится переходить на срединную лапаротомию. Данная тактика является оправданной при отсутствии возможности выполнить диагностическую лапароскопию и дальнейшее лапароскопическое вмешательство в области перекрученного сальника.

Резекция перекрученного сальника в пределах здоровых тканей значительно уменьшает количество осложнений, таких как спайкообразование и формирование интраабдоминального абсцесса ^([39]), ^([40]). Необходима также коррекция любого, находящегося в основе заболевания этиологического фактора.

Лапароскопический метод лечения при первичном перекруте сальника позволяет выписывать детей на 1-2-е сутки после вмешательства ^{([41], [42]).}

Материалы и методы. Нами проанализированы 11 случаев перекрута большого сальника у больных детей, находившихся на лечении в Тушинской детской городской больнице г. Москвы и больнице Святого Владимира г. Москвы с 2007 по 2010 годы. Возраст больных колебался от 5 до 13 лет и составил в среднем 9+1,8 лет. Мальчиков было 8 (72,7%), девочек – 3 (27,3%).

Больные поступили в стационар в сроки от 5 до 72 часов от начала абдоминального болевого синдрома, в среднем через 35+26,3 часов. В первые 6 часов поступило 4 больных (36,4%). В сроки от 6 до 24 часов поступили 2 больных (18,2%). Более чем через 24 часа поступили 5 человек (45,5%). То есть большая часть больных (6 человек – 54,5%)) поступили в первые сутки от начала абдоминального болевого синдрома, что явилось в дальнейшем благоприятным прогностическим признаком.

Все больные поступили в стационар с диагнозом острый аппендицит.

Из жалоб преобладала боль в животе в правой половине живота разной степени интенсивности. У одного больного помимо боли была наблюдалась рвота, у одного – тошнота, у одного – жидкий стул. У большей части больных боль носила постоянный характер, у одного больного была приступообразной, у одного – без четкой локализации, разлитой. У двух больных обнаружен симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области

При сборе анамнеза каких-то провоцирующих боль факторов у большей части больных не выявлено. Один восьмилетний мальчик за трое суток до поступления в стационар получил удар ногой в живот на тренировке по каратэ.

Температура тела колебалась от 36,1 до 37,2⁰С и составила в среднем 36,6⁰С + 0,2.

Уровень лейкоцитов в крови колебался от 6.9 до 17,3*10⁹/л и составил в среднем 11,5*10⁹/л+2,4.

У одного больного при выполнении ультразвукового исследования брюшной полости перед операцией был обнаружен неоднородный по структуре инфильтрат в правом нижнем квадранте живота. Пропальпировать инфильтрат через брюшную стенку или per rectum ни у кого из больных не удалось. Показанием к проведению экстренной лапароскопии у всех больных явилось сохранение абдоминального болевого синдрома различной интенсивности и локализации и обнаружение у одного больного неоднородного по структуре инфильтрата в нижних правых отделах брюшной полости, а также выявление у двух больных в процессе наблюдения перитонеальных знаков.

Всем больным по экстренным показаниям выполнена лапароскопия под эндотрахеальным наркозом. При проведении ревизии брюшной полости выявлен выпот в области малого таза геморрагический (у 5 больных), серозно-геморрагический (у 4 больных), гнойно-геморрагический (у 1 больного), серозный (у 1 больного).

Парциальный перекрут фрагмента большого сальника был выявлен у 10 пациентов, тотальный перекрут большого сальника, гематому круглой связки печени – у 1 больного, получившего травму живота. Флегмонозный аппендицит, перитонит 1 выявлен у 1 больной, острый аппендицит – у 1 больного.

У 10 больных выполнена лапароскопическая резекция перекрученного участка большого сальника в пределах здоровых тканей.

https://youtu.be/E01fqmMGo3c - видео. Лапароскопия при перекруте сальника.

У 2 больных операция сочеталась с выполнением лапароскопической аппендэктомией по поводу флегмонозного аппендицита, у 1 больного – по поводу острого аппендицита. У одного больного с тупой травмой живота в анамнезе после выполнения диагностической лапароскопии и выявления тотального перекрута большого сальника, гематомы круглой связки печени выполнена средне-срединная лапаротомия, резекция перекрученного сальника.

Осложнений после операций не было. Раны зажили первичным натяжением.

Сроки лечения в стационаре варьировали от 5 до 19 суток и составили в среднем 7 дней.

Таким образом, у 7 пациентов (64%) перекрут сальника был первичным. Установить объективные причины, вызвавшие перекрут сальника у них не удалось.  У 3-х пациентов (36%) перекрут сальника был вторичным. У них удалось выявить причины, вызвавшие перекрут сальника (2 больных с аппендицитом, 1 больной с травмой живота).

Преимущества лапароскопии при выявлении и лечении перекрута сальника у детей:

1. Возможность ранней топической диагностики перекрута сальника у детей малоинвазивным доступом
2. Возможность полноценной ревизии всех органов брюшной полости и выявления предраспологающих факторов перекрута сальника у детей
3. Возможность лапароскопической резекции перекрученного участка сальника в пределах здоровых тканей
4. Возможность выполнения сочетанных лапароскопических вмешательств при выявлении различных этиологических факторов перекрута (лапароскопическая аппендэктомия, удаление опухоли, кисты сальника)
5. Возможность определения наиболее удобного доступа при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство (большой инфильтрированного тотально перекрученного сальника)
6. Позволяет не удалять неизмененный червеобразный отросток при первичном перекруте сальника, то есть обладает необходимыми у детей органосберегающими возможностями

Литература