Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Апоптоз в клинике гинекологических заболеваний (обзор литературы)

Смерть биологической клетки как естественный запрограммированный природой процесс, не связанный с патологией, впервые был описан почти полвека назад, а термин “апоптоз” предложили Y.Kerr и соавт. [43]. Принято считать, что основное предназначение апоптоза как физиологического процесса – поддержание постоянного количества клеточных элементов в органах и тканях организма и удаление клеток, прошедших свой жизненный цикл [2, 7]. В отличие от гибели клеток, вызываемой патологической ситуацией, процессы апоптоза происходят в ядре и цитоплазме при сохранении целостности клеточной оболочки. Апоптоз присутствует в зрелых соматических клетках в течение жизни человека при образовании кератиноцитов, слущивании эпителиальной выстилки желудка и кишечника, эндометрия, атрезии фолликулов яичников, регрессии молочной железы при лактации, атрофии предстательной железы после кастрации [17].

По данным Р.П. Селицкой и соавт. [9], признаки апоптоза, в частности в легких, были особенно очевидны у пациентов с туберкулезом и саркоидозом легких, чаще при двустороннем поражении (60%), чем при одностороннем (20%). По мнению авторов, апоптоз играет двойную роль: положительную – самоубийство клеток приводит к гибели антигена и отрицательную – самоубийство клеток снижает содержание иммунокомпетентных клеток [7].

Примерно аналогичной точки зрения придерживаются А.Н. Чередеев и Л.В. Ковальчук [13], которые выдвинули концепцию позитивных и негативных последствий активации иммунокомпетентных клеток при иммунодефицитных и аутоиммунных заболеваниях: чрезмерная активация иммунокомпетентных клеток при иммунодефицитных состояниях заканчивается гибелью клеток (негативная активация, апоптоз); при аутоиммунных заболеваниях активация приводит к накоплению аутореактивных клонов (позитивная активация, отсутствие апоптоза).

В последнее время ряд авторов полагают, что изменение апоптотического процесса лежит в основе ВИЧ-инфицирования и развития СПИД, аутоиммунных заболеваний, атеросклероза, поликистоза почек, сердечно-сосудистой патологии, пролиферации опухолевых клеток [6, 8, 46]. Для выявления апоптоза используют микроскопию, гистохимические и иммунохимические реакции, к маркерам апоптоза в клеточных популяциях отнесены Fas (Аро-1, CD-95) и FasL (Fas-лиганд), р53, Lewis-Y, bcl-2и др. [11, 12, 53, 64].

Как отметил А.М. Романенко [8], проблема иммунной противоопухолевой защиты организма заключается в механизме действия цитотоксических клеток, включающих различные субпопуляции Т-лимфоцитов, в частности естественные, антителозависимые и лимфоинактивированные киллеры. Процессы тканевого гомеостаза и гиперплазии регулируются факторами роста, отвечающими за жизнеспособность клеток, и апоптозом, контролирующим размеры ткани. Чаще всего это прямой механизм развития апоптоза клеток в гиперплазированной ткани через молекулы Fas/Apo-1, расположенные на поверхности клеток, вызывающие их апоптоз и регрессию тканей. Опухолевый рост является результатом дисбаланса между пролиферацией клеток и апоптозом [5, 59].

Известно, что апоптоз принадлежит к одному из основных механизмов, вызывающих гибель злокачественных клеток, а также то, что модуляция апоптоза может изменять резистентность опухоли к химиотерапии рака, т.е. влиять на исход лечения злокачественных опухолей. Поэтому стратегической задачей современной онкологии является поиск путей модуляции механизма работы клеток в направлении стимуляции апоптоза [1, 10, 15, 25, 40, 51].

По мнению А.Н. Маянского и соавт. [3], активное изменение клеточного фенотипа опосредовано действием «внутренних» медиаторов, переводящих клетку в новое качественное состояние, что может быть следствием растормаживания заблокированных генов с активацией или подавлением измененных молекул-эффекторов.

Большинство факторов, вызывающих некроз клеток, в малых дозах способно также инициировать апоптоз. Это оксиданты, противоопухолевые препараты, токсины, т.е. цитотоксические агенты. Апоптоз является стандартной реакцией на повреждение ДНК [4].

Апоптоз в опухолевых клетках может быть вызван физическими воздействиями (g-излучение, УФ-облучение, гипер- и гипотермия). Аналогичное действие оказывают химические агенты, например, цисплатин, этопозид, тенипозол, ДНК-ощелачивающие агенты, ингибиторы макромолекулярного синтеза [8].

А.Н. Маянский и соавт. [3] предполагают существование специальных рецепторов для индукции апоптоза, через которые происходит проникновение вируса в клетку и хотя бы частичная экспрессия его генома.

Апоптоз клетки начинается с того момента, когда происходит повреждение ДНК, вызывающее перерыв в цикле ее репродукции. Если не происходит «ремонт» ДНК, клетки вступают в фазу апоптозной гибели [14, 61].

Если генетические механизмы, вовлеченные в этот процесс, изменяются, смерть клетки может не наступить. Дальнейшие мутации приводят к появлению злокачественного фенотипа и к росту злокачественной опухоли. Супрессор опухоли р53приводит клетки с поврежденной ДНК в состояние покоя и производит их восстановление. При необратимых повреждениях уровень р53продолжает повышаться, вызывая апоптоз. Однако мутация р53, наблюдаемая при раке примерно в 50% случаев, может остановить процесс апоптоза. В трансформации клеток и в росте опухоли важную роль играет повышение экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2, которая реализуется при экспрессии онкогена [61].

В иммунных процессах, происходящих как в нормальных, так и в патологически измененных тканях, активное участие принимают антиген из семейства факторов некроза опухоли Fas /Apo-1/CD95 и его лиганд FasL. Fas содержится во многих типах клеток, тогда как FasL экспрессируется в основном активированными Т-лимфоцитами, являясь гомологом одного из важнейших эффекторных цитокинов – фактора некроза опухолей (ТНФ). Fasl действует через свой рецептор FasR/Apo-1/CD95, вызывая апоптоз в клетках-мишенях. Лиганд FasL экспрессируется во многих иммунологически активных тканях, а также в некоторых злокачественных опухолях [16].

Антиген Fas и его лиганд Fasl иногда объединяют в одну систему Fas-Fasl, в которой Fas выступает в роли рецептора, а Fasl стимулирует апоптоз после связывания с Fas. ТНФ также является индуктором апоптоза и воспринимается рецепторами, по структуре напоминающими Fas. Цитоплазматический фрагмент Fas и ТНФ-рецепторов (ТНФ-RI) содержит домен смерти, транслирующий апоптозный сигнал (FasL, ТНФ) на внутриклеточный аппарат апоптоза [3].

Однако некоторые опухоли не содержат антиген Fas /Apo-1/CD95, это линия клеток HeLa, происходящая из рака шейки матки. Также, как и в нормальных, в злокачественных клетках экспрессия этого антигена повышается после культивирования с g-интерфероном и высокомолекулярным В-клеточным фактором роста интерлейкином-2 [53, 56, 59, 65, 70].

Подтверждением того, что апоптоз регулируют онкогены p53 и bcl-2, служит работа Y. Soini и P. Paakko [63]. По данным этих авторов, апоптоз был наиболее выражен в эмбриональной карциноме – 2,9%, семиноме – 1,1%, хорионкарциноме – 0,7% и незрелой тератоме – 0,7%. Протеин р53экспрессировали в среднем 62% клеток опухолей, но его экспрессия количественно была интенсивнее в эмбриональной карциноме, в ней же был выше уровень апоптоза. Положительный bcl-2определялся только в некоторых мезенхимальных и эпителиальных компонентах незрелых и зрелых тератом, но в эмбриональных карциномах, семиномах или хориокарциномах он вообще не определялся. Результаты подтверждают, что количественная экспрессия p53 может играть роль также в апоптозе различных опухолей.

Гибель клетки может наступить вследствие действия таких онкогенов, как bcl-2(антиапоптозный ген), который при определенных условиях способен вызывать как клеточную пролиферацию, так и клеточную смерть. Так, например, экспрессия bcl-2может повышать резистентность опухолевых клеток к действию физических факторов и химических веществ, в норме индуцирующих апоптоз. Лекарства, направленные на дезактивацию функции bcl-2, будут таким образом повышать чувствительность опухолевых клеток к терапевтическому воздействию, вновь возвращая способность к апоптозу. Мутированный ген р53встречается при многих онкозаболеваниях как ранний маркер процессов малигнизации и опухолевой агрессии.

При нарушении температурных условий клетки культуры миелоидной лейкемии при низкой температуре начинают экспрессировать протеин р53, приобретающий черты «дикого типа». Индуцированная экспрессия дикого типа в культуре клеток рака толстой кишки вызывает апоптоз этих клеток [8].

Известно более десятка вирусных генов, которые кодируют факторы, усиливающие апоптозный процесс (аденовирусы, герпесвирусы, папилломавирусы, вирус гриппа, ВИЧ, вирус гепатита В и др.). В ряде случаев вирусиндуцированный апоптоз коррелирует с усилением экспрессии р53. Такую гибель клеток удается предотвратить при помощи продукта протоонкогена bcl-2, усиливающего клеточную пролиферацию [3].

По данным И.С. Метелицы [4], моноклональные антитела (МКА) к антигену Apo-1/CD95 индуцируют апоптоз в антигенположительных клетках. С помощью МКА Fas (Apo-1/CD95) антиген был обнаружен в ряде нормальных и опухолевых клеток. Выявлено, что МКА индуцируют апоптоз в тимоцитах, В- и Т-клеточных лимфоцитах, карциноме толстой кишки, глиобластоме и меланоме. Высказывается мнение, что МКА как агент против Аро-1 антигена в комбинации с химиопрепаратами будут применять в терапии злокачественных опухолей. В настоящее время в клинике применяют иммунокорригирующие препараты, усиливающие противоопухолевое действие химиотерапии – реоферон, препараты тимуса, опухоленекротический фактор, интерлейкин-2 и др.

Иммунный статус репродуктивной системы женщин нашел отражение в ряде работ, главным образом теоретических, основанных на экспериментах, проведенных с целью оценки эффективности химиотерапии.

Часть исследований была посвящена изучению состояния иммунного статуса женщин с различной патологией репродуктивной сферы, преимущественно на фоне онкологических заболеваний.

Так, согласно данным И.С. Метелицы [4], у здоровых женщин антиген Fas (Apo-1/CD95) экспрессирован на 23,42±2,91% лимфоцитов периферической крови, при этом низкая экспрессия выявлена у 75%, высокая – у 25% женщин. Среди женщин, больных хроническим аднекситом, антиген был экспрессирован у 43,9±7,5% из них, высокий уровень экспрессии выявлен у 80%. Примерно аналогичные данные получены также у больных миомой матки и кистой яичников. У больных раком яичников иммунная система угнетена вследствие повышения содержания субпопуляции CD8-положительных супрессорных/цитотоксических клеток, отсутствия активации иммунокомпетентных клеток и повышения экспрессии Fas (Apo-1/CD95) антигена.

Заболевания яичников

Несколько сообщений посвящено теоретическим вопросам программированной смерти клеток – апоптозу при заболеваниях яичников. Так, Y. Kuwashima и соавт. [47, 48] применили иммуногистохимический метод с выявлением антител к пролиферативному антигену (Ki-67) и апоптозному антигену Le(Y), . Апоптозный статус, как показали исследования с антигеном Le(Y), , значительно варьировал внутри обоих видов карциномы. Установлено, что дифференцированная карцинома более подвержена апоптозу, при недифференцированной карциноме яичников преобладает активная пролиферация с одновременной гибелью клеток.

По данным K. Hunt и соавт. [40], суперэкспрессия транскриптирующего фактора E2F-1 может вызывать апоптоз в находящихся в покое фибробластах крысиного эмбриона, при этом отмечается зависимость от р53. Чтобы выявить аналогичный эффект у человека, использовали рекомбинантный аденовирус под контролем цитомегаловирусного промоутера Ad5CMVE2F с целью получения высокого содержания E2F-1 протеина в клетках молочной железы и линиях клеток рака яичников. На основании этих опытов, в которых выявлен апоптоз в линиях клеток с мутациями гена р53, авторы предположили, что индукция апоптоза с помощью гиперэкспрессии E2F-1 не требует присутствия «дикого» гена р53.

C.Lafon и соавт. [50] выяснили, что фактор роста beta 1 (TGF-beta 1) тормозит рост клеток аденокарциномы яичников и вызывает в них апоптоз. Авторы также нашли, что как TGF-beta 1, так и оксидант перекись водорода активно повышают экспрессию генов c-fos и c-jun и вызывают смерть клеток через апоптоз. Однако эти положительные эффекты могут тормозиться антиоксидантом N-acetylcysteine.

Ряд работ касается отношения TGF-beta 1 (трансформирующего) фактора роста к процессам апоптоза. Так, по данным L.Havrilesky и соавт. [35], фактор роста тормозит пролиферацию, но не вызывает апоптоз нормальных эпителиальных клеток человека. Наоборот, некоторые раковые клетки яичников подвергаются апоптозу, и их рост задерживается этим фактором. Эти данные согласуются с гипотезой, в соответствии с которой злокачественные клетки более склонны к апоптозу, чем нормальные.

По данным C.Mathieu и соавт. [52], TGF-beta 1 тормозит пролиферацию клеточной линии NIH-OVCAR-3 карциномы яичников человека, что сопровождается снижением клоногенного потенциала, подтверждаемым снижением способности этих клеток к формированию колоний. Выявлено, что TGF-beta 1 вызывает гибель клеток NIH-OVCAR-3 по типу апоптоза. Увеличение плотности клеток в культуре до 20·103/см2 предотвращало апоптоз, что не было связано с секрецией клетками растворимого фактора выживаемости.

W.Gotlieb и соавт. [33] изучили роль фактора некроза опухоли и гена супрессора опухоли р53. Авторы использовали технику Northern blot для определения экспрессии мессинджера р53рибонуклеиновой кислоты в клетках рака яичников. Клетки опухоли больных после перевивания на мышах экспонировали с надосадочным слоем жидкости активированных моноцитов, Т-клеток или рекомбинантных цитокинов интерлейкина-6 и с фактором некроза опухоли альфа. В клетках рака яичников был выявлен определяемый уровень мессинджера в виде рибонуклеиновой кислоты для р53. Фактор некроза опухоли альфа вызывал значительное повышение уровня мессинджера рибонуклеиновой кислоты для р53в клетках рака яичников, пассированных через мышей и in vitro, в то время как интерлейкин-6 такого эффекта не давал. Максимальное время индукции составляло 8 ч, эффект был дозозависимый. Фактор некроза опухоли альфа вызывал дозозависимое увеличение фрагментации ДНК. Таким образом, фактор некроза опухоли альфа вызывал активацию экспресии гена-супрессора опухоли р53в эпителиальных клетках рака яичников. В ряде экспериментальных работ изучалась эффективность различных химиотерапевтических препаратов и препаратов-сателлитов, так или иначе оказывающих влияние на эффективность химиотерапии. Значительная часть этих работ проведена с целью подтверждения или критики ранее проведенных исследований.

Так, по данным F. Burke и соавт. [19], в эксперименте на мышах с моделью рака яичников g-интерферон, вводимый интраперитонеально в дозах, соответствующих клиническим, в 3–6 раз увеличивал продолжительность жизни животных с множественными опухолями брюшины. В результате использования ежедневных доз, превышающих таковые при прерывистом лечении, повышалось содержание p53 протеина к 48 ч, снижался синтез ДНК и вызывался апоптоз в опухолевых клетках, что сопровождалось максимальным эффектом через 7–21 день лечения. Однако этот эффект не усиливался последующим применением препарата карбоплатин. Тем не менее, ингибитор металлопротеазы batimastat увеличивал выживаемость мышей, если назначался после интерферона. Выяснилось, что g-интерферон обладает цитотоксичностью по отношению к эпителиальным клеткам яичников in vivo, а эффективным является интенсивное местное применение его в течение короткого времени.

R.Gibb и соавт. [32] еще раз подтвердили, что возможность достичь значительной токсичности цисплатина и таксола может быть прямо связана с индукцией апоптоза, однако исход этого лечения зависит от клеточных и генетических характеристик опухоли.

Z.Chen и соавт. [21] изучали повышение эффективности вовлечения конвертирующим ферментом семейства протеаз активности расщепленного актина в процесс апоптоза в клетках карциномы яичников человека. В этом случае раковые клетки подвергались апоптозной смерти при воздействии такими препаратами, как цисплатин и этопозид. Однако ингибиторы класса ICE/ced-3 (Z-VAD-CH2DCB и Z-EVD-CH2DCB) предупреждали или тормозили процесс апоптоза клеток OVCAR-3 на фоне химиотерапии.

По мнению A.Eliopoulos и соавт. [25], модуляция апоптоза может приводить к резистентности опухоли к химиотерапии и таким образом оказывать влияние на исход лечения. Так, причинами могут быть экзогенная экспрессия bcl-2или повышенная чувствительность мутанта р53к изменениям температуры в клетках яичников линии A2780, что приводит к снижению вызываемого апоптоза или к задержке медикаментозно обусловленной фазы S. Аккумуляция р53в ответ на повреждение ДНК, вызванное различными агентами, может быть задержана и снижена bcl-2-трансфектантами.

L.Havrilesky и соавт. [34] выращивали клетки рака яичников, полученные из асцитической жидкости, в присутствии цисплатина, гидроксипероксициклофосфамида (ГПЦФ) и паклитакселя. Из клеток экстрагировали ДНК и проводили электрофорез с целью выяснить наличие апоптоза. Из 6 линий метастатических клеток в 3 (OVCA 420, 429 и 433) апоптоз не развился и в 2 (OVCAR-3, OVCA 432) он выявлен как реакция на все три препарата. В клеточной линии DOV 13 апоптоз был следствием использования ГПЦФ. У трех больных первичным раком яичников цисплатин вызвал апоптоз в одном. Обе линии клеток с мутированным геном p53 (OVCAR-3 и OVCA 432) подверглись апоптозу в ответ на воздействие всех трех химиопрепаратов, в то время как при использовании нормального гена p53 клетки только одной линии реагировали на применение ГПЦФ.

С целью повышения эффективности химиотерапии некоторые авторы предлагают применять адъюванты. Так, G.Ferrandina и соавт. [27] в эксперименте in vitro применили фенилацетат натрия с целью определения антипролиферативой активности препарата цисплатин против клеток карциномы яичников. Выяснилось, что комбинация этих двух препаратов дает дополнительный ингибирующий эффект. Авторы считают, что они первые показали эффект фенилацетата натрия в торможении роста клеток рака яичников и клеток из асцитической жидкости у больных, получивших химиотерапию. Предполагают, что молекулы этого препарата могут представить прототип нового класса компонентов с возможным терапевтическимм эффектом у больных раком яичников.

S.Bu и соавт. [18] напоминают, что до настоящего времени не ясно, является ли антиопухолевая активность прогестерона следствием индукции апоптоза в раковых и предраковых клетках яичников. Известно, что в программированной смерти клеток важную роль играют гены p53, bcl-2и c-myc, которые могут быть вовлечены в процесс апоптоза под влиянием прогестерона. Авторы нашли, что прогестерон значительно тормозит пролиферацию клеток и вызывает апоптоз в обеих линиях тестированных клеток рака яичников. Лечение прогестероном существенно повышает экспрессию р53в этих клетках, указывая на вовлечение р53в вызванный прогестероном апоптоз.

Значительное число работ посвящено применению химиопрепарата цисплатина. Так, A.Fajac и соавт. [26] выявили у больных раком яичников подлинию резистентных к цисплатину клеток опухоли, что требовало увеличения дозы препарата, чтобы вызвать адекватный апоптоз. В резистентных клетках протеин р53может инактивироваться двумя путями: мутацией или комплексацией с mdm-2 протеином. Следовательно, присутствие нефункционирующего гена р53может быть причиной снижения эффективности вызванного цисплатином апоптоза в этих клетках.

Известно, что колонии опухолевых клеток аденокарциномы яичников в культуре в виде микросфер более резистентны к действию различных антираковых препаратов, чем в колониях в виде монослоя. Однако некоторые из них, например цисплатин, обладают эффективностью независимо от формы колоний, в отличие от таксола. Предполагается, что использование антиадгезивных препаратов может быть эффективным для преодоления резистентности таксола при лечении некоторых форм рака яичников [29].

Исследование M.Ormerod и соавт. [55] было направлено на изучение чувствительности и резистентности злокачественных клеток к цисплатину. По степени чувствительности клеток карциномы яичников к цисплатину авторы выделили три формы: чувствительные, с приобретенной и с запрограммированной резистентностью. Выявлено, что чувствительность этих 3 линий клеток к цисплатину объясняется их способностью преодолевать повреждения, наносимые препаратом ДНК, и что основной механизм гибели клеток всех 3 линий заключается в апоптозе.

Из доступных работ только одна была целенаправленно посвящена изучению токсичности химиопрепарата. Так, хорошо известна токсичность паклитакселя [22].

К работам, представляющим новые методы лечения злокачественных опухолей, можно отнести исследование R.Uslu и соавт. [67]. Авторы рекомендуют для лечения как чувствительных к химиопрепаратам, так и резистентных к ним опухолей применять CDDP-– комбинацию анти-Fas-антител и медикаментов.

R.Ackerman и соавт. [15] использовали поликлональную антисыворотку, которую получали от овец после удаления яичников. Антисыворотка предназначалась против пептидов, относящихся к аминокислотам 5–17 от рецепторов мышиного гипофизарного гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Антипептидные антитела не связывали нативные клетки, но активно реагировали с линиями клеток рака яичников человека (OVCAR-3) вследствие чувствительности к ГнРГ. Рост клеток OVCAR-3 в культуре специфично подавлялся антипептидной сывороткой. Частично это объяснялось программированной смертью (конденсация хроматина, фрагментация ДНК) в результате воздействия вызванного антителами апоптоза. Антитела также давали цитолитический эффект за счет высвобождения лактатдегидрогеназы по отношению к клеткам OVCAR-3 в присутствиии комплемента. Отсутствовало развитие эндометрия пассивно иммунизированных крыс. Авторы считают, что антитела, специфичные к эффекторам, могут быть использованы для лечения неоплазий яичников и матки.

J.Deshane и соавт. [23] описали новый метод разрушения онкопротеина erbB-2 с использованием метода формирования гена, кодируя внутриклеточные антитела как anti-erbB-2. Этот метод генетической интервенции позволил вызвать заметный разрушающий эффект в виде апоптоза на клетки опухоли яичников человека на фоне сверхэкспрессии erbB-2.

В одной из работ [65] фиксировано внимание на использовании гамма-излучения в терапевтических целях. В эксперименте под влиянием небольших доз гамма-излучения на монослой клеток карциномы яичников человека выявлено 30–40% клеток в статусе апоптоза [28].

В двух публикациях было уделено внимание проблеме прогнозирования эффективности лечения. При вычислении индекса апоптоза путем деления числа апоптозных клеток на 1000 клеток опухоли F.Yamasaki и соавт. [69] установили его повышение в 71 препарате карциномы хирургически резецированных яичников. Высокий показатель индекса (і2,8) коррелировал с высоким митотическим индексом (р=0,05), гистологически высокой стадией опухоли (p=0,018) и короткой продолжительностью жизни (p=0,017). Наблюдалась также обратная зависимость между индексом и экспрессией bcl-2протеина (p=0,007). При плоскоклеточном раке яичников прогностическими показателями являлись только клиническая стадия (p=0,0395) и митотический индекс (p=0,0387). Авторы полагают, что индекс апоптоза, не являясь независимым прогностическим фактором, может учитываться при прогнозировании выживаемости пациентов при раке яичников. Согласно данным J.Diebold и соавт. [24], анализ послеоперационного течения у 110 больных показал, что выживаемость зависит от гистологического типа и степени развития опухоли (p=0,0037 и 0,0143 соответственно), стадии (p=0,0001), отсутствия или наличия резидуальной ткани опухоли в области операции (p=0,001). При положительных показателях bcl-2исход лечения был лучше, чем при положительных показателях p53 и отрицательных bcl-2(p=0,0443).

Заболевания матки

При проведении иммунобиологических исследований у больных с патологией матки в последнее время прибегают к таким методам, как иммунохимический. Однако Y.Kuwashima и соавт. [48] считают, что иммунохимический метод не всегда позволяет идентифицировать апоптозную фрагментацию ДНК, по крайней мере при аденокарциноме эндометрия у человека.

Большинство касающихся апоптоза исследований посвящено злокачественным неопластическим процессам эндометрия. Исключение составляет работа S.Huang и соавт. [39], которые изучали эффективность лечения лейомиомы матки с помощью ГнРГ. При обследовании 59 больных у большинства из них выявлена значительная экспрессия ядерного антигена пролиферирующих клеток, которая под влиянием ГнРГ увеличилась в еще большей степени (р=0,0004). Апоптоз в клетках лейомиомы развивался спонтанно и независимо от применения гормональной терапии, однако лечение вызвало значительное повышение плотности микрососудов. В другой работе, согласно данным T. Higashijima и соавт. [38], гормонотерапия ГнРГ уменьшает размеры клеток лейомиомы матки и вызывает значительную гиалиновую дегенерацию опухолевой ткани. Экспрессия антигена Le(Y), выявлена у 18 (69,3%) из 26 леченых больных (p меньше 0,02) и у 12 (80%) из 15 женщин в постменопаузе (p меньше 0,05), но только у 8 (40%) из 20 больных в предменопаузе, которые не получали гормонотерапии. Апоптозные клетки выявили у 14 (53,8%) пациенток в группе леченых, у 10 (50%) – в группе нелеченых и у 12 (80%) женщин в постменопаузе. Авторы полагают, что индукция апоптоза может быть вызвана в результате применения ГнРГ.

В эксперименте L. Karlsson и соавт. [42] пересаживали клетки умеренно дифференцированной карциномы эндометрия человека мышам для изучения влияния на нее эстрадиола. В ответ на гормонотерапию снижалась концентрация фактора некроза опухоли. Объем опухолей у животных, леченных эстрадиолом, в 2 раза увеличивался в сроки 5,4–16 дней. Гистологически клетки опухоли на фоне гормонотерапии были лучше дифференцированны, увеличилось число клеток с признаками апоптоза. Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что повышенная активность апоптоза является ответом на гормонотерапию.

По данным И.С. Метелицы [4], у больных раком тела матки лимфоциты экспрессировали Fas (Apo-1/CD95) антиген на уровне, характерном для здоровых доноров и больных раком яичников (27,7±4,4%), тем не менее у 44,4% обследованных выявлен низкий уровень экспрессии антигена.

Проблеме гормонотерапии рака матки посвящена работа M.Saegusa и соавт. [57]. Авторы нашли, что экспрессия bcl-2может играть центральную роль в ингибиции апоптоза при раке эндометрия, в частности с тубулярными компонентами, что, возможно, связано скорее с использованием прогестерона, чем эстрогена. Изменение склонности клеток к апоптозу в результате гормонотерапии может влиять на процессы дифференциации клеток и их потенцию к росту опухолевой ткани.

В близкой по тематике работе Y.Kuwashima и соавт. [47] с помощью иммунохимического метода определяли продукты bcl-2и фрагментацию ДНК в клетках эндометрия во время апоптоза с целью установления корреляции между двумя противонаправленными процессами при солидной опухоли человека. В результате была найдена обратная корреляционная зависимость, однако авторы убедились, что экспрессия bcl-2не всегда блокирует апоптоз. В очередной работе Y. Kuwashima и соавт. [49] исследовали фрагментацию ДНК в тканях аденокарциномы эндометрия человека. Согласно полученным данным, апоптозная и независимая фрагментация ДНК продуктами bcl-2является неспецифической по отношению к клеточной пролиферации. Более того, результаты указывают на изменение регуляции процесса гибели клеток солидной опухоли человека in vivo.

D.Kleinman и соавт. [45] изучали влияние антагониста ГнРГ SB-75 и агониста бусерелина (buserelin) на пролиферацию раковых клеток эндометрия.

Две линии клеток эндометрия человека, которые различались по гистологическому субтипу и содержанию рецепторов эстрогена, обрабатывали аналогом ГнРГ. Определяли количество жизнеспособных клеток, параметры клеточного цикла и активность апоптозного процесса. Выявлено, что рост клеток Ишикава подавлялся препаратом SB-75. Эстрадиол (17b) частично нейтрализовал ингибиторный эффект SB-75. На рост клеток линии HEC-1A антагонист не влиял. Клетки линий эндометриального рака не обнаружили выраженной чувствительности к агонисту бусерелину. Десятикратная концентрация агониста ГнРГ не снижала ингибирующего влияния антагониста на рост клеток. Ингибиция роста не была связана с какими-либо изменениями в параметрах циклов клеток, но была связана с индукцией апоптоза. Таким образом, антагонист ГнРГ SB-75 прямо ингибирует рост некоторых раковых клеток эндометрия человека и, следовательно, может использоваться для лечения злокачественных опухолей.

M.Heatley [36, 37] поставил цель выяснить, возможно ли определение апоптозного индекса в препаратах ампутированной матки и реально ли установить какую-либо связь между ним и степенью и стадией опухоли. Апоптозный индекс автор вычислял как процентное соотношение морфологически идентифицированных апоптозных клеток и апоптозных тел в 3000 клеток опухоли. В целом наиболее высокий (6,3%) апоптический индекс выявлен у пациенток с III степенью процесса, в то время как этот показатель был равен 2,7% (p меньше 0,0001) у больных с I и II степенью. Наиболее высоким (9,7%) индекс был у больных с недифференцированной карциномой. Вместе с тем хотя высокий апоптический индекс является плохим прогностическим признаком для больных карциномой эндометрия, этот показатель не может быть критерием для отдельных подгрупп больных карциномой.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований позволяет сделать несколько выводов. Для лечения больных с опухолями матки и, в частности эндометрия, целесообразно применение гормонотерапии такими препаратами, как ГнРГ, прогестерон и эстрадиол. Гормонотерапия оказывает прямое или опосредованное воздействие на процессы апоптоза. Эффективность лечения можно оценивать путем подсчета относительного содержания клеток, подвергшихся апоптозу, или апоптозных тел.

Заболевания шейки матки

До настоящего времени неясно, каким образом предраковые изменения тканей шейки матки переходят в рак. E.Sheets и соавт. [60, 61] изучили процесс расщепления хроматина как показатель апоптоза и нашли, что его индекс при переходе предопухолевого состояния тканей шейки матки к неопластическому состоянию значительно снизился (p меньше 0,001): 3,5±0,4% в нормальном эпителии, 4,8±0,4% при слабовыраженном повреждении плоского эпителия, 1,4±0,4% при выраженном его повреждении и 0,4±0,1% при плоскоклеточном раке. По сравнению с нормальным эпителием общее число клеток на 10 мм2 площади ткани значительно увеличилось (p меньше 0,001): 124±12 в нормальном эпителии, 162±9,7 при слабовыраженном повреждении плоского эпителия, 315±31 при выраженном его повреждении и 413±32 при плоскоклеточном раке. Авторы считают, что усиление атипии клеток шейки матки связано со снижением активности апоптоза, и предполагают, что, согласно полученным ими данным, по крайней мере один вовлеченный в прогрессирование неоплазии в шейке матки фактор – это снижение скорости нормальной (апоптозной) гибели клеток.

Относительно слабо изучены методы профилактики злокачественных новообразований тканей шейки матки с использованием препаратов, способных вызывать апоптозный эффект.

Согласно данным N. Oridate и соавт. [54], изучение действия ретиноидов, включая ATRA, 13CRA и 4-HPR, на разные виды линий клеток карциномы шейки матки в культуре явилось увертюрой к исследованиям механизма, лежащего в основе возможной химиопрофилактики ретиноидами рака шейки матки. При использовании в течение 7 дней 13 CRA и ATRA в концентрации 1 мкM в 80% случаев выявлена ингибиция пролиферации 3 линий клеток: ME-180 (HPV 68), SiHa (HPV 18) и HT-3 (HPV-). В трех других линиях клеток: MS-751 (HPV 18), HeLa (HPV 18) и C-33A (HPV-) получен умеренный ингибирующий ответ (30–48%) и в двух: C-4 II (HPV 18) и CaSki (PV 16) – слабый (менее 25%). При использовании ретиноида 4-HPR в дозе 1 мкM ингибирующий эффект во всех 3 линиях клеток отсутствовал. Однако применение его в дозах от 5 до 10 мкмоль приводило к развитию апоптоза, что подтверждено фрагментацией ДНК в большинстве линий клеток, и этот эффект был более выраженным, чем при использовании такой же дозы препарата ATRA. Ретиноиды, которые способны вызывать апоптоз в злокачественных клетках, могут оказывать такое же действие на клетки, находящиеся в предзлокачественном состоянии. Авторы полагают, что исследованные ретиноиды могут проявлять более значительный превентивный эффект, чем только цитостатический.

Этиологию неопластических заболеваний шейки матки в настоящее время многие связывают с инфицированием ее тканей вирусом папилломы. Так, A.Sanchez-Perez и соавт. [58] считают, что вирус папилломы человека типа 16 (HPV-16) как опухолевый вирус ДНК является ответственным за развитие рака шейки матки. По мнению C.Kim и соавт. [44], инфицирование папилломатозным вирусом (HPV) четко связано с возникновением рака шейки матки, а выявление гипоксии опухоли имеет прогностическое значение при этом заболевании матки у человека.

Ниже, помимо вопросов этиологии и патогенеза и лечения заболеваний шейки матки, представлена информация о некоторых данных, которые можно рассматривать как прогностические.

В нетрансформируемых HPV-инфицированных клетках, по данным A.Sanchez-Perez и соавт. [58], HPV E2 протеин регулирует транскрипцию вирусных онкогенов Е2 и Е7. Злокачественная трансформация обычно сопровождается деструкцией гена Е2 и затем нарушением регуляции экспрессии Е6 и Е7. Авторы показали, что повторное внедрение протеина HPV-16 E2 в HPV-16-трансформированные линии клеток рака шейки матки приводит к снижению скорости роста, а отсутствие сывороточных факторов роста – к гибели клеток через апоптоз. Экспрессия Е2 повышает уровень E6/E7 mRNA. Это приводит к увеличению уровня Е7 протеина, что, в свою очередь, вызывает повышение содержания свободного E2F и стимуляцию апоптозной гибели клеток. Полученные авторами данные показывают, что разрушение гена Е2 приводит к появлению HPV-трансформированных клеток, которые менее подвержены апоптозу и, следовательно, более склонны образовывать опухоль шейки матки.

C.Kim и соавт. [44] исследовали зависимость между гипоксией и апоптозом на эпителиальных клетках человека, экспрессирующих онкопротеины HPV-16 высокого риска. in vitro гипоксия стимулировала индукцию p53 и апоптоз в первичных эпителиальных клетках шейки матки с генами HPV E6 и E7, но не с фибробластами шейки матки, инфицированными E6 и E7. Линии клеток дериватов HPV-зависимой плоскоклеточной карциномы шейки матки человека были значительно менее чувствительны к апоптозу, вызванному гипоксией, по-видимому, за счет того, что они приобретали дополнительные генетические изменения, которые снизили чувствительность к апоптозу. Хотя этот процесс длительного культивирования клеток приводит к селекции субпопуляций эпителиальных клеток, экспрессирующих HPV протеин и имеющих сниженный апоптозный потенциал, экспозиция этих клеток в условиях гипоксии ускоряет процесс селекции. Полученные результаты указывают на роль вызванной гипоксией селекции клеток со сниженным апоптозным потенциалом при развитии опухоли у человека и могут частично объяснить, почему опухоли шейки матки со сниженным содержанием кислорода более агрессивны.

Y.Shoji и соавт. [62] поставили цель выяснить роль апоптоза в развитии рака шейки матки, включая интраэпителиальные неоплазии, микроинвазивную карциному и инвазивную плоскоклеточную карциному, и отношение их к клеточной пролиферации и к инфекции HPV. Выявлена значительная положительная корреляция между степенью гистологической злокачественности при интраэпителиальной неоплазии и степенью инвазии опухоли в строму. Апоптоз при злокачественной неоплазии шейки матки может быть тесно связанным с дифференциацией и прогрессированием злокачественных клеток. Однако не представляется вероятным, что HPV сам по себе имеет прямое отношение к путям управления апоптозом.

Согласно последним молекулярным исследованиям онкопротеинов Е6 и Е7, HPV высокого риска сможет значительно изменять нормальную регуляцию клеточного цикла. Изменения регуляции клеточного цикла могут отражать изменения в балансе между ростом клеточной массы и потерей клеток вследствие апоптоза в клеточной популяции, экспрессирующей Е6 и/или Е7. C.Isacson и соавт. [41] провели изучение кинетики клеточной пролиферации и апоптоза при неоплазме шейки матки и сравнили риск изменений, вызванных HPV. Индекс клеточной пролиферации, по данным определения ядерного антигена Ki67, повышается параллельно с увеличением степени поражения. Апоптоз не наблюдался в нормальных эпителиальных клетках, очень редко находили апоптозные клетки при низкой степени поражения. Однако выявлен низкий, но доступный измерению апоптозный индекс в поражениях высокой степени, который коррелировал со степенью поражения. Не обнаружено заметной связи между пролиферацией и апоптозным индексом при поражениях легкой степени. Эти данные подтверждают, что степень апоптоза при поражениях вследствие папилломатозной инфекции коррелируют скорее с пролиферативной активностью, чем с типом инфекции.

С целью оценки трансформации клеточных характеристик неопластических изменений в эпителии шейки матки H.Furuya и соавт. [30] исследовали популяции клеток в состоянии апоптоза и на фоне пролиферативных циклов в нормальном и диспластическом эпителии, при карциноме in situ и при инвазивной карциноме. Относительное содержание клеток в состоянии апоптоза снижалось по мере прогрессирования процесса и было максимально низким при карциноме in situ, чем при дисплазии. Наоборот, относительное содержание клеток в цикле пролиферации повышалось по мере прогрессирования процесса и было выше при дисплазии, чем в норме. Отношение в процентах ДНК к ФР превышало 1 при нормальной шейке матки и при дисплазии, но было меньше 1 при карциноме in situ и инвазивной карциноме. Не выявлена выраженная корреляция между ДНК и GF. Полученные данные позволяют предположить, что снижение интенсивности апоптоза может отражать атипичные изменения в клетках шеечного эпителия в процессе их неопластических изменений и что пролиферативная активность в месте неопластического процесса возникала у больных с диспластическими изменениями шеечного эпителия в периоде перехода в карциному in situ.

Определенное внимание уделяется изучению эффективности химиотерапии злокачественных новообразований шейки матки с учетом роли апоптоза клеток. Так, K.Butz и соавт. [20] показали, что лечение генотоксическим агентом, таким, как митомицин С и цисплатин, приводит к выраженной регрессии экспрессии вирусного онкогена l E6/E7 в HPV16- и HPV18-позитивных линиях раковых клеток рака шейки матки.

Кинетический анализ выявил, что снижение экспрессии E6/E7 не является обязательным предшественником индукции p21WAF1. Авторы нашли, что ген bax может быть следствием генотоксического стресса у части, но не у всех, линий HPV-позитивных раковых клеток. Обработка ДНК повреждающими агентами может приводить к апоптозной смерти HPV-позитивных раковых клеток, независимо от их способности продуцировать p53 ген bax. Способность раковых HPV-позитивных клеток вызвать апоптозную смерть клеток в ответ на повреждение ДНК может расцениваться как следствие на молекулярном уровне терапевтического эффекта генотоксических влияний в лечении рака шейки матки.

G.Garzetti и соавт. [31] изучали отношения между экспрессией протеина p53, апоптозом аутологичных опухолевых клеток и клиническим ответом на неоадъювантную химиотерапию у больных аденокарциномой шейки матки. В исследование включены 14 женщин со II стадией плоскоклеточного рака. Больные получали комбинированную химиотерапию, состоящую из 3 циклов цисплатина (80 мг/м2) и блеомицина (30 мг/м2). После химиотерапии больным выполняли радикальную операцию. У 10 (71,4%) больных получен клинический эффект (у 2 полный и у 8 частичный), в то время из остальных 4 (28,6%) у 3 не было изменений и у 1 – отмечалось ухудшение после химиотерапии.

Выявлена выраженная корреляция между сверхэкспрессией p53 и чувствительностью к химиотерапии. У больных с положительным результатом лечения обнаружена более высокая частота появления p53 положительных клеток, чем у больных с отрицательным результатом лечения (p=0,05). Проведенные исследования определили взаимосвязь экспрессии p53 и чувствительности к цисплатину при локальной развитой карциноме шейки матки, подтверждая положение, что цитотоксическое действие цисплатина может активировать управляемый р53апоптоз.

По данным M. Ueda и соавт. [66], в культуре клеток рака шейки матки (ОМС-1 плоскоклеточный рак и ОМС-4 аденокарцинома) после внутривенного введения 5-фторурацила в дозе 0,1–10 мг/мл наступила дозозависимая ингибиция числа живых клеток и повышение поглощения 6-3H-дезоксиуридина в ДНК. Эти результаты хорошо коррелируют с показателями апоптоза клеток, определяемого in situ методом TUNEL. Авторы наблюдали фрагментацию ДНК в клетках при экспозиции с 10 мг/мл препарата. Флоуцитометрический анализ показал, что экспрессия Fas антигена клетками повышается при инкубации с 10 мг/мл 5-фторурацила. Более того, TUNEL срезов тканей резецированной матки показал, что апоптоз появляется более часто у больных, леченных до операции 5-фторурацилом по 500 мг/м2 в сутки в течение 8 дней, по сравнению с больными, не получавшими препарат. Эти данные указывают, что достигаемый терапевтический уровень препарата тормозит рост клеток и синтез ДНК и приводит к гибели апоптозных клеток. Однако остаются неизученными отношения между вызванным 5-фторурацилом апоптозом и системой Fas ligand/Fas.

До настоящего времени не утратила своей актуальности радио- и рентгенотерапия злокачественных заболеваний шейки матки. Как показали немногочисленные пока исследования, апоптоз как важный механизм клеточной смерти в опухолях наблюдается как до, так и после радиотерапии. E.Levine и соавт. [51] у больных с доказанной карциномой шейки матки определили процентное содержание апоптозных клеток (АИ–апоптозный индекс) в предоперационных биоптатах. Измерение чувствительности к излучению (SF2), известное в качестве прогностического фактора исхода, было также проведено до операции. Митотический индекс (МИ) и определение антигена Ki-67 использованы в качестве маркеров пролиферации. Больные разделены на две группы: в одну (первую) включены те из них, у которых АИ был выше средней величины, в другую (вторую) – те, у кого он был ниже. Показатель 5-летней выживаемости у пациентов первой группы составил 79%, во второй группе – 47% (р=0,003). Также выявлено значительное увеличение числа больных с отсутствием местных рецидивов в эти же сроки (соответственно 79 и 61%; р=0,012). Более того, АИ и SF2 явились независимыми предикторами прогноза. В группе больных с показателями АИ и SF2 выше средних 5-летняя выживаемость составила 25%, частота отсутствия местных метастазов – 54%, у больных с низкими показателями – соответственно 80 и 0%. Апоптоз коррелировал с МИ (р=0,002) и антигеном Ki-67 (р=0,03), но оба этих показателя не коррелировали с исходом лечения больных. Авторы полагают, что апоптоз является отражением клеточной пролиферации, но оценка его не может, тем не менее, помочь в прогнозировании клинического исхода. Однако комбинация обоих показателей (АИ и МИ) позволяет помочь в прогнозировании ответа опухоли на радиотерапию.

J.Wheeler и соавт. [68] изучали роль апоптоза в прогнозировании ответа аденокарциномы шейки матки в размере до 4 см в диаметре на радиотерапию. Предыдущее исследование показало, что выживаемость без рецидива достигнута у половины пациенток. Биопсия, выполненная у 44 больных до лечения, показала стадию IВ аденокарциномы шейки матки, из этих больных для изучения апоптоза сформированы 2 группы. У больных, у которых апоптоз был выше средних показателей (2%), получен лучший показатель выживаемости по сравнению с теми, у которых показатель апоптоза был ниже (р=0,056). Аналогичная тенденция была по выживаемости без рецидивов. Поскольку только у 6 (13%) из 44 пациенток был местный рецидив, не удалось выявить корреляции между уровнем апоптоза до лечения и результатом лечения. Авторы доказали, что уровень апоптоза у пациенток с опухолью IB позволяет прогнозировать исход лечения.

В заключение анализа доступной литературы по проблеме лечения заболеваний шейки матки целесообразно отметить, что современная терапия этих заболеваний включает в себя как химиотерапию, так и рентгентерапию. С учетом новых данных о роли апоптоза в этиологии и патогенезе, диагностике, лечении и профилактике злокачественных новообразований шейки матки создаются условия для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики этих заболеваний.

В.И. Кулаков, Г.Т. Сухих, Р.Г. Гатаулина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И. Кулаков) РАМН, Москва

Литература

1. Владимирская Е.Б., Масчан А.А., Румянцев А.Г. Апоптоз и его роль в развитии опухолевого роста. Гематол трансфузиол 1997; 5: 4–9.
2. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Сравнительная морфология апоптоза и некроза клеток опухолей. Тезисы 1 Белорусского съезда патологоанатомов и судебных медиков. Минск 1990–1991; 2: 299–300.
3. Маянский А.Н., Маянский Н.А., Абаджиди М.А., Заславская М.И. Апоптоз: начало будущего. Ж микробиол 1997; 2: 88–94.
4. Метелица И.С. Иммунологический фенотип лимфоцитов периферической крови при патологии женской репродуктивной системы. Дис. ... канд. мед. наук. М 1996; 95.
5. Новожилова А.П., Плужников Н.Н., Новиков В.С. и др. Программированная клеточная гибель. СПб: Наука 1996; 276.
6. Райхлин Н.Т., Смирнова Е.А., Перевощиков А.Г. Апоптоз и его роль в механизмах регуляции роста опухолевых клеток с множественной лекарственной устойчивостью. Арх патол 1996; 2: 3–8.
7. Робинсон М.В., Труфакин В.А. Апоптоз клеток иммунной системы. Успехи соврем биол 1991; 111: 2: 246–259.
8. Романенко А.М. Апоптоз и рак. Арх патол 1996; 3: 18–22.
9. Селицкая Р.П., Богодельникова И.В., Конова И.А. и др. Оценка экспрессии активационных маркеров на клеточных элементах очага туберкулезного воспаления в легком. Туберкулез и экология 1996; 2: 37–39.
10. Сыркин А.Б., Герасимова Г. К., Барышников Ю. А. и соавт. Экспериментальная химиотерапия злокачественных опухолей на современном этапе. Вопр онкол 1995; 2: 41–45.
11. Умнова Н.В., Москалева Е.Ю., Порошенко Г.Г. Репарация ДНК у больных хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. Бюлл экспер биол и мед 1986; 107: 12: 743–745.
12. Хоменко А.Г., Ковальчук Л.В., Мишин В.Ю. и др. Повышенный апоптоз иммунокомпетентных клеток как один из возможных механизмов в развитии иммунодефицита у больных остропрогрессирующим туберкулезом. Пробл туб 1996; 6: 6–10.
13. Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Патогенетический принцип оценки иммунной системы человека: современные проблемы. Сб. трудов “Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии”,
1-я нац. конф. Росс. ассоц. аллергологов и клинических иммунологов. М 1997; 74–80.
14. Ярыгин Н.Е., Кораблев А.В. Значение программированной гибели эндотелия в построении внутриорганного кровеносного русла в эмбриогенезе человека. Арх патол 1995; 6: 39–44.
15. Ackerman R.C., Johnson G.A., Van-Kirk E.A. et al. Induction of apoptotic or lytic death in an ovarian adenocarcinoma cell line by antibodies generated against a synthetic N-terminal extracellular domain gonadotropin-releasing hormone receptor peptide. Cancer Lett 1994; 81: 2: 177–184.
16. Bamberger A.M., Schulte H.M., Thuneke I. et al. Expression of the apoptosis-inducing Fas ligand (FasL) in human first and third trimester placenta and choriocarcinoma cells. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 9: 3173–3175.
17. Bell C.G.H. Apoptosis in T and B lymphocytes life cycles. Biochim Soc Trans 1995; 23: 2: 214.
18. Bu S.Z., Yin D.L., Ren X.H. et al. Progesterone induces apoptosis and up-regulation of p53 expression in human ovarian carcinoma cell lines. Cancer 1997; 79: 10: 1944–1950.
19. Burke F., East N., Upton C. et al. Interferon gamma induces cell cycle arrest and apoptosis in a model of ovarian cancer: enhancement of effect by batimastat. Eur J Cancer 1997; 33: 7: 1114–1121.
20. Butz K., Geisen C., Ullmann A. et al. Cellular responses of HPV-positive cancer cells to genotoxic anti-cancer agents: repression of E6/E7-oncogene expression and induction of apoptosis. Int J Cancer 1996; 68: 4: 506–513.
21. Chen Z., Naito M., Mashima T., Tsuruo T. Activation of actin-cleavable interleukin 1beta-converting enzyme (ICE) family protease CPP-32 during chemotherapeutic agent-induced apoptosis in ovarian carcinoma cells. Cancer Res 1996; 56: 22: 5224–5229.
22. Debernardis D., Sire E.G., De-Feudis P. et al. p53 status does not affect sensitivity of human ovarian cancer cell lines to paclitaxel. Cancer Res 1997; 57: 5: 870–874.
23. Deshane J., Grim J., Loechel S. et al. Intracellular antibody against erbB-2 mediates targeted tumor cell eradication by apoptosis. Cancer Gen Ther 1996; 3: 2: 89–98.
24. Diebold J., Baretton G., Felchner M. et al. bcl-2expression, p53 accumulation, and apoptosis in ovarian carcinomas. Am J Clin Pathol 1996; 105: 3: 341–349.
25. Eliopoulos A.G., Kerr D.J., Herod J. et al. The control of apoptosis and drug resistance in ovarian cancer: influence of p53 and bcl-2. Oncogene 1995; 11: 7: 1217–1228.
26. Fajac A., Da-Silva J., Ahomadegbe J.C. et al. Cisplatin-induced apoptosis and p53 gene status in a cisplatin-resistant human ovarian carcinoma cell line. Int J Cancer 1996; 68: 1: 67–74.
27. Ferrandina G., Melichar B., Loercher A. et al. Growth inhibitory effects of sodium phenylacetate (NSC 3039) on ovarian carcinoma cells in vitro. Cancer Res 1997; 57: 19: 4309–4315.
28. Filippovich I.V., Sorokina N.I., Robillard N., Chatal J.F. Radiation-induced apoptosis in human ovarian carcinoma cells growing as a monolayer and as multicell spheroids. Int J Cancer 1997; 72: 5: 851–859.
29. Frankel A., Buckman R., Kerbel R.S. Abrogation of taxol-induced G2-M arrest and apoptosis in human ovarian cancer cells grown as multicellular tumor spheroids. Cancer Res 1997; 57: 12: 2388–2393.
30. Furuya H., Yabushita H., Noguchi M., Nakanishi M. Apoptosis and cell growth fraction in normal, dysplastic and neoplastic squamous epithelium of uterine cervix. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1995; 47: 2: 141–148.
31. Garzetti G.G., Ciavattini A., Provinciali M. et al. Expression of p53 and apoptosis of tumor cells in locally advanced cervical carcinoma after cisplatin based neoadjuvant chemotherapy. Anticancer Res 1996; 16: 5B: 3229–3234.
32. Gibb R.K., Taylor D.D., Wan T. et al. Apoptosis as a measure of chemosensitivity to cisplatin and taxol therapy in ovarian cancer cell lines. Gynecol Oncol 1997; 65: 1: 13–22.
33. Gotlieb W.H., Watson J.M., Rezai A. et al. Cytokine-induced modulation of tumor suppressor gene expression in ovarian cancer cells: up-regulation of p53 gene expression and induction of apoptosis by tumor necrosis factor-alpha. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 4: 1121–1128. (discussion 1128–1130).
34. Havrilesky L.J., Elbendary A., Hurteau J.A. et al. Chemotherapy-induced apoptosis in epithelial ovarian cancers. Obstet Gynecol 1995; 85: 6: 1007–1010.
35. Havrilesky L.J., Hurteau J.A., Whitaker R.S. et al. Regulation of apoptosis in normal and malignant ovarian epithelial cells by transforming growth factor beta. Cancer Res 1995; 55: 4: 944–948.
36. Heatley M.K. Association between the apoptotic index and established prognostic parameters in endometrial adenocarcinoma. Histopathology 1995; 27: 5: 469–472.
37. Heatley M.K. A high apoptotic index occurs in subtypes of endometrial adenocarcinoma associated with a poor prognosis. Pathology 1997; 29: 3: 272–275.
38. Higashijima T., Kataoka A., Nishida T., Yakushiji M. Gonadotropin-releasing hormone agonist therapy induces apoptosis in uterine leiomyoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 68: 1–2: 169–173.
39. Huang S.C., Chou C.Y., Lin Y.S. et al. Enhanced deoxyribonucleic acid damage and repair but unchanged apoptosis in uterine leiomyomas treated with gonadotropin-releasing hormone agonist. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 2: 417–424.
40. Hunt K.K., Deng J., Liu T.J. et al. Adenovirus-mediated overexpression of the transcription factor E2F-1 induces apoptosis in human breast and ovarian carcinoma cell lines and does not require p53. Cancer Res 1997; 57: 21: 4722–4726.
41. Isacson C., Kessis T.D., Hedrick L., Cho K.R. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type. Cancer Res 1996; 56: 4: 669–674.
42. Karlsson L., Leser G., Ryd W., Horvath G. Estradiol induces DNA fragmentation in a human endometrial adenocarcinoma with estradiol-inhibited growth phenotype. Anticancer Res 1997; 17: 5A: 3259–3263.
43. Kerr Y.F.R., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics. Br J Cancer 1972; 26: 2: 239–257.
44. Kim C.Y., Tsai M.H., Osmanian C. et al. Selection of human cervical epithelial cells that possess reduced apoptotic potential to low-oxygen conditions. Cancer Res 1997; 57: 19: 4200–4204.
45. Kleinman D., Douvdevani A., Schally A.V. et al. Direct growth inhibition of human endometrial cancer cells by the gonadotropin-releasing hormone antagonist SB-75: role of apoptosis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1: Pt 1: 96–102.
46. Kuwano K., Kunitake R., Kawasaki M. et al. P21/Cip/Sdi1 and p53 expression in association with DNA strand breaks in idiopathic pulnonary fibrosis. Am J Responce Crit Care Med 1996; 154: 477–483.
47. Kuwashima Y., Kobayashi Y., Kawarai A. et al. Expression of bcl-2and apoptotic DNA fragmentation in human endometrial adenocarcinoma cells. Anticancer Res 1996; 16: 5B: 3221–3224.
48. Kuwashima Y., Kobayashi Y., Kawarai A. et al. Apoptosis in human endometrial adenocarcinoma: comparison of nick end labeling and Le(Y), antigen immunostaining method. Anticancer Res 1996; 16: 5B: 3225–3228.
49. Kuwashima Y., Kobayashi Y., Kawarai A. et al. Occurrence of apoptotic DNA fragmentation in quiescent and proliferating cells in human endometrial adenocarcinoma tissues and the influence of apoptosis-suppressing effects of bcl-2products. Anticancer Res 1997; 17: 5B: 3737–3741.
50. Lafon C., Mathieu C., Guerrin M. et al. Transforming growth factor beta 1-induced apoptosis in human ovarian carcinoma cells: protection by the antioxidant N-acetylcysteine and bcl-2. Cell Growth Differ 1996; 7: 8: 1095–1104.
51. Levine E.L., Renehan A., Gossiel R. et al. Apoptosis, intrinsic radiosensitivity and prediction of radiotherapy response in cervical carcinoma. Radiother Oncol 1995; 37: 1: 1–9.
52. Mathieu C., Jozan S., Mazars P. et al. Density-dependent induction of apoptosis by transforming growth factor-beta 1 in a human ovarian carcinoma cell line. Exp Cell Res 1995; 216: 1: 13–20.
53. Miyawaki T., Uehara T., Nibu R. et al. Differential expression of apoptosis-related Fas antigen on lymphocyte subpopulations in human peripheral blood. J Immunol 1992; 149: 3753–3758.
54. Oridate N., Lotan D., Mitchell M.F. et al. Inhibition of proliferation and induction of apoptosis in cervical carcinoma cells by retinoids: implications for chemoprevention. J Cell Biochem Suppl 1995; 23: 80–86.
55. Ormerod M.G., O’Neill C., Robertson D. et al. cis-Diamminedichloroplatinum(II)-induced cell death through apoptosis in sensitive and resistant human ovarian carcinoma cell lines. Cancer Chemother Pharmacol 1996; 37: 5: 463–471.
56. Owen-Schaub L.B. Fas/Apo-1: A cell surface protein mediating apoptosis. Cancer Bull 1994; 46: 2: 141–145.
57. Saegusa M., Kamata Y., Isono M., Okayasu I. bcl-2expression is correlated with a low apoptotic index and associated with progesterone receptor immunoreactivity in endometrial carcinomas. J Pathol 1996; 180: 3: 275–282.
58. Sanchez-Perez A.M., Soriano S., Clarke A.R., Gaston K. Disruption of the human papillomavirus type 16 E2 gene protects cervical carcinoma cells from E2F-induced apoptosis. J Gen Virol 1997; 78 (Pt 11): 3009–3018.
59. Sarraf С.E., Bowen I.D. Kinetic studies on a murine sarcoma and an analysis of apoptosis. Br J Cancer 1986; 54: 989–998.
60. Sheets E.E., Crum C.P., Yeh J. Association between cervical neoplasia and apoptosis as detected by in situ nuclear labeling. Gynecol Oncol 1996; 63: 1: 94–100.
61. Sheets E.E., Yeh J. The role of apoptosis in gynaecological malignancies. Ann Med 1997; 29: 2: 121–126.
62. Shoji Y., Saegusa M., TakanoY. et al. Correlation of apoptosis with tumour cell differentiation, progression, and HPV infection in cervical carcinoma. J Clin Pathol 1996; 49: 2: 134–138.
63. Soini Y., Paakko P. Extent of apoptosis in relation to p53 and bcl-2expression in germ cell tumors. Human Pathol 1996; 27: 11: 1221–1226.
64. Spinozzi F., Forenza N., Agen E. et al. CD30 Th2 allergen-specific Y T lymphocytes are increased in bronchoalveolar lavage (BAL) fluid of allergic asthma patients and sensitive to steroid-induced apoptosis. Eur Resp J 1995; 8: Suppl 19: 1874.
65. Trauth B.C., Klas C., Peters A.M.J. et al. Monoclonal antibody-mediated tumor regression by induction of apoptosis. Science 1989; 245: 2: 301.
66. Ueda M., Kumagai K., Ueki K. et al. Growth inhibition and apoptotic cell death in uterine cervical carcinoma cells induced by 5-fluorouracil. Int J Cancer 1997; 71: 4: 668–674.
67. Uslu R., Jewett A., Bonavida B. Sensitization of human ovarian tumor cells by subtoxic CDDP to anti-Fas antibody-mediated cytotoxicity and apoptosis. Gynecol Oncol 1996; 62: 2: 282–291.
68. Wheeler J.A., Stephens L.C., Tornos C. et al. ASTRO Research Fellowship: apoptosis as a predictor of tumor response to radiation in stage IB cervical carcinoma. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 5: 1487–1493.
69. Yamasaki F., Tokunaga O., Sugimori H. Apoptotic index in ovarian carcinoma: correlation with clinicopathologic factors and prognosis. Gynecol Oncol 1997; 66: 3: 439–448.
70. Yunehara S., Nishimura Y., Kishi S., Ishii A. Expression and function of apoptosis antigen Fas on T cells in thymus and peryphery. Tiss antigens 1993; 42: 4: 253.