Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Сравнение четырех препаратов гонадотропинов для контролируемой овариальной гиперстимуляции.

Доказано, что стимуляция роста и созревания нескольких фолликулов повышает шанс достижения беременности и рождения ребенка после ЭКО [1, 2]. Для индукции суперовуляции используют практически все существующие типы гонадотропинов, различающиеся по множеству характеристик: содержанию  лютеинизирующего гормона (ЛГ), биологической активности фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ее стабильности в сериях препаратов, степени очищенности, в том числе присутствию ФСГ-ингибирующих субстанций, составу изоформ. Более 30 лет человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) успешно используется в лечении бесплодия, в том числе для контролируемой овариальной гиперстимуляции (КОГ) в программах ЭКО. Вклад ФСГ и ЛГ в процессы фолликулогенеза, соотношение этих гормонов в гонадотропинах для наибольшей их клинической эффективности, позитивное или негативное влияние ЛГ-компонента гонадотропинов на исходы ЭКО – предмет многолетнего интереса и дискуссий.

Очевидно, что ЛГ играет незначительную роль в развитии овариального фолликула [3] и в целом даже может отрицательно сказываться на клинической эффективности гонадотропинов (концепция феномена предельного содержания ЛГ) [4]. С другой стороны, ЛГ-компонент отвечает за достаточный синтез андрогенов тека-клетками яичника и, таким образом, за поддержание продукции эстрадиола (Е2) клетками слоя гранулезы [5], необходимого для оптимальной пролиферации эндометрия и подготовки к имплантации. Роль Е2 и андрогенов в адекватном росте и созревании фолликула окончательно не определена. Подтверждено влияние Е2 на созревание оолеммы [6] и цитоплазмы ооцита [7]. В опытах на приматах при стимуляции рекомбинантным ФСГ (рекФСГ) концентрация преовуляторного Е2 в плазме была значительно ниже по сравнению с таковой при использовании комбинации рекомбинантных ФСГ и ЛГ [8].

И в опытах на животных [9], и в клинической практике [3] показано, что для стимуляции развития фолликулов достаточно одного ФСГ, однако уровень Е2 в плазме у пациенток без ЛГ-пульсации в несколько раз выше при стимуляции чМГ по сравнению с таковым при стимуляции ФСГ [10]. Присутствием ЛГ в гонадотропинах, применяемых для КОГ человека, объясняют значимо более высокий уровень преовуляторного Е2 [11, 12]. При концентрации ЛГ более 0,5–1 МЕ/л уровень фолликулярного Е2 и частота оплодотворения выше, а количество полученных ооцитов больше [11]. Кроме того, добавление рекомбинантного ЛГ снижает только частоту оплодотворения, а выживаемость эмбрионов после криоконсервации, интервал достижения стадии зрелой бластоцисты и частота беременностей на один перенос эмбрионов значительно улучшаются [13]. Таким образом, полная элиминация ЛГ не дает преимуществ для исходов индукции овуляции [14].

С другой стороны, назначение чМГ не ассоциируется с повышением уровня ЛГ в плазме [15], и одновременно существуют данные, подтверждающие способность препаратов рекФСГ стимулировать ЛГ-зависимый синтез андрогенов [16]. Кроме того, для адекватного стероидогенеза тека-клетки нуждаются в очень низких уровнях экзогенного или эндогенного ЛГ (связывание рецепторов ЛГ менее 1%) [5, 17], а эндогенный уровень ЛГ определяется даже при длительной супрессии а-ГнРГ [17, 18]. Применение же более мощного супрессора секреции гонадотропинов – антагониста ГнРГ (GanirelixТ, «Organon») – значительно снижает уровень Е2 во время стимуляции рекФСГ и ассоциируется с очень низкой частотой наступления беременности и увеличением числа выкидышей раннего срока [19].

В большинстве клинических исследований не выявлено каких-либо значимых различий при использовании различных типов гонадотропинов в циклах ЭКО [14]. Р.Devroey и соавт. [20] не нашли значимых различий по дозе, количеству фолликулов и ооцитов, преовуляторному уровню Е2 и частоте беременности в группе 158 женщин, получавших чМГ и чистый ФСГ. Такие же данные получены при сравнении этих препаратов в других исследованиях [21–23]. Не найдено различий в выживании, развитии и имплантации криоконсервированных эмбрионов после стимуляции чМГ и ФСГ [24]. При использовании короткого протокола применения а-ГнРГ для чМГ и ФСГ различий также не обнаружено [25]. После супрессии а-ГнРГ при сравнении групп, получавших препараты чистого ФСГ и ФСГ высокой чистоты (ФСГ ВЧ) с добавлением чМГ, различий не выявлено [26]. Однако в других исследованиях в ФСГ-группе были выше частота наступления беременности [27–29], частота оплодотворения [28, 30], частота дробления [30], ниже уровень внутрифолликулярного тестостерона и выше содержание андростендиона [29] в сравнении с чМГ-группой. В мета-анализе S.Daya и соавт. применение чистого ФСГ в сравнении с чМГ ассоциируется с достоверно более высокой частотой наступления беременности [28]. Преимущество назначения чистого ФСГ в сравнении с комбинацией ФСГ и чМГ также выразилось в более высокой частоте беременности, качестве ооцитов и их способности к оплодотворению [27].

В противовес этому более высокая частота оплодотворения [31, 32] и частота дробления [19] получены для чМГ группы. А в исследованиях U.Gordon и соавт. [33, 34] увеличение дозы ЛГ в препарате снижало суммарную дозу и способствовало большему получению зрелых ооцитов и лучшему их оплодотворению.

Сравнение ФСГ ВЧ с чМГ для ЭКО, выполненное P.Miron и соавт., показало превосходство первого из них, выразившееся в большем количестве полученных фолликулов, ооцитов и эмбрионов [35]. В другом исследовании различий между этими группами не выявлено [36]. Частота наступления беременности была достоверно выше в группе, получавшей только ФСГ ВЧ, по сравнению с использованием его в комбинации с чМГ [37]. При сравнении эффективности ФСГ и ФСГ ВЧ для ЭКО различий не найдено [38].

С появлением препаратов рекФСГ подтверждена возможность получать больше фолликулов и ооцитов [39–41], при этом отмечается меньшее количество расходуемых ампул препарата (75 МЕ) по сравнению с ФСГ [42]. В крупнейшем многоцентровом исследовании H.Out и соавт. [39] проводили сравнение рекФСГ (ПурегонТ, «Organon») и чистого ФСГ с применением а-ГнРГ по длинному протоколу. Преимущество рекомбинантного препарата – в количестве полученных ооцитов (в том числе зрелых), качестве эмбрионов, более низкой дозе и продолжительности назначения препарата. Однако частота развивающихся беременностей значимо не различалась. Достоверное преимущество в частоте наступления беременности (р = 0,05) между этими препаратами было получено в другом многоцентровом исследовании [42], но лишь при учете беременностей, наступивших после замораживания-оттаивания эмбрионов. Однако еще в одном многоцентровом исследовании [40] не было получено никаких значимых различий. В сравнительных исследованиях эффективности рекФСГ с чМГ значимых различий не найдено [43].

C.Berg и соавт. проведено сравнение рекФСГ (Гонал-ФТ, «Serono») и ФСГ ВЧ [41]. Показано клиническое преимущество рекФСГ: получено большее количество фолликулов, ооцитов, эмбрионов при меньшем числе расходуемых ампул. Аналогичные данные только для рекФСГ (ПурегонТ, «Organon») и ФСГ ВЧ были получены Coelingh Bennink и соавт. [44].

Таким образом, данные сравнения гонадотропинов далеко не однородны, а их интерпретация затруднена из-за множества составляющих клинического успеха. Кроме специфической ЛГ-биоактивности, определяющей является степень биоактивности ФСГ и ее стабильность в сериях. Используемые гонадотропины различаются не только по содержанию ЛГ, но и по степени очищенности, составу изоформ, другим характеристикам. В нашем исследовании проведено сравнение четырех типов гонадотропинов по их клинической эффективности для КОГ перед ЭКО на фоне супрессии эндогенных гонадотропинов и добавлении экзогенного Е2.

Материал и методы

В проспективное сравнительное исследование включены 139 полных лечебных цикла ЭКО, в том числе 103 цикла стандартной процедуры ЭКО и 36 ЭКО/ИКСИ. В 7 циклах микроинъекцию сперматозоидов осуществляли после тестикулярной экстракции или аспирации (TEСE/TEСA). Все циклы были проведены по «длинному» протоколу применения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла. Супрессия эндогенных гонадотропинов была достигнута назначением 0,05 мг в сутки трипторелина (ДекапептилТ, «Ferring») или 800 мкг в сутки нафарелина (СинарелТ, «Syntex Ltd»). Ежедневную дозу а-ГнРГ снижали на половину с 1-го дня стимуляции гонадотропинами. Десенситизацию гипофиза подтверждали данными ультразвукового исследования (УЗИ). В зависимости от типа назначаемого гонадотропина все циклы разделены на четыре группы: группа А (40 циклов) получала чМГ (ФСГ/ЛГ 75:75, ХумегонТ, «Organon»); группа В (36 циклов) – чФСГ (ФСГ/ЛГ 75:1, МетродинТ, «Serono»); группа С (35 циклов) – ФСГ ВЧ (Метродин ВЧТ, «Serono»); группа  D (28 циклов) – рекФСГ (Гонал-ФТ, «Serono»). Способ введения последних двух препаратов был подкожный или внутримышечный и определялся пациенткой. Начальная доза гонадотропинов (150–300 МЕ) первые 5 дней была фиксированной и зависела от возраста пациентки, содержания ФСГ в плазме на 3-й день менструального цикла и ультразвуковой картины яичников перед назначением гонадотропинов. Изменение дозировки проводили в соответствии с индивидуальными особенностями роста фолликулов по данным УЗИ. Все пациентки получали декзаметазон в суточной дозе 0,25 мг со дня назначения гонадотропинов. С 8-го дня стимуляции ежедневно применяли 17b-эстрадиол (ЭстрофемТ, «Novo Nordisk») в меняющейся дозе от 4 до 12 мг. После переноса эмбрионов доза эстрадиола была постоянной – 4 мг в сутки. При достижении тремя фолликулами размеров более 17 мм (или одним более 20 мм) назначали хорионический гонадотропин (ПрегнилТ, «Organon») 10 000 МЕ, и через 35–37 ч производили аспирацию фолликулов. Оплодотворение ооцитов проводили по стандартной методике ЭКО либо с помощью микроинъекции сперматозоидов (ИКСИ), в том числе полученных при ТЕСЕ/ТЕСА. Качество эмбрионов оценивали по шкале MCES [45] и осуществляли перенос (в количестве не более двух) на 3-й день после получения ооцитов. Показанием для переноса 3 эмбрионов были возраст пациентки старше 35 лет и низкое качество всех эмбрионов. Оставшиеся эмбрионы удовлетворительного качества подвергались криоконсервации и использовались в случае ненаступления беременности. Поддержку лютеиновой фазы осуществляли интравагинальным назначением микронизированного прогестерона в ежедневной дозе 600 мг (ЛюгестеронТ, «Leiras Oy»). На 12-й день после переноса эмбрионов определяли содержание b-ХГ в сыворотке крови. Диагностику клинической беременности осуществляли путем ультразвуковой визуализации плодного яйца на 4-й неделе после переноса эмбрионов. Статистический анализ проводили используя программный пакет SPSS v.8.0.

Результаты

В результате проведенных 139 циклов наступило 75 беременностей, 6 из которых – после замораживания-оттаивания эмбрионов. В 103 циклах стандартного ЭКО наступило 49 клинических беременностей, в 36 ЭКО/ИКСИ циклах – 20 беременностей, среди которых 3 – после 7 циклов ЭКО/ИКСИ/ТЕСА-ТЕСЕ. Достоверных различий в частоте наступления беременности в зависимости от метода оплодотворения или источника сперматозоидов в нашем исследовании не выявлено. Не найдено достоверных различий между группами по возрасту пациенток, причинам и длительности бесплодия, количеству предшествующих неудачных попыток ЭКО, уровню гормонов. Исключением был более старший возраст пациенток в группе, где применялся рекФСГ, по отношению ко всем другим группам (р меньше 0,05). Данные по четырем группам представлены в таблице.

Таблица. Средние показатели результатов лечения гонадотропинами (чМГ, чФСГ, ФСГ ВЧ, рекФСГ) в «длинном» протоколе применения а-ГнРГ


Показатель Группа A (чМГ) n = 40 Группа B (чФСГ) n = 36 Группа C (ФСГ ВЧ) n = 35 Группа D (рекФСГ) n = 28
Возраст, годы 32,5* 32,11 31,5** 34,6* **
Kоличество ампул 75 МЕ 30,3** *** **** 25,9** 24,4*** 21,2****
Длительность стимуляции, дни 9,8* 8,7* 8,3 8,1**
Толщина эндометрия в день пункции, мм 10,0 11,0 10,8 10,5
Kоличество фолликулов больше 10 мм 14,8 16,0 15,9 16,3
Kоличество полученных ооцитов 12,9 14,6 13,9 14,4
Kоличество незрелых ооцитов (М1+GV) 1,45 2,03 1,69 2,79
Частота оплодотворения, % 75,5 65,4 71,0 76,0
Kоличество перенесенных эмбрионов 2,6*** 2,4** 1,9*** ** * 2,4*
Kачество эмбрионов по MCES 19,3 17,8 20,1 21,0
Kоличество замороженных эмбрионов на 1 цикл 2,3 2,1 3,6 4,1
Частота наступления беременности на 1 перенос, % 37,5* 44,4 57,1 64,3*
Имплантационная частота, % 18,6* * 25,7 47,1* 42,4*
Частота наступления беременности на 1 цикл, включая циклы переноса эмбриона после криоконсервации, % 45,0 44,4 60,0 71,4
Частота многоплодных беременностей, % 40,0 25,0 45,0 33,3
Частота ранних выкидышей, % 26,7* 18,8 20,0 11,1*

Примечание. * – p меньше 0,05; ** – p меньше 0,01; *** – p меньше 0,001; **** – p меньше 0,0001.

Показатель частоты возникновения синдрома гиперстимуляции яичников в оценку гонадотропинов не входил, поскольку в проанализированных циклах проявлялся лишь в легкой степени, специальная терапия не проводилась.

Нами проведено сравнение подкожного и внутримышечного введения препаратов ФСГ ВЧ и рекФСГ. Соответственно подкожно вводились препараты 21 и 17 пациенткам, внутримышечно – 14 и 11 пациенткам. Не обнаружено достоверных различий показателей эффективности и общей безопасности.

Обсуждение

С самого начала применения гонадотропинов в клинической практике они сравнивались между собой в различных комбинациях. Большинство исследований посвящено парному сравнению. В настоящее исследование включены 139 лечебных цикла ЭКО с применением четырех типов гонадотропинов для КОГ с различной ЛГ-специфической активностью, степенью очистки и составом изоформ. Овариальная стимуляция проводилась на фоне ЛГ-супрессии а-ГнРГ со вспомогательной терапией Е2. Наибольшие различия получены в количестве израсходованных ампул (для чМГ со всеми группами соответственно р=0,009; 0,0005; 0,000001). С учетом различий в длительности стимуляции возможно предположить различную биологическую активность ФСГ в одной ампуле препарата 75МЕ и согласиться с мнением H. Out и соавт. [42] о недостаточной адекватности теста Steelman-Pohley для оценки биологической активности препаратов ФСГ. Мы не получили, в отличие от большинства других исследователей, достоверных различий между группами по количеству полученных фолликулов, ооцитов, в том числе зрелых, и проценту их оплодотворения, количеству эмбрионов и их качеству, что в какой-то степени можно обьяснить компенсацией количеством ампул и продолжительностью введения. ЛГ-компонент, биоактивность ФСГ в нашем исследовании на эти параметры не оказывали значимого влияния. Мы не получили также различий в количестве замороженных эмбрионов. Тем более, мы не считаем возможным оценивать процент наступления беременности после замораживания-оттаивания эмбрионов и кумулятивной частоты развившихся беременностей, поскольку, как нам кажется, существуют другие более важные факторы, определяющие конечный успех криоконсервации эмбрионов.

При отсутствии достоверных различий в качестве эмбрионов, толщине эндометрия нами получены достоверные данные о преимуществе рекомбинантных препаратов перед чМГ в частоте наступления клинической беременности и частоте имплантации, особенно с учетом более старшего возраста пациенток из группы рекФСГ. Все доступные нам работы, посвященные сравнению препаратов чМГ и рекФСГ для КОГ в ЭКО, никаких различий не выявляют [43]. Исходя из наших данных, условно можно говорить, что присутствие ЛГ-компонента в высоких пропорциях существенно не сказывается на количестве, качестве фолликулов, ооцитов, эмбрионов и эндометрии, однако связано с достоверно более низкой частотой наступления клинической беременности (р=0,022) и более низкой частотой имплантации (р=0,0079). Имплантационная частота также достоверно выше для ФСГ ВЧ в сравнении с чМГ (р=0,0027), что вряд ли возможно объяснить только количеством переносимых эмбрионов. Кроме того, высокое содержание ЛГ-компонента было связано с высокой частотой ранних выкидышей, что совпадает с данными о прямой зависимости между высоким уровнем ЛГ в фолликулярной фазе и ранним самопроизвольным выкидышем [46,47].

Наши данные об отсутствии различий подкожного и внутримышечного пути введения подтверждаются данными многоцентрового исследования H.Out и соавт. [38].

Выводы

Исследование подтверждает наибольшую клиническую эффективность высокоочищенных препаратов ФСГ для КОГ с использованием «длинного» протокола применения а-ГнРГ при подготовке к ЭКО. Проведение КОГ на фоне супрессии эндогенного ЛГ и вспомогательной терапии Е2 показало достоверные различия в частоте наступления беременности и имплантации между препаратом чМГ и рекФСГ, чего не было обнаружено в других сравнительных исследованиях этих двух препаратов [38]. Полученные различия можно объяснить различной биоактивностью ФСГ-компонента, что выразилось в достоверных различиях суммарной дозы и продолжительности стимуляции. В то же время мы можем предположить влияние высокого содержания ЛГ-компонента на процент ранних выкидышей.

Способ введения гонадотропинов (ФСГ ВЧ и рекФСГ) может быть подкожный и внутримышечный при равной эффективности и безопасности.

Н.В. Корнилов, Г.В. Михайлик, Е.Г. Крапивина, Г.В. Гурьянова, С.А. Шлыкова, Я.А. Корнилова
Российско-Финская клиника «AVA-Peter» (научный руководитель – проф. М.А. РЕПИНА), Медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Санкт-Петербург

Литература

1. Nijs М., Geerts L., Van Roosendaal E. Prevention of multiple pregnancies in an IVF program. Fertil Steril 1993; 59: 1245–1250.
2. Staessen С., Janssenswillen C., Van Den Abbeel. Avoidance of triplet pregnancies by elective transfer of two gоod quality embryos. Hum Reprod 1993; 8: 1650–1653.
3. Сouzinet B., Lestrat N., Brailly S., Forest M., Schaison G. Stimullation of ovarian follicular maturation with pure follicle-stimulating hormone in women with gonadotropin deficiency. J  Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 552–556.
4. Hillier S.G. Current concepts of the roles of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone in folliculogenesis. Hum Reprod 1994; 9: 188-191.
5. Mannaerts B., de Leeuw R., Geelen J., Van Ravestein A., Van Wezenbeek P., Schuurs A. Comparative in vitro and in vivo studies on the biological characteristics of recombinant human follicle-stimulating hormone. Endocrinology 1991; 129: 2623–2630.
6. Tezarik J., Mendoza C. Nongenomic effects of 17 beta-estradiol on maturing human oocytes: relationship to oocyte developmental potential. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1438–1443.
7. Palermo G.D., Alikani M., Bertoli M., Colombero L.T., Moy F., Cohen J. Oolemma characteristics in relation to survival and fertilization patterns of oocytes treated by intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1996; 11: 172–176.
8. Zelinski-Wooten M.B., Hutchison J.S., Hess D.L., Wolf D.P., Stouffer R.L. Follicle-stimulating hormone alone supports follicle growth and oocyte development in gonadotrophin-releasing hormone antagonist-treated monkeys. Hum Reprod 1995; 10: 1658–1666.
9. Galway A.B., Lapolt P.S., Tsafrir A., Dargan C.M., Boime I., Hsueh A.J.W. Recombinant follicle-stimulating hormone induced ovulation and tissue plasminogen activator expression in hypophysectomized rats. Endocrinology 1990; 127: 3023–3028.
10. Fleming R., Chung C.C., Ytes R.W., Coutts J.R. Purified urinary follicle stimulating hormone induces different hormone profiles compared with menotrophins, dependent upon the route of administration and endogenous luteinizing hormone activity. Hum Reprod 1996; 11: 1854–1858.
11. Lloyd F., Herbert M., Fenwick J., Griffiths T., Murdoch A., Fleming R. Prospective determination of the effects of profound LH supression on follicular activity and oocyte and embryo function in cycles stimulated with purified FSH. Hum Reprod 1997; 12(Suppl 1): 101–102.
12. Fried G., Harlin J., Csemiczky G., Wramsby H. Controlled ovarian stimulation using highly purified FSH results in a lower serum oestradiol profile in the follicular phase as compared with HMG. Hum Reprod 1996; 11: 474–477.
13. Weston A.M., Zelinski-Wooten M.B., Hutchison J.S., Stouffer R.L., Wolf D.P. Developmental potential of embryos produced by in vitro fertilization from gonadotrophin-releasing hormone antagonist-treated macaques stimulated with recombinant human follicle-stimulating hormone alone or in combination with luteinizing hormone. Hum Reprod 1996; 11: 608–613.
14. Filicori M. The role of luteinizing hormone in folliculogenesis and ovulation induction. Fertil Steril 1999; 71: 405–414.
15. Filicori M., Flamigni C., Cognigni G.E., Falbo A., Arnone R., Capelli M. Different gonadotrophin and leuprorelin ovulation induction regimens markedly affect follicular fluid hormone levels and folliculogenesis. Fertil Steril 1996; 65: 387–393.
16. Hilier S.G., Smyth C.D., Whitelaw P.F., Miro F., Howles C.M. Gonadotrophin control of follicular function. Horm Res 1995; 43: 216–223.
17. Loumaye E., Engrand P., Howles C.M., OґDea L. Assessment of the role of serum luteinizing hormone and estradiol response to follicle-stimulating hormone on in vitro fertilization treatment outcome. Fertil Steril 1997; 67: 889–899.
18. Howles E., Loumaye E., Giroud D., Luyet G. Multiple follicular development and ovarian steroidogenesis following subcutaneous administration of a highly purified urinary FSH preparation in pituitary desensitized women undergoing IVF: a multicentre European phase III study. Hum Reprod 1994; 9: 424–430.
19. The Ganirelix Dose-Finding Study Group. A double-blind, randomised, dose-finding study to assess the efficacy of the GnRH antagonist Ganirelix (Org 37462) to prevent premature LH surges in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation with recombinant GSH (Puregon). Hum Reprod 1998; 13: 3023–3031.
20. Devroey P., Tjandraprawira K., Mannaerts B., Coelingh B.H., Smitz J., Bonduelle M. A randomized, assesor-blind, group-comparative efficacy study to compare the effects of Normegon and Metrodin in infertile female patients undergoing in vitro fertilization. Hum Reprod 1995; 10: 332–337.
21. Venturoli S., Orsini L.F., Paradisi R., Fabbri R., Porcu E., Magrini O. Human urinary follicle-stimulating hormone and human menopausal gonadotropin in induction of multiple follicle growth and ovulation. Fertil Steril 1986; 45: 30–35.
22. Scoccia B., Blumenthal P., Wagnet C., Prins G., Scommegna A., Marut E.L. Comparison of urinary human follicle-stimulating hormone and human menopausal gonadotropins for ovarian stimulation in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 1988; 50: 79–84.
23. Lavy G., Pellicer A., Diamond M.P., DeCherney A.H. Ovarian stimulation for in vitro fertilization and embryo transfer, human menopausal gonadotropin versus pure human follicle stimulating hormone: a randomized prespective study. Fertil Steril 1988; 50: 74–78.
24. Rekha P., Mowat L., Jamieson M.E., Yates R.W.S., Fleming R. Effect of profound suppression of luteinizing hormone during treatment with gonadotropin-releasing hormone analogue and purified follicle stimulating hormone upon development of cryopreserved embryos. Hum Reprod 1998; 13: 696–698.
25. Imthurn B., Macas E., Roselli M., Keller P.J. Nuclear maturity and oocyte morphology after stimulation with highlu purified follicle stimulating hormone compared to human menopausal gonadotrophin. Hum Reprod 1996; 11: 2387–2391.
26. Balasch J., Fabregues F., Creus M., Moreno V., Puerto B., Penarrubia J. Pure and highly purified follicle-stimulating hormone alone or in combination with human menopausal gonadotrophin for ovarian stimulation after pituitary suppression in in vitro fertilization. Hum Reprod 1996; 11: 2400–2404.
27. Mercan R., Mayer J.F., Walker D., Jones S., Oehninger S., Toner J.P. Improved oocyte quality is obtained with follicle stimulating hormone alone than with follicle stimulating hormone/human menopausal gonadotrophin combination. Hum Reprod 1997; 12: 1886–1889.
28. Daya S., Gunby J., Hughes E.G., Collins J.A., Sagle M.A. Randomized controlled trial of follicle stimulating hormone versus human menopausal gonadotrophin for in vitro fertilization cycles: a meta-analysis. Fertil Steril 1995; 64: 347–354.
29. Polan M.L., Daniele A., Russell J.B., DeCherney A.H. Ovulation induction with human menopausal gonadotropin compared to human urinary follicle-stimulating hormone results in a significant shift in follicular fluid androgen levels without discernible differences in granulosa-luteal cell function. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 1284–1291.
30. Russell J.B., Polan M.L., DeCherney A.H. The use of pure follicle-stimulating hormone for ovulation induction in normal ovulatory women in an in vitro fertilization program. Fertil Steril 1986; 45: 829–833.
31. Westergaard L.G., Erb K., Laursen S., Rasmussen P.E., Rex S. The effect of human menopausal gonadotrophin and highly purified, urine-derived follicle stimulating hormone on the outcome of in vitro fertilization in down-regulated normogonadotriphic women. Hum Reprod 1996; 11: 1209–1213.
32. Artini P.G., Battaglia C., DґAmbrogio G., Barreca A., Droghini F., Volpe A. Relationship between human oocyte maturity, fertilization and follicular fluid growth factors. Hum Reprod 1994; 9: 902–906.
33. Gordon U.D., Gordon A.C., Bonnar J., Harrison R.F. A randomized prospective study of the effect of LH on follicular growth and development. Hum Reprod 1997; 12(Suppl 1): 52.
34. Gordon U.D., Gordon A.C., Bonnar J., Harrison R.F. Effect of differing doses of LH on oocyte maturation and fertilization. Hum Reprod 1997; 12 (Suppl 1): 53–54.
35. Miron P., Casper R., Raymond L., Gotlieb L. Comparison between highly purified-FSH and hMG for superovulation in women undergoing in vitro fertilization. J Soc Obstet Gynaecol Can 1998; 20: 283–288.
36. Bagratee J.S., Lockwood G., Lopez Bernal A., Barlow D.H., Ledger W.L. Comparison of highly purified FSH (Metrodin-High Purity) with Pergonal for IVF superovulation. J Assist Reprod and Genetics 1998; 15: 65–69.
37. Wikland M., Nilsson L., Berg C., Hamberger L. Results from in vitro fertilization and intracytoplasmatic sperm injection with purified gonadotrophins (Metrodin HP). Horm Res 1995; 43: 238–240.
38. Out H.J., Mannaerts B.M.J.L., Driessen S.G.A.J., Coelingh Bennink H.J.T. Recombinant follicle stimulating hormone (rFSH; Puregon) in assisted reproduction: More oocytes, more pregnancies. Results from five comparative studies. Hum Reprod Update 1996; 2: 162.
39. Out H.J., Mannaerts B.M.J.L., Driessen S.G.A.J., Coelingh Bennink H.J.T. A prospective, randomized, assesor-blind, multicentre study comparing recombinant and urinary follicle stimulating hormone (Puregon versus Metrodin) in in vitro fertilization. Hum Reprod 1995; 10: 2534–2540.
40. Hedon B., Out H.J., Hugues J.N., Camier B., Cohen J., Lopes P., Zorn J.R., van der Heijden B. , Coelingh Bennink H.J.T. Efficacy and safety of recombinant follicle stimulating hormone (Puregon) in infertile women pituitary-suppressed with triptorelin undergoing in vitro fertilization: a prospective, randomized, assessor-blind, multicentre trial. Hum Reprod 1995; 10: 3102–3106.
41. Bergh C., Howles C.M., Borg K., Hamberger L., Josefsson B., Nilsson L., Wikland M. Recombinant human follicle stimulating hormone (r-hFSH; Gonal-F) versus highly purified urinary FSH (Metrodin HP): results of a randomized comparative study in women undergoing assisted reproductive techniques. Hum Reprod 1997; 12: 2133–2139.
42. Out H.J., Mannaerts B.M.J.L., Driessen S.G.A.J., Coelingh Bennink H.J.T. Recombinant follicle stimulating hormone (rFSH; Puregon) in assisted reproduction: More oocytes, more pregnancies. Results from five comparative studies. Hum Reprod Update 1996; 2: 162–171.
43. Jansen C.A.M., van Os H.C., Out H.J., Coelingh Bennink H.J.T. A prospective randomized clinical trial comparing recombinant follicle stimulating hormone (Puregon) and human menopausal gonadotrophins (Humegon) in non-down-regulated in vitro fertilization patients. Hum Reprod 1998; 13: 2995–2999.
44. Coelingh Bennink H.J., Fauser B.C., Out H.J. Recombinant follicle-stimulating hormone (FSH; Puregon) is more efficient than urinary FSH (Metrodin) in women with clomiphene citrate-resistant, normogonadotropic, chronic anovulation: a prospective, multicenter, assessor-blind, randomized, clinical trial. Fertil Steril 1998; 69: 19–25.
45. Hu Y., Maxson W.S., Hoffman D.I., Ory S.J., Eager S., Dupre J., Lu C. Maximizing pregnancy rates and limiting higher-order multiple conceptions by determining the optimal number of embryos to transfer based on quality. Fertil Steril 1998; 69: 650–657.
46. Regan L., Owen O.J. Hypersecretion of LH and spontaneous miscarriage. J Endocrinol 1990; 45: 123(suppl).
47. Homberg R., Armar N. A., Eshel A. Influence of serum luteinizing hormon concentrations on ovulation, conception and early pregnancy loss in PCO syndrome. Br Mtd J 1988; 297: 1024.