Human Reproduction 2000;11
|
Дискуссия
Роль экзогенного ЛГ в стимуляции яичников: взгляд в будущее D. Lеvy и соавт., США Исторически в протокол стимуляции яичников включали и ФСГ, и ЛГ, что позволяло имитировать физиологический фолликулогенез. Однако в последние годы ЛГ был полностью удален из протоколов стимуляции. Применение рекомбинантных гонадотропинов и антагонистов ГнРГ в ближайшем будущем позволит проверить и переоценить in vivo давно существующую двухклеточную теорию овариального стероидогенеза, и тогда будет решен вопрос о необходимости введения ЛГ для оптимальной стимуляции фолликулогенеза с целью получения высококачественных ооцитов. (2258-65) Тяжелый СГЯ: существует возможность профилактики S. Kol и соавт., Израиль Общеизвестно, что не существует стратегии для полного предотвращения СГЯ. Однако обширный клинический опыт показывает, что однократное введение а-ГнРГ эффективно стимулирует овуляцию при полном отсутствии угрозы развития клинически значимого СГЯ. Этот режим не может быть использован при десентитизации гипофиза, однако применение антагонистов открывает новые возможности для предотвращения СГЯ, так как гипофиз остается чувствительным к а-ГнРГ. Сочетанное применение антагонистов ГнРГ для стимуляции яичников и а-ГнРГ для индукции овуляции у чувствительных пациенток позволит полностью избежать тяжелого СГЯ в циклах ВРТ. (2266-7) Эндокринология Высокие дозы гонадотропинов в сочетании с коротким и обычным курсом аГнРГ у пациенток программы ЭКО с недостаточным ответом яичников на стимуляцию: проспективное рандомизированное контролируемое исследование J. Garcia-Velasco и соавт., Испания Исследовали эффективность 2 протоколов введения а-ГнРГ у 70 пациенток с нормальным базальным уровнем ФСГ и низким ответом яичников в предыдущем цикле ЭКО (менее 3 зрелых фолликулов, отмена цикла). В 1-й группе а-ГнРГ вводили по длинному протоколу с высокими дозами гонадотропинов, во 2-й группе прекращали введение а-ГнРГ с началом менструации и использовали те же дозы гонадотропинов. Во 2-й группе было получено значительно больше зрелых фолликулов по сравнению с 1-й группой (8,7±0,9 против 6,2±0,7, p = 0,027), при этом потребовалось значительно меньше ампул гонадотропинов (56,6±2,7 против 68,0±3,5, p = 0,013). Не обнаружено отличий в частоте отмены циклов (2,7 против 5,8%), наступления беременности (14,3 против 18,7%) и имплантации (12,1 против 8,8%) между группами. (2292-6). Динамика концентраций ингибина В и Е2 после однократного введения бусерелина ацетата как прогностический фактор ответа яичников в циклах ЭКО A. Ravhon и соавт., Великобритания Исследовали динамику концентраций ингибина В и Е2 у 37 пациенток в циклах ЭКО с длинным протоколом а-ГнРГ. Образцы крови брали на 2-й день менструального цикла перед и спустя 24 ч после подкожного введения 0,5 мг бусерелина ацетата. Ответ яичников оценивали по отношению количества полученных ооцитов к суммарной дозе рФСГ и по квадратному корню отношения количества фолликулов к суммарной дозе рФСГ. Обнаружена достоверная корреляция между повышением уровня Е2 на 3-й день по сравнению со 2-м днем, суммой концентраций ингибина В на 2-й и 3-й день менструального цикла и ответом яичников (р < 0,0001), в меньшей степени ответ яичников коррелировал с возрастом пациентки и базальным уровнем ФСГ и ингибина В. (2297-301) Кломифена цитрат повышает содержание протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФРСП-1) и уменьшает содержание ИПФР-1, не влияя на инсулинорезистентность у пациенток с СПКЯ V. De Leo и соавт., Италия Исследовали влияние кломифена на плазменные концентрации ИПФР-1 и ИПФРСП-1 и резистентность к инсулину у 15 пациенток с СПКЯ. Кломифена цитрат назначали в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день спонтанного или стимулированного медроксипрогестерона ацетатом цикла, исследования проводили до начала приема и после отмены препарата. Овуляция наблюдалась у 13 из 15 женщин. После 5 дней приема кломифена концентрация ИПФР-1 снизилась на 31,5%, а концентрация ИПФРСП-1 повысилась на 28,1% (p < 0,05), при этом отношение ИПФР-1/ИПФРСП-1 снизилось на 56,5% (21,9 против 9,53). Не отмечено изменений концентраций инсулина и площади под кривой после курса кломифена. Таким образом, кломифен не влияет на инсулинорезистентность при СПКЯ, но снижает соотношение ИПФР-1/ИПФРСП-1 (2302-05) Репродуктивная физиология Оценка влияния электромагнитного поля чрезвычайно низкой частоты на развитие фолликулов у млекопитающих S. Cecconi и соавт., Италия В эксперименте с мышиными фолликулами in vitro установлено, что низкочастотное электромагнитное поле (33 и 50 Гц) оказывает повреждающее действие на развитие фолликулов и способность ооцитов к мейотическому делению. (2319-25) Репродуктивная патология Суррогатное материнство: реальная возможность для пациенток с синдромом Рокитанского S. Beski и соавт., Великобритания Суррогатное материнство является единственной возможностью иметь генетически родственных детей для женщин с синдромом Рокитанского (агенезия матки и влагалища). У 6 пациенток в 11 циклах стимуляции было получено 14 эмбрионов, 3 из них криоконсервировали. Все эмбрионы были перенесены 6 суррогатным матерям. Наступило 6 клинических беременностей (42,9% на 1 перенос эмбрионов и 54,5% на 1 полученный ооцит), родилось 3 живых детей. (2326-8). Плазменные концентрации лептина повышены у женщин с предменструальным синдромом (ПМС) N. Anim-Nyame и соавт., Великобритания Радиоиммунологическим методом определяли концентрацию лептина в венозной крови 32 женщин с ПМС (1-я группа) и 28 пациенток с нормальным менструальным циклом (2-я группа). В обеих группах отмечено значительное увеличение содержания лептина в лютеиновую фазу по сравнению с фолликулярной фазой, кроме 11 пациенток 1-й группы и 6 женщин 2-й группы с ановуляцией (по данным содержания прогестерона в середину лютеиновой фазы). В 1-й группе прирост концентрации лептина был более выражен по сравнению со 2-й группой. Концентрация лептина в фолликулярную фазу в 1-й группе была выше, чем во 2-й группе (p = 0,001). Не отмечено зависимости между уровнем лептина, Е2 и прогестерона. Предполагается, что лептин может играть роль в патогенезе ПМС. (2329-32) Бесплодие Подбор дозы трипторелина ацетата для предотвращения преждевременного пика ЛГ в циклах ЭКО: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование R. Janssens и соавт., Нидерланды Определяли минимальную эффективную дозу а-ГнРГ для предотвращения пика ЛГ у 240 женщин, которые получали плацебо (1-я группа, n=60), 15 мкг (2-я группа, n=60), 50 мкг (3-я группа, n=60) или 100 мкг (4-я группа, n=60) трипторелина в сутки. Для стимуляции яичников вводили 2 или 3 ампулы ФСГ в сутки. Преждевременный пик ЛГ был отмечен у 23% пациенток 1-й группы и ни у одной из пациенток, получавших трипторелин. В 3-й и 4-й группах было получено значительно больше ооцитов и эмбрионов. Частота имплантации, наступления беременности и живорождения не зависела от дозы трипторелина. Таким образом, введение 15 мкг трипторелина достаточно для подавления пика ЛГ, а исходы ЭКО не различаются при использовании 50 и 100 мкг (2333-40). Концентрация ингибина В и ФСГ на 3 день цикла и возраст как прогностические факторы исхода лечения с помощью ВРТ M. Creus и соавт., Испания В контролируемом исследовании установлено, что базальный уровень ФСГ и в меньшей степени возраст и уровень ингибина В являются независимыми прогностическими факторами возможной отмены цикла, а возраст пациенток прямо коррелирует с частотой наступления беременности. (2341-46) Успешный перенос размороженных эмбрионов после радикальной операции по поводу пограничной серозной опухоли яичника IIIa стадии: описание случая D. Gallot и соавт., Франция Описан случай консервативного лапароскопического удаления пограничной серозной опухоли яичника у пациентки 21 года с отсутствием беременностей в анамнезе. Спустя 6 мес по поводу рецидивов произведена повторная резекция яичников. С целью криоконсервации эмбрионов произведено срочное ЭКО, после чего яичники были радикально удалены. Через 15 мес пациентке было успешно перенесено 2 эмбриона, после чего родился один живой ребенок. (2347-50) Контрацепция Влияние метода Юзпе для экстренной контрацепции на маркеры рецептивности эндометрия E. Raymond и соавт., США Выполняли биопсию эндометрия и трансвагинальное УЗИ у 19 рожавших женщин на 8-10-й день (после появления в моче пика ЛГ) естественного цикла и следующего за ним цикла, в котором пациентки принимали 100 мг этинилэстрадиола и 1 мг норгестрела в день появления пика ЛГ дважды с интервалом 12 ч. Во втором цикле отмечалось статистически значимое снижение экспрессии MUC-1 в эндометрии, повышение содержания эстрогенных рецепторов, снижение концентрации эстрогенов в лютеиновую фазу, уменьшение толщины эндометрия и большее содержание железистых надъядерных вакуолей по сравнению с естественным циклом. Не обнаружено различий в экспрессии b3 субъединицы интегрина, гликоделина, фактора подавления лейкемии и прогестероновых рецепторов между циклами. Связь между этими изменениями и контрацептивным действием метода Юзпе остается неясной. (2351-55) Андрология По ту сторону клинической классификации азооспермии: мнение U. Ezeh, США В настоящее время принято делить азооспермию на обструктивную и необструктивную. Это связано с тем, что азооспермия вследствие эякуляторной дисфункции и гипогонадотропизма встречается очень редко. В протоколах часто встречается клиническая классификация азооспермии (нарушения сперматогенеза, непроходимость семявыносящих путей, эякуляторная дисфункция, гипогонадотропизм или претестикулярная, тестикулярная и посттестикулярная), позволяющая выбрать оптимальный метод лечения, однако не доказано ее преимущество над существующей классификацией. В то же время повышение частоты генетических заболеваний, приводящих к азооспермии и, возможно, передающихся потомству, обусловливает необходимость разработки генетической классификации азооспермии. (2356-9) Вариабельность оценки концентрации, подвижности и жизнеспособности сперматозоидов в 10 различных лабораториях J. Auger и соавт., Франция - Словения - Колумбия - Тунис В мультицентровом исследовании специалисты 10 лабораторий с помощью собственных методов и оборудования оценивали 17 образцов свежей спермы различного качества. Средние коэффициенты вариции между лабораториями составили 22,9, 21,8 и 17,5% для концентрации, подвижности и жизнеспособности сперматозоидов соответственно. Внутри лабораторий эти коэффициенты составили 15,8, 26,2 и 13,1% соответственно. Сделан вывод о необходимости разработки схем для наружного контроля качества диагностики параметров спермы. (2360-8) Соотношение полов в потомстве субфертильных мужчин и пациентов с измененными параметрами спермограммы R. Jacobsen и соавт., Дания Анализ репродуктивных исходов у мужчин, сдававших анализ спермы в одной из лабораторий Копенгагена в 1963-1993 гг., показал, что процент рождения мальчиков у субфертильных пациентов не отличается от общепопуляционного (51,0 против 51,3%, p = 0,56) и не зависит от конкретных параметров спермограммы. (2369-70) Повышение подвижности сперматозоидов путем культивирования биоптатов яичек in vitro улучшает исход криоконсервации у пациентов с обструктивной азооспермией S. Emiliani и соавт., Бельгия Биоптаты яичек 14 пациентов были обработаны разными методами: в 6 случаях их культивировали при 32 и 37 °C в течение 20 дней и сравнивали количество подвижных клеток, при этом часть образцов у 4 пациентов замораживали сразу после получения и затем исследовали подвижность сперматозоидов после размораживания и после 24 ч культивирования при 37 °C. В остальных 8 случаях биоптаты замораживали сразу после получения и после 72 ч культивирования при 37 °C. Не обнаружено различий в подвижности сперматозоидов на 8-е сутки культивирования при 32 и 37 °C, при этом максимальная подвижность наблюдалась между 48 и 72 ч. Культивирование при 37 °C после размораживания не улучшало подвижность сперматозоидов, замороженных без культивирования, однако культивирование в течение 72 ч перед криоконсервацией значительно повышало подвижность и выживаемость сперматозоидов после размораживания (p < 0,01). (2371-4) Трансуретральное введение алпростадила для лечения эректильной дисфункции у пациентов с талассемией T. Lombardo и соавт., Италия Оценивали эффективность лечения эректильной дисфункции с помощью простагландина Е1 у 4 мужчин в возрасте от 32 до 52 лет с b-талассемией. Каждому пациенту в дистальный отдел уретры вводили 500 мкг алпростадила. Эрекция возникала через 20-60 мин и в среднем была оценена в 3-4 балла по шкале оценки эрекции. Побочных эффектов не наблюдалось. Предполагается, что переизбыток железа существенно снижает эластичность интерстициальной ткани кавернозных тел, поэтому эффект развивается через некоторое время. Сделан вывод, что применение алпростадила эффективно у пациентов с талассемией и эректильной дисфункцией. (2375-8) Гинекология Трансвагинальная гидролапароскопия и традиционная лапароскопия в диагностике женского бесплодия: проспективное сравнительное слепое исследование E. Darai и соавт., Франция Лапароскопия (LS) является золотым стандартом в диагностике трубно-перитонеального бесплодия, однако требует общей анестезии и полного операционного оборудования, а также чревата осложнениями, поэтому ее выполняют как конечный этап обследования или при неэффективности лечения. Трансвагинальная гидролапароскопия (THL) основана на технике пункции заднего свода влагалища с применением солевого раствора как расширяющей среды и может быть выполнена амбулаторно под местной анестезией. Сравнивали диагностические возможности THL и LS у 60 бесплодных женщин, при этом THL выполняли другие специалисты непосредственно перед LS. Осмотреть дугласово пространство при THL удалось в 90,2% случаев, осложнения наблюдались в 1,6%. Диагноз при THL в 92,3% случай коррелировал с диагнозом при LS. Во всех случаях наличие патологии при THL было подтверждено при LS. Предполагается, что THL является точным и безопасным методом диагностики, сопоставимым с традиционной LS. Относительным противопоказанием к THL является retroversio uteri. (2379-82) Назначение Е2 в сочетании с прогестероном предтвращает снижение концентрации лептина после овариэктомии I. Messinis и соавт., Греция Исследовали уровень лептина у 21 пациентки после тотальной гистер- и овариэктомии, выполненной в середине фолликулярной фазы овуляторного менструального цикла. В послеоперационном периоде 7 пациенток получали чистый Е2 (1-я группа), 7 - Е2 с прогестероном (2-я группа) и 7 не получали гормональной терапии (3-я группа). Через 24 ч после операции отмечалось временное, но значительное повышение концентрации лептина, коррелирующее с уровнем кортизола и прогестерона, возросшим через 12 ч после операции. В это же время наблюдалось значительное снижение концентрации Е2. К 4-му дню после операции уровень лептина в 1-й и 3-й группах сначительно снизился (p < 0,05), а во 2-й группе возрос (p < 0,01) и оказался значительно выше, чем в 1-й и 3-й группах (p < 0,05). Во 2-й группе обнаружена корреляция между уровнем лептина и прогестерона, не зависящая от индекса массы тела. Предполагается, что прогестерон и кортизол стимулируют секрецию лептина независимо от уровня Е2 (2383-7) Синдром Тернера в сочетании с гипопитуитаризмом: описание случая Z. Efstathiadou, A. Tsatsoulis, Греция Описан уникальный случай сочетания гипофизарной недостаточности и дисгенезии гонад. В 17 лет пациентка имела препубертатный статус, в связи с чем был поставлен диагноз дефицита гормона роста. Через 1 год был выявлен дефицит ТТГ и гипогонадотропный гипогонадизм, назначена терапия тироксином и половыми гормонами. В 30 лет из-за отсутствия яичников по данным УЗИ было выполнено кариотипирование и диагностирован синдром Тернера. Этот случай подтверждает возможность сосуществования первичного и вторичного гипогонадизма, затрудняющего диагностику синдрома Тернера и оценку репродуктивной перспективы. (2388-9) Эмбриология Связь между гранулярной цитоплазмой ооцитов и исходом беременности после ИКСИ S. Kahraman и соавт., Турция Исследовали оплодотворение, развитие эмбрионов, имплантацию и исход беременности после ИКСИ с использованием ооцитов с центральной локализацией гранулярной цитоплазмы (ЦЛГЦ) у 27 пар с мужским бесплодием. ЦЛГЦ - редкий морфологический признак, обнаруживаемый в виде большой темной губчатой гранулярной структуры в цитоплазме ооцита. В 39 циклах стимуляции было получено 489 ооцитов, из них 392 в метафазе-II, в том числе 258 (65,8%) с ЦЛГЦ. Средняя частота оплодотворения составила 72,2% и не различалась для нормальных ооцитов и ооцитов с ЦЛГЦ, так же как и развитие и качество эмбрионов. В 9 циклах с целью преимплантационной генетической диагностики произведена биопсия 44 бластомеров, в 23 (52,3%) обнаружены хромосомные аномалии. Наступило 11 (28,2%) беременностей, из них 6 (54,5%) закончились выкидышем. Частота имплантации составила 4,2%, в 39 циклах достигнуто только 5 (12,8%) прогрессирующих беременностей. Таким образом, супружеские пары с ЦЛГЦ ооцитов должны быть информированы о низкой частоте прогрессирования беременности, возможно, связанной с высокой частотой анеуплоидии. (2390-3) Морфология эмбриона человека на стадии пронуклеусов влияет на развитие бластоцисты и имплантацию L. Scott и соавт., США Оценивали влияние размеров и расположения ядрышек на развитие эмбриона. Зиготы с ядрышками одинаковых размеров в 49,5% случаев развивались до стадии бластоцисты, в то время как при неравномерном распределении и разных размерах ядрышек формирование бластоцисты происходило в 28% случаев. Установлено, что исследование морфологии зиготы позволяет значительно повысить частоту имплантации и наступления беременности при переносе эмбриона на 3-й день (с 19 до 33% и с 33 до 57% соответственно) и на 5-й день (с 39 до 52% и с 58 до 73% соответственно) после оплодотворения. (2394-403) Спонтанное слияние бластомеров после замораживания и оттаивания эмбрионов на ранних стадиях развития приводит к полиплоидии и хромосомному мозаицизму H. Balakier и соавт., Канада Установлено, что слияние бластомеров после криоконсервации происходит на всех стадиях развития (от 2 до 10 клеток) и его частота составляет 4,6% (41 из 889 эмбрионов) на 2-й день и 1,5% (10 из 646 эмбрионов) на 3-й день. При этом образуются тетраплоидные (4n) или гексаплоидные (6n) эмбрионы и мозаичные тетрадиплоидные и другие формы. (2404-10) Генетика и наследственные болезни Муковисцидоз и бесплодие: необходим ли скрининг перед применением ВРТ? D. Lewis-Jones и соавт., Великобритания Муковисцидоз (МВ) является наиболее частым аутосомно-рецессивным заболеванием у европейцев. У 97-98% мужчин с МВ наблюдается азооспермия вследствие врожденного двустороннего отсутствия семявыносящего протока (ВДОСП). В настоящее время известно более 800 мутаций гена CFTR, приводящих к МВ. Законом предусмотрено, что перед ИКСИ все мужчины с ВДОСП или необъяснимой олигозооспермией должны проходить скрининг на МВ, и при отрицательном результате обследование партнерши не требуется. Этот подход крайне неверен, так как если у пациентки при рутинном скрининге обнаруживается МВ, то ее партнер должен пройти полный скрининг гена CFTR. Идеальным является скрининг обоих партнеров в случаях олигозооспермии, но при отсутствии средств можно обследовать только женщину, и в случае отрицательного результата риск рождения ребенка с МВ или ВДОСП снижается до 1:960. Если женщина является носительницей, ее партнер должен быть обследован на наличие всех известных мутаций. (2415-7) Превалирование женского пола при идиопатическом семейном преждевременном истощении яичников предполагает наличие дефекта Х хромосомы: мнение C. Davis и соавт., Великобритания Изучали характер наследования в 41 случае семейной формы синдрома истощения яичников (СИЯ). В 11 случаях доказано генетическое происхождение СИЯ, в остальных 30 случаях механизм наследования остался неясен. Обнаружено превалирование женского пола среди сиблингов в 30 семьях с идиопатическим СИЯ. Напротив, в других известных случаях СИЯ, например, при блефарофимозе, птозе, эпикантусе, аутосомно-рецессивной дисгенезии гонад, соотношение полов не нарушено. В 1 из 30 случаев впервые была выявлена передача предрасположенности к СИЯ через отца. Обследовано 5 родственных семей, в которых был выявлен аутосомно-рецессивный путь наследования, и не обнаружено превалирования женского пола. (2418-22) Беременность и акушерство Прохождение диклофенака через плацентарный барьер в I триместре беременности у человека S. Siu и соавт., Гонконг Методом жидкостной хроматографии исследовали образцы плазмы крови, амниотической и целомической жидкости и тканей плодов 30 пациенток, принимавших 2 дозы диклофенака непосредственно перед прерыванием беременности в сроках от 8 до 12 нед. Препарат был обнаружен во всех образцах тканей плода в концентрациях, сопоставимых с концентрациями в плазме пациенток. В целомической и амниотической жидкости диклофенак был обнаружен в 56,7 и 23,3% случаев в максимальной концентрации 80 и 5% от уровня в плазме матери соответственно. Таким образом, диклофенак проникает через плацентарный барьер в I триместре беременности. Для изучения возможного тератогенного действия препарата требуются дальнейшие исследования (2423-5) Факторы риска прерывания беременности на 14-21-й неделе: европейское контролируемое исследование P. Ancel и соавт., Франция Изучали факторы риска познего выкидыша в зависимости от наличия сердцебиения плода перед началом родовой деятельности. Проанализированы 62 поздних выкидыша живым плодом, 216 выкидышей мертвым плодом и 4592 случая своевременных родов (после 37 нед гестации) в 7 странах. При наличии в анамнезе индуцированных или спонтанных абортов или преждевременных родов чаще происходил выкидыш живым плодом. Вероятность позднего выкидыша оказалась выше для женщин старше 35 лет и не состоящих в браке по сравнению с женщинами 20-24 лет и замужними, независимо от жизнеспособности плода. (2426-32) Риск, связанный с беременностью у женщин старше 35 лет M. Jolly и соавт., Великобритания Проведен ретроспективный анализ исходов 385 120 одноплодных беременностей в период с 1988 по 1997 г. Возраст матерей составил 18-34 года (n = 336 462), 35-40 лет (n = 41 327) и старше 40 лет (n = 7331). Пациентки от 35 до 40 лет имели повышенный риск гестационного диабета (относительный риск 2,63; 99% доверительный интервал 2,40-2,89), предлежания плаценты (1,93; 1,58-2,35), тазового предлежания (1,37; 1,28-1,47), оперативного пособия при самопроизвольных родах (1,5; 1,43-1,57), планового кесарева сечения (1,77; 1,68-1,87), экстренного кесарева сечения (1,59; 1,52-1,67), послеродового кровотечения (1,14; 1,09-1,19), родоразрешения до 32 нед гестации (1,41; 1,24-1,61), рождения ребенка с массой тела ниже 5-го центиля (1,28; 1,20-1,36), мертворождения (1,41; 1,17-1,70). Повышенный риск этих осложнений отмечался и у женщин старше 40 лет. (2433-7) Трехмерное качественное ультразвуковое исследование мягких тканей плода M. Matsumoto и соавт., Япония С помощью трансабдоминального трехмерного ультразвукового сканирования датчиком 3,5 МГц по шкале питания плода оценивали количество подкожной клетчатки в области лица, грудной клетки и ягодиц 52 плодов за 1 нед до родов в сроках от 29 до 41 нед гестации. Эти параметры сравнивали с соответствующим показателем по шкале питания новорожденного. Масса плодов при рождении составила от 1016 до 4018 г, длина - от 37 до 54 см. Обнаружена линейная зависимость между оценками по шкале питания плода и новорожденного, которые прямо коррелировали с массой и длиной плода при рождении. При этом оценка по шкале питания плода коррелировала с оценкой плода по шкале Апгар. Таким образом, трехмерное УЗИ позволяет оценить питание плода in utero, и на основании этого прогнозировать вероятность задержки развития плода и макросомии на более ранних сроках беременности. (2438-42) Перевод А. Смирновой |