Постэякуляторные изменения вязкости спермы человека.
|
Научные представления об изменениях вязкости спермы человека после эякуляции сводятся к тому, что первоначально сгусток подвергается коагуляции, которая в последующем сменяется разжижением. Вероятно, когда впервые были высказаны такие положения, критерием оценки являлся внешний вид эякулята.
Однако объективная визуализация процесса разжижения спермы стала возможной только после того, как в 1983 г. одним из авторов этой статьи был разработан метод, названный электроспермографией [1, 2]. Уже в те годы было показано, что постэякуляторные изменения вязкости спермы неоднотипны и зависят от состояния репродуктивного здоровья мужчины. Была предложена классификация видов разжижения эякулята человека и определены нормативы продолжительности стадий коагуляции и разжижения [1, 3]. Однако в те годы работы не получили должного развития. Первоначальной целью настоящей работы являлось исследование особенностей постэякуляторных изменений жидкостного состояния мужской спермы с повышенной вязкостью. Однако в ходе исследования нами были отмечены некоторые общие закономерности и особенности процесса разжижения эякулята, имеющие медико-биологическое значение. В связи с этим работа была расширена. Материал и методы Материал статьи основан на результатах обследования 47 мужчин в возрасте от 19 до 54 лет, обратившихся за медицинской помощью либо в связи с бесплодием в браке, либо с целью обследования на урогенитальную инфекцию. Каждому пациенту были выполнены электроспермография и микроскопическое исследование эякулята. В соответствии с целями работы все пациенты были разделены на группы: 1-я группа — 28 пациентов с нормальной вязкостью эякулята; 2-я — 19 пациентов с повышенной вязкостью эякулята; группа 2а — пациенты с незначительным увеличением вязкости эякулята (длина эякуляторной нити 0,6—1 см); группа 2б — пациенты с умеренным увеличением вязкости эякулята (длина эякуляторной нити 1,1—2 см); группа 2в — пациенты с выраженным увеличением вязкости эякулята (длина эякуляторной нити более 2 см). Микроскопическое исследование эякулята. Для определения концентрации сперматозоидов и концентрации круглых клеток использовали счетную камеру С.П. Осипова. Исследование проводили через 30 мин после получения пациентом эякулята. Вязкость эякулята определяли визуально и ориентировочно по длине эякуляторной нити, возникающей между эякуляторным сгустком и стеклянной палочкой в момент извлечения последней из спермы (метод R. Hotchkiss). Этим методом вязкость определяли дважды: до начала электроспермографического исследования (В) и через 20—30 мин после эякуляции (В). Электроспермографическое (ЭСГ) исследование. ЭСГ-исследование проводили по методике А.А. Михайличенко [2]. Для этой цели применяли коагулограф со специальным воздушным термостатом и контейнером для исследуемого образца спермы. Интервал от момента получения пациентом эякулята и до передачи его исследователю не превышал 30 с. Время, необходимое для начала ЭСГ-исследования, измеряли по секундомеру, добавляя к полученным значениям отмеченные выше 30 с. В среднем время, прошедшее от момента получения эякулята до начала записи (T), составило 104,7±3,4 с. Изменение вязкости эякулята фиксировалось пишущим устройством коагулографа в виде периодических колебаний самописца. Оценку ЭСГ проводили по следующим параметрам: Вязкость спермы человека Т — время, прошедшее от момента эякуляции до начала ЭСГ; Т — время, прошедшее от начала ЭСГ до появления первого ЭСГ-колебания; Т — продолжительность стадии коагуляции эякулята [Т+Т]; T — время, прошедшее от начала первого ЭСГ-колебания, до появления максимальной амплитулы колебаний в течение первых 20 мин; T _ время (с) от момента эякуляции до завершения фазы быстрого разжижения (плато ЭСГ-колебаний); T = Т + T (с); T — продолжительность периода от момента эякуляции до максимальной амплитуды ЭСГ-колебаний в первые 20 мин; А — минимальная амплитуда колебаний на диаграмме (ед.); А — максимальная амплитуда колебаний на диаграмме (ед.) в первые 20 мин после эякуляции; A — максимальная амплитуда ЭСГ-колебаний (ед.) через 1 ч после эякуляции; A — максимальная амплитуда ЭСГ-колебаний (ед.) через 2 ч после эякуляции; A — максимальная амплитуда ЭСГ-колебаний (ед.) через 3 ч после эякуляции. Эякулят 47 пациентов подвергали ЭСГ-исследованию в первые 20—30 мин после эякуляции. У 31 пациента перед началом ЭСГ была измерена вязкость эякулята по методу R. Hotchkiss. Через 20—30 мин после эякуляции эякулят исследовался микроскопически. Одновременно повторно измерялась вязкость эякулята по методу R. Hotchkiss. В дальнейшем через определенные интервалы (1, 2 и 3 ч после эякуляции) ЭСГ повторялось в течение 5—10 мин. Через 1 ч такое исследование было проведено у 18 пациентов, через 2 ч — у 15 и через 3 ч — у 5. Восемь человек повторно не менее чем через 1 нед сдавали эякулят для исследования. Статистическая обработка данных сводилась к вычислению средних значений показателей и их ошибок в различных группах пациентов и к выполнению корреляционного анализа. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента, в ряде случаев по критериям Вилкоксона и Фишера. Результаты исследования Общие особенности изменений вязкости спермы человека после эякуляции Характер изменений вязкости спермы после эякуляции неоднотипен. Считается, что первоначально в эякуляте происходит коагуляция, которая через некоторе время сменяется разжижением (см. рис. 1,а). Однако коагуляция в ряде случаев может отсутствовать, а постэякуляторный процесс начинается сразу с разжижения эякулята (см. рис. 1,б). Могут одновременно отсутствовать и коагуляция и разжижение (см. рис. 1,в). Последнее чаще встречается при обтурационной аспермии, но может быть и при выраженной олигозооспермии [2]. Как правило, у одного и того же пациента ЭСГ-паттерны разжижения эякулята носят относительно постоянный характер (табл. 1). В определенной степени различия в отдельных случаях могут быть, но характер стадийности процесса постэякуляторных изменений вязкости спермы у каждого пациента — явление достаточно стабильное. У 3 мужчин ЭСГ была выполнена до лечения и после него. Оказалось, что в результате лечения процесс разжижения эякулята может изменяться. После того, как у пациента с обструктивной аспермией была восстановлена проходимость одного из семявыносящих протоков, электроспермографически стали определяться стадии коагуляции и разжижения (см. рис. 1,в — до лечения; рис. 1,г — после операции), а при микроскопическом исследовании эякулята периодически стали обнаруживаться единичные неподвижные сперматозоиды. После оперативного лечения водянки яичка у второго пациента паттерн разжижения эякулята остался прежним (см. рис. 1,д — до лечения; рис. 1,е — после операции). Однако степень разжижения эякулята несколько увеличилась (до лечения амплитуда ЭСГ-колебаний равнялась 2,06±0,05 ед., а при исследовании через 1 мес после операции — 2,65±0,08 ед.). У третьего пациента медикаментозное лечение хронического простатита привело к смене однокаскадной фазы быстрого разжижения на монотонное снижение вязкости эякулята (см. рис. 1,б — до лечения; рис. 1,ж — после терапии). Характеристика стадии коагуляции эякулята Стадия коагуляции эякулята на ЭСГ имеет вид изолинии различной продолжительности. Изменения этой стадии проявляются как увеличением, так и уменьшением ее продолжительности вплоть до полного отсутствия. В нашем исследовании стадия коагуляции не определялась у 28 (59,6%) из 47 пациентов. Разделив всех пациентов на две группы в зависимости от наличия или отсутствия стадии коагуляции эякулята, мы оценили некоторые наиболее существенные параметры микроскопического исследования спермы и показатели ЭСГ (табл. 2). Таблица 1. Сравнительная оценка показателей ЭСГ при повторных исследованиях эякулята пациентов (n=8)
Примечание. Достоверность различий по t-критерию Стьюдента: для всех показателей р>0,05.
а б в
з и
г д е ж Рис. 1. Электроспермограммы различных вариантов постэякуляторного изменения вязкости спермы человека. Отсутствие стадии коагуляции сопровождалось статистически достоверным снижением концентрации сперматозоидов в эякуляте. С другой стороны, при олигозооспермии (n=14) средняя продолжительность стадии коагуляции составила 39,2±31,4 с против 117,7±23,9 с при нормальной концентрации сперматозоидов (n=33; р<0,05). Отсутствие стадии коагуляции при олигозооспермии (n=14) было в эякуляте у 12 (86%) человек, а при нормальной концентрации сперматозоидов (n=33) — лишь у 16 (48%). Таблица 2. Изменение показателей микроскопического и ЭСГ-исследований эякулята при отсутствии стадии коагуляции
Примечание. Достоверность различий по t-критерию Стьюдента: звездочка — р<0,05; для остальных показателей р>0,05. Величина вязкости эякулята, определяемая по методу R. Hotchkiss, практически была одинакова как у пациентов, в эякуляте которых отсутствовала стадия коагуляции, так и у пациентов с наличием этой стадии (см. табл. 2). При отсутствии коагуляции нарушения сперматогенеза были выражены в большей степени. Чаще выявлялись такие состояния как олигоастенозооспермия (29% против 10%), олигоастенотератозооспермия (7% против 0%) и аспермия (3% против 0%). Стойкое и значительное увеличение вязкости эякулята в совокупности с другими нарушениями качества спермы также чаще встречалось при отсутствии стадии коагуляции (29% против 21%). В соответствии с представлениями о параметрах нормальной ЭСГ эякулята человека [2] отсутствие стадии коагуляции (Т=0 с) отмечалось в 28 (60%) наблюдениях, укорочение (Т= от 1 до 245 с) — в 11 (23%) наблюдениях, а нормальная продолжительность стадии коагуляции (Т = от 255 до 265 с) была зарегистрирована лишь у 1 (4%) пациента. Характеристика стадии разжижения эякулята Обнаружено, что в первые 10—20 мин разжижение развивается быстро (или каскадно), а затем в течение 1-го часа продолжается постепенное и выраженное в значительно меньшей степени уменьшение вязкости эякулята. На основании этого в стадии разжижения стало возможным выделить две фазы: 1) фазу быстрого разжижения и 2) фазу медленного разжижения. Фаза быстрого разжижения у 25 (53%) пациентов носила одноэтапный (или однокаскадный) характер (см. рис. 1,а—г), а у 5 (11%) пациентов она была двухэтапной (или двухкаскадной) (см. рис. 1,з). Но каскадный характер быстрой фазы стадии разжижения эякулята наблюдался не всегда. У 14 (30%) пациентов отмечалось монотонное снижение вязкости эякулята в первые 20—30 мин с последующим плавным переходом в фазу медленного разжижения (см. рис. 1,и). У 3 (6%) пациентов эякулят был изначально жидким, и ЭСГ-исследованием стадии коагуляции и разжижения не выявлялись (см. рис. 1,в). К концу 1-го часа после эякуляции амплитуда (А) ЭСГ-колебаний достигала максимума, и ее значения через 2 и 3 ч после эякуляции (А и А) достоверно не менялись (табл. 3). Таблица 3. Характер изменений амплитуды ЭСГ-колебаний в зависимости от продолжительности постэякуляторного периода
*р<0,01 (по критерию Вилкоксона), **р<0,01 (по критерию Вилкоксона), ***р<0,001 (по критерию Стьюдента из-за небольшого числа наблюдений, n=5). Соотношение вязкости эякулята с параметрами ЭСГ Корреляционный анализ позволил выявить отрицательную взаимозависимость между величиной вязкости эякулята по R. Hotchkiss, определяемой через 20—30 мин после эякуляции, с одной стороны, и продолжительностью фазы быстрого разжижения T (r=_0,51; р<0,001) и амплитудой (А) ЭСГ-колебаний (r=_0,49; р<0,05) — с другой. Существенные и статистически достоверные корреляционные связи между величиной вязкости эякулята и другими параметрами ЭСГ отсутствовали. Сравнение величин вязкости эякулята по R. Hotchkiss во всей выборке через 1—2 мин после эякуляции (В) и по прошествии 20—30 мин (В), когда было закончено ЭСГ-исследование, не показало какого-либо статистически достоверного изменения этого параметра (1,3±0,2 и 1,1±0,3 см соответственно; р>0,05; n=35). Однако раздельный анализ для групп пациентов с нормальной и повышенной вязкостью эякулята оказался более информативным. Длина эякуляторной нити по R. Hotchkiss через 20—30 мин после эякуляции достоверно уменьшалась при нормальной вязкости эякулята и нисколько не становилась меньше при повышенной вязкости спермы, в то время как амплитуда ЭСГ-колебаний изменялась в обеих группах (табл. 4). Результаты ЭСГ при повышенной вязкости эякулята Повышение вязкости эякулята было отмечено у 19 (40%) пациентов. Это подтверждает результаты нашей предыдущей работы (38%) [4]. Средняя продолжительность стадии коагуляции была одинаковой при нормальной (группа 1) и повышенной (группа 2) вязкости спермы (94,3±26,2 и 89,7±30,1 с соответственно, р=0,46). Таблица 4. Изменение вязкости эякулята и амплитуды ЭСГ-колебаний в первые 20—30 мин после эякуляции
Примечание. р (t-критерий Стьюдента): * 0,0001; ** 0,38; р (критерий Фишера): 0,66; 0,03. Таблица 5. Продолжительность стадии коагуляции при различной вязкости эякулята (частота, %)
Таблица 6. Характер изменений фазы быстрого разжижения при различной вязкости спермы (частота, %)
Частота и характер отклонений продолжительности стадии коагуляции от нормы также принципиально не различались при нормальной и повышенной вязкости эякулята (табл. 5). Более специфическими были изменения стадии разжижения. Результаты сравнительного анализа ее изменений при нормальной и повышенной вязкости эякулята приведены в табл. 6. При повышенной вязкости эякулята фактически не встречались разжиженное состояние эякулята или двухкаскадность фазы быстрого разжижения, значительно реже были однокаскадный тип и в 9 раз чаще регистрировался монотонный вариант. При повышенной вязкости эякулята однокаскадный и монотонный типы разжижения имели равномерное и одинаковое распределение в группах 2а—в с различной степенью увеличения вязкости спермы (по 16—20% в каждой группе).
Рис. 2. Изменение амплитуды электроспермографических колебаний при различной вязкости эякулята. Ось абсцисс — группы пациентов с различной вязкостью эякулята по R. Hotchkiss (см): 1 — пациенты с нормальной вязкостью эякулята (группа 1); 2 — пациенты с незначительным увеличением вязкости эякулята (группа 2а) (р=0,0001);* 3 — пациенты с умеренным увеличением вязкости эякулята (группа 2б) (р=0,009);* 4 — пациенты с выраженным увеличением вязкости эякулята (группа 2в) (р=0,006);* *достоверность различий с группой 1 по t-критерию Стьюдента. Ось ординат — максимальная амплитуда электроспермографических колебаний в первые 20—30 мин после эякуляции, ед. Максимальная амплитуда ЭСГ-колебаний в первые 20 мин после эякуляции (А) при повышенной вязкости эякулята (группа 2) была значительно ниже, чем при нормальной вязкости (группа 1), но это различие было статистически незначимым (по критерию Фишера р=0,83). Но при сравнении величин параметра (А) в группе 1, с одной стороны, и по отдельности в группах 2а—в — с другой, различия были статистически высокодостоверными (рис. 2). Таблица 7. Сравнительная оценка показателей ЭСГ в группах с нормальной и повышенной вязкостью эякулята
Примечание. Достоверность различий по t-критерию Стьюдента: * рЈ0,05; ** р<0,01.
Рис. 3. Продолжительность стадии разжижения эякулята при различной степени увеличения вязкости. Ось абсцисс — группы пациентов с различной вязкостью эякулята по R. Hotchkiss (см): 1 — пациенты с нормальной вязкостью эякулята (группа 1); 2 — пациенты с незначительным увеличением вязкости эякулята (группа 2а) (р=0,35);* 3 — пациенты с умеренным увеличением вязкости эякулята (группа 2б) (р=0,07);* 4 — пациенты с выраженным увеличением вязкости эякулята (группа 2в) (р=0,0003);* *достоверность различий с группой 1 по t-критерию Стьюдента. Ось ординат — максимальная амплитуда электроспермографических колебаний в первые 20—30 мин после эякуляции, ед. Продолжительность фазы быстрого разжижения эякулятов (Т) с нормальной вязкостью (группа 1) была больше, чем при повышенной вязкости (группа 2) — 796,1±48,7 и 584,3±71,8 с, (р=0,007) соответственно. При этом значения Т в группах 2а—в уменьшались по мере увеличения вязкости эякулята (рис. 3). Интервал Т в эякулятах с нормальной вязкостью (группа 1) также был длиннее, чем в группе 2 (950,6±48,2 и 767,6±70,9 с соответственно; р=0,015). Чтобы исключить влияние такого фактора, как разница в продолжительности по времени от момента эякуляции и до начала ЭСГ-записи, была выполнена сравнительная оценка интервала (Т) в группах с нормальной (n=28) и повышенной (n=19) вязкостью эякулята. Различия фактически отсутствовали (103,1±3,4 и 107,2±6,8 с соответственно; р=0,3). Учитывая, что при монотонном типе фазы быстрого разжижения затруднительно определить точку достижения плато Т ЭСГ-колебаний, а при изначально разжиженном состоянии эякулята фазы быстрого разжижения не бывает, мы сравнили группы с нормальной и повышенной вязкостью эякулята (группы 1 и 2), оставив в них только показатели для одно- или двухкаскадного типов разжижения. Полученные результаты оказались принципиально идентичными описанным выше (см. табл. 6). Обсуждение результатов По сложившимся представлениям, сперма после эякуляции подвергается коагуляции и последующему разжижению. Однако результаты ЭСГ свидетельствуют, что такое случается не всегда. В ряде случаев может отсутствовать стадия коагуляции эякулята, в том числе даже при нормальных параметрах спермограммы. При ее отсутствии концентрация сперматозоидов достоверно ниже по сравнению с концентрацией в коагулирующем эякуляте. Это подтверждает высказанное нами в предыдущей работе положение о зависимости степени вязкости эякулята от концентрации сперматозоидов и служит дополнительным доказательством того, что концентрация сперматозоидов является одним из факторов, ответственных за процесс нормального разжижения [4]. В ряде случаев могут отсутствовать и стадия коагуляции и стадия разжижения, но при этом фертильность эякулята всегда резко ухудшена вплоть до аспермии. Разжижение эякулята достигает максимального значения ориентировочно через 1 ч после эякуляции. Об этом можно судить по изменению амплитуды ЭСГ-колебаний. Величина вязкости спермы, определяемая по методу R. Hotchkiss, уменьшается в первые 20 мин после эякуляции только при изначально нормальных своих значениях, а при повышенной вязкости ее изменения фактически отсутствуют. При оценке результатов ЭСГ может создаться впечатление, что более вязкая сперма разжижается быстрее (см. табл. 6). Но на самом деле следует говорить не о более скором разжижении вязких эякулятов, а о неполноценности их разжижения. Иллюзорность более быстрого разжижения обусловлена уменьшением продолжительности стадии коагуляции и тем самым более ранним началом стадии разжижения, а также меньшей степенью разжижения в первые 20—30 мин после эякуляции, о чем можно судить по величине ЭСГ-колебаний (см. рис. 2). Вероятно, разжижение вязких эякулятов происходит по тем же механизмам, которые свойственны и эякулятам с нормальной вязкостью. Однако резервы этих механизмов значительно ограничены в вязкой сперме. И в большей степени это касается тех, еще не известных для нас факторов, которые ответственны за каскадность разжижения эякулята, так как, судя по ЭСГ-колебаниям, уже через 1 ч после эякуляции разжижение эякулятов в среднем сравнивается независимо от величины вязкости, определяемой по методу R. Hotchkiss, поскольку полного разжижения вязких эякулятов до гомогенного состояния не происходит даже через несколько часов после эякуляции, и эта особенность при использовании метода R. Hotchkiss за счет сохраняющихся сгустков слизи может создавать впечатление отсутствия разжижения. О вязкости эякулята, используя метод R. Hotchkiss, можно судить уже через 20—30 мин после эякуляции. Однако в целом этот метод достаточно субъективен и примитивен, так как позволяет только констатировать повышенную вязкость эякулята. Неоспоримым преимуществом ЭСГ является визуализация последовательности постэякуляторных изменений вязкости спермы. Несомненно, что без применения ЭСГ-оценки процесса разжижения спермы дальнейшее изучение патогенетических механизмов повышения вязкости эякулята малоперспективно. Заключение Постэякуляторные изменения вязкости спермы человека не всегда бывают представлены последовательной сменой стадий коагуляции и разжижения. Нередко стадия коагуляции отсутствует, либо она настолько короткая, что через 1,5 мин после эякуляции уже не определяется. В стадии разжижения при ЭСГ-исследовании визуализируются две фазы: быстрого и медленного разжижения. Фаза быстрого разжижения имеет три варианта: однокаскадный, двухкаскадный и монотонный. Как правило, фаза быстрого разжижения завершается в первые 20 мин после эякуляции и плавно переходит в фазу медленного разжижения, достигая максимального уменьшения вязкости эякулята к концу 1-го часа. Эякуляты с повышенной вязкостью, согласно результатам ЭСГ-исследования, также подвергаются разжижению, в процессе которого, однако, не достигается гомогенно разжиженное состояние спермы. Это может быть причиной того, что при применении метода R. Hotchkiss определяется сохраняющаяся высокая вязкость. При вискозипатии эякулята электроспермографически во всех случаях регистрируются отклонения от классического образца постэякуляторных изменений вязкости спермы. Гораздо чаще выявляется монотонный тип фазы быстрого разжижения, реже и менее выраженной бывает каскадность фазы быстрого разжижения, не встречается двухкаскадный вариант и отмечается меньшая степень разжижения в первые 20—30 мин после эякуляции. Это свидетельствует о том, что резервы факторов разжижения в вязких эякулятах в различной степени ограничены. Идентификация и дальнейшее изучение этих факторов может дать ключ к пониманию путей коррекции процесса разжижения эякулята с повышенной вязкостью in vivo. В.В. Михайличенко, А.С. Есипов Кафедра урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; НПП "ИммуноБиоСервис", Санкт-Петербург Литература 1. Михайличенко В.В. Методика электроспермографии. Лабор дело 1983; 2: 12—15. 2. Михайличенко В.В. Способ определения вязкости. Автор. свидетельство № 1405811 от 1.03.88. 3. Михайличенко В.В. Мужское бесплодие. В кн.: Андрология. Ст-Петербург: Медиа Пресс 1999; 372—399. 4. Михайличенко В.В., Есипов А.С. Клиническая значимость повышенной вязкости эякулята человека. Пробл репрод 2000; 4: 48—53. — Доктор, у моей жены на пикантном месте не растут волосы. — Это вам мешает? — Нет, но друзья смеются.
|
