Исходы реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном факторе бесплодия.

В настоящее время проблему бесплодия, обусловливаемого непроходимостью маточных труб на фоне спаечного процесса в области придатков или их изменений по типу гидросальпинксов (ГдС), возможно разрешать как путем эндохирургических реконструктивных операций на трубах [1, 2, 9, 11], так и за счет использования ЭКО [4, 6, 14]. Поскольку эти методы являются средствами выбора, решающими одну и ту же задачу преодоления бесплодия при поражениях маточных труб, вполне естественно встает вопрос об обоснованности и порядке использования каждого из них. Пациенткам с непроходимостью труб, не имеющим противопоказаний к операциям на маточных трубах, ЭКО, как правило, рекомендуется лишь после неэффективного хирургического лечения, т.е. при отсутствии восстановления естественной фертильности в послеоперационном периоде. При этом продолжительность периода отслеживания результатов эндоскопических реконструктивно-пластических операций (эРПО) варьирует от 1 года до 3 лет [3, 8]. Некоторые исследователи [1, 5] указывают, что после операции сальпингостомии беременность может наступить и в более отдаленные сроки — через 4—6 лет. Между тем нельзя исключить, что у больных, перенесших безуспешные РПО на маточных трубах, эффективность последующего ЭКО может снижаться по сравнению с пациентками, которым ЭКО назначается в более ранние сроки после РПО или сразу же после установления соответствующего диагноза. Из этого следует, что при оценке результатов хирургического лечения трубного бесплодия весьма актуально не только расчет частоты наступления беременности в послеоперационном периоде, но и определение характера и частоты патологии маточных труб, возникающей за тот же период у оперированных пациенток. К подобного рода осложнениям относится прежде всего развитие ГдС. Негативное влияние ГдС на результаты ЭКО описано многими авторами [7, 10, 12, 13, 15]. В связи с изложенным целью работы явилась оценка эффективности хирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия; изучение взаимосвязи длительности наблюдения результатов РПО и вероятности развития в послеоперационном периоде ГдС. В последнем случае у тех же пациенток изучалась взаимосвязь длительности послеоперационного периода и частоты повторной окклюзии маточных труб. Таким образом, наше исследование решало вопрос о длительности наблюдения за результатами РПО перед назначением ЭКО. Материал и методы Проанализированы исходы эРПО по поводу трубного бесплодия у 101 женщины. Рассчитывалась частота наступления маточной и эктопической беременностей в послеоперационном периоде продолжительностью до 2 и от 2 до 4 лет. У 62 женщин, перенесших ранее безуспешные РПО, предусматривалась оценка состояния маточных труб в отдаленном периоде. При этом учитывалась продолжительность такого же послеоперационного периода. Отбирались только больные, у которых трубный фактор, обусловливавший необходимость эРПО, являлся единственной причиной бесплодия, а также больные с мужским фактором бесплодия. В исследования не включались больные, которые к моменту проведения эРПО имели неблагоприятный прогноз хирургического лечения трубного бесплодия. Критериями являлись: 1) возраст старше 35 лет; 2) продолжительность трубного бесплодия более 5 лет; 3) наличие спаечного процесса III—IV степени в малом тазу и области придатков; 4) ранее перенесенные РПО на маточных трубах. Таким образом, отбирались пациентки с трубным бесплодием, не имевшие противопоказаний к хирургическому лечению, т.е. больные с благоприятным прогнозом. Это позволяло получить наиболее объективное представление как о максимальном терапевтическом потенциале эРПО, так и о частоте послеоперационных изменений со стороны маточных труб (возникновение ГдС), создающих негативный фон для последующего ЭКО у пациенток. При отборе пациенток изучались материалы медицинской документации, содержавшей сведения о результатах обследования, проведенного перед выполнением эРПО: терапевтическая и гинекологическая оценка состояния здоровья больных, данные гистеросальпингографии (ГСГ), базальной температуры, гормонального и инфекционного скрининга и лапароскопии. Результаты и обсуждение Эффективность реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии В зависимости от характера трубных поражений, выявленных в предоперационном периоде, больные (101) были разделены на две группы: Группа А — 41 больная с одно- или двусторонней трубной непроходимостью на фоне спаечного процесса в области придатков I—II степени и без изменений маточных труб по типу ГдС. Всем этим пациенткам выполнялись операции сальпинголизиса или фимбриопластики (самостоятельно или в сочетании друг с другом). Группа Б — 60 больных с одно- или двусторонней трубной непроходимостью на фоне одно- или двусторонних ГдС, сочетающихся или не сочетающихся со спаечным процессом I—II степени в области придатков. Данные пациентки перенесли операцию сальпингостомии в сочетании с сальпинголизисом или без такового. Обе эти группы были дополнительно разделены на 2 подгруппы каждая с учетом продолжительности наблюдения в послеоперационном периоде: — до 2 лет: подгруппы А-1 — 22 больных; Б-1 — 23 больных; — от 2 до 4 лет: подгруппы А-2 — 19 больных; Б-2 — 37 больных. При оценке результатов эРПО установлено следующее (табл. 1). Наиболее эффективным оказывается эндохирургическое лечение трубного бесплодия у больных со спаечным процессом I—II степени без ГдС (группа А). В этой группе маточная беременность в течение первых 2 лет после операции была зарегистрирована у 9 (40,9%) из 22 больных, а в послеоперационном периоде от 2 до 4 лет — у 4 (21,1%) из 19. Наличие ГдС обусловливало снижение эффективности эРПО в сравнении с группой А. Так, у пациенток подгруппы Б-1 маточная беременность была зарегистрирована у 3 (13%) из 23 больных и в подгруппе Б-2 — у 7 (18,9%) из 37 больных. Частота эктопической беременности после эРПО в разных подгруппах обследуемых колебалась от 9,1 до 21,6%. Бульшим этот показатель оказывался у больных с изменениями маточных труб по типу ГдС: в подгруппе Б-1 — 17,4%, в подгруппе Б-2 — 21,6%. Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность эРПО зависит от фактора наличия/отсутствия ГдС и, кроме того, частота маточной и эктопической беременностей определяются продолжительностью послеоперационного наблюдения. Так, у пациенток без изменения маточных труб по типу ГдС (группа А) при увеличении периода послеоперационного наблюдения с 2 до 4 лет частота маточной беременности снижалась почти в 2 раза, тогда как у больных с ГдС (группа Б) этот показатель возрастал, хотя и оставался в абсолютном выражении меньшим, чем у пациенток группы А. Таблица 1. Результаты эндохирургического лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием Некоторое возрастание в группе Б показателя частоты маточной беременности в послеоперационном периоде от 2 до 4 лет в сравнении с более ранним периодом после операции, вероятно, объясняется тем, что после сальпингосто мии (всегда более травматичной для маточных труб в сопоставлении с сальпинголизисом и фимбриопластикой) требуется больше времени для восстановления функции труб. Снижение эффективности эРПО в подгруппе А-2 в сравнении с подгруппой А-1 очевидно объясняется продолжающимися патологическими процессами в оперированных маточных трубах, вызывающими их непроходимость. Таким образом, наибольший эффект хирургического лечения трубного бесплодия (сальпинголизис и фимбриопластика) отмечается в ближайшие 2 года после операции (группа А), тогда как после сальпингостомии у больных с ГдС (группа Б) — в периоде от 2 до 4 лет. Однако следует отметить, что увеличение периода до 4 лет после операции сопровождается увеличением вероятности возникновения эктопической беременности в обеих группах. Частота этой патологии оказывается значительно большей у больных с ГдС, перенесших операцию сальпингостомии, т.е. в группе Б. Состояние маточных труб у пациенток, ранее перенесших реконструктивные операции на трубах С учетом характера трубных поражений в момент выполнения эРПО 62 больные, проходившие подготовку к ЭКО, как и в предыдущем исследовании, были разделены на 2 группы. Группа В — 22 пациентки с одно- или двусторонней трубной непроходимостью на фоне спаечного процесса в области придатков I—II степени без изменений маточных труб по типу ГдС. Группа Г — 40 пациенток с трубными изменениями по типу ГдС в сочетании со спаечным процессом в области придатков I—II степени. В обеих группах также были выделены подгруппы пациенток с продолжительностью бесплодия в послеоперационном периоде от 1 года до 2 лет (В-1 — 13 женщин, Г-1 — 16 женщин) и от 2 до 4 лет (В-2 — 9 женщин, Г-2 — 24 женщины). Пациенткам группы В выполнялись операции сальпинголизиса или фимбриопластики (раздельно или в сочетании друг с другом), а группы Г — сальпингостомии в сочетании с сальпинголизисом или без такового. В результате эРПО у всех пациенток групп В и Г была восстановлена анатомическая проходимость маточных труб, подтверждавшаяся данными ГСГ и лапароскопии, выполнявшимися в ближайшем послеоперационном периоде (через 2 мес после операции). При изучении изменений в маточных трубах, возникших в более отдаленном периоде (через 1—4 года после операции), уточнялись частота их повторной окклюзии (в группах В и Г) и частота развития ГдС (в группе В). Среди больных с невосстановленной фертильностью после хирургического лечения, в течение первых 2 лет после эРПО повторная окклюзия маточных труб в подгруппе В-1 отмечена у 4 (30,8%) из 13 пациенток и в подгруппе Г-1 — у 8 (50%) из 16. При увеличении продолжительности периода с 2 до 4 лет частота повторной трубной окклюзии возрастала в подгруппе В-2 до 55,6% (у 5 из 9 пациенток) и в подгруппе Г-2 до 70,8% (у 17 из 24 пациенток) (табл. 2). Полученные данные показывают, что вероятность реобструкции проходимых после хирургического лечения маточных труб прогрессивно увеличивается с возрастанием периода после операции. Это и объясняет более высокую частоту выявления повторной трубной окклюзии у пациенток с продолжительностью послеоперационного наблюдения от 2 до 4 лет (подгруппы В-2 и Г-2) в сравнении с пациентками с меньшей продолжительностью послеоперационного периода (подгруппы В-1 и Г-1). При изучении взаимосвязи продолжительности периода послеоперационного наблюдения и частоты выявления ранее отсутствовавшего ГдС у пациенток группы В установлено, что такая патология в течение первых 2 лет после операции (подгруппа В-1) возникает у 13,3% больных, а при увеличении периода наблюдения до 4 лет (подгруппа В-2) — у 44,4% больных (см. табл. 2). Таблица 2. Состояние маточных труб у пациенток, перенесших эРПО по поводу трубного бесплодия Приведенные данные свидетельствуют о том, что у значительного числа больных с трубным фактором бесплодия, у которых не происходит восстановления естественной фертильности после хирургического лечения, анатомо-морфологическое состояние маточных труб ухудшается с увеличением продолжительности бесплодия в послеоперационном периоде. Это проявляется как в увеличении у них вероятности повторной окклюзии маточных труб, так и в присоединении ранее отсутствовавших трубных изменений в виде ГдС. Сопоставляя данные в табл. 1 и 2, можно заключить, что при назначении эРПО для лечения трубного бесплодия, даже в наиболее благоприятных клинических ситуациях, продолжительность наблюдения за результатами хирургического лечения не должна превышать 2 лет, после чего рекомендуется использование ЭКО. Во-первых, в более отдаленные сроки после выполнения эРПО нередко возникает повторная окклюзия маточных труб, что делает бессмысленным дальнейшее наблюдение, так как в последующем прогрессирует вероятность повторной трубной окклюзии, обусловливая увеличение числа "бесперспективных" пациенток среди больных, перенесших эРПО. Последнее хорошо объясняет описываемое многими авторами прогрессирующее снижение частоты наступления беременности у оперированных по поводу трубного бесплодия пациенток по мере увеличения продолжительности послеоперационного периода [1, 8, 11]. Во-вторых, при увеличении периода ожидания наступления беременности с 2 до 4 лет почти трехкратно возрастает вероятность возникновения ГдС у пациенток, что является фактором, оказывающим негативное влияние как на восстановление естественной фертильности [1, 8], так и на исходы ЭКО [7, 10, 12, 13, 15]. В-третьих, ограничение периода наблюдения до 2 лет уменьшает вероятность возникновения эктопической беременности, частота которой нарастает с увеличением времени после всех типов эРПО, в особенности сальпингостомии. Выводы Полученные данные обосновывают целесообразность ограничения периода ожидания восстановления естественной фертильности после выполнения любого типа эРПО двумя годами, поскольку при более длительном периоде значительно увеличивается вероятность повторной окклюзии маточных труб, их изменений по типу ГдС, а также возрастает частота эктопических беременностей. К.В. Краснопольская, С.В. Штыров, О.В. Мачанските, Ф.Н. Чеченова Кафедра акушерства и гинекологии п/ф Российского государственного медицинского университета; Центр планирования семьи и репродукции, Москва Литература 1. Алиев М.А., Ахметов К.К., Доскалиев Г.А. Прецизионная хирургия трубно-перитонеального бесплодия. Алматы: Государственная книжная палата Республики Казахстан 1997; 89. 2. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия. М: МНПИ 1995; 223. 3. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева И.Е. Трубно-перито неальное бесплодие у женщин. Пробл репрод 1999; 5: 2: 43—44. 4. Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугеренко А.Е., Чеченова Ф.Н. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы). Пробл репрод 2000; 4: 31—35. 5. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии, эффективность лечения. Пробл репрод 1996; 2: 35—38. 6. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Современный метод лечения женского бесплодия — экстракорпоральное оплодотво рение яйцеклеток и перенос эмбрионов. Клинический вестник 1997; 2: 68—72. 7. Нерсесян Р.А. Вспомогательные репродуктивные технологии у больных с гинекологической патологией. Пробл репрод 1998; 2: 22—28. 8. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация. В кн.: Оперативная гинекология. Под ред. В.И. Кулакова. М: Медицина 1998; 336—342. 9. Цой А.С. Значение лапароскопии в восстановлении фертильности при женском бесплодии. Пробл репрод 1998; 4: 39—41. 10. Blazar A.S., Hogan J.W., Seifer D.B. et al. The impact of hydrosalpinx on successful and pregnancy in tubal factor infertility treated by in vitro fertilisation. Fertil Steril 1997; 67: 3: 517—520. 11. Hulka J.F., Reich H. Textbook of laparoskopy. Philadelphia: W.B. Sounders 1998; 548. 12. Meyer W.R., Castelbaum A.J., Somcuti S. et al. Hydrosalpinges adversely affect markers on endometrial receptivity. Hum Reprod 1997; 12: 1393—1398. 13. Nackley A.C., Muasher S.J. The significance of hydrosalpinx in in vitro fertilisation. Fertil Steril 1998; 69: 2: 373—384. 14. Rainsbury P.A., Vinicer D.A. A practical guide to reproductive medicine. New York: Parthenon Publishing 1997; 528. 15. Zeyneloglu H.B., Arici A., Olive L. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilisation-embrio transfer. Fertil Steril 1998; 70: 3: 492—499.