Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Опыт применения препарата а-ГнРГ диферелина в программе ЭКО

Представлены результаты моноцентрового пострегистрационного испытания препарата а-ГнРГ диферелина. Показана высокая клиническая эффективность и безопасность использования диферелина в схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.

Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в настоящее время — один из наиболее эффективных в лечении как женского, так и мужского бесплодия. Потребность в этом методе очень высока в связи с тем, что в последние годы значительно расширился перечень показаний к применению ЭКО. Одним из наиболее важных этапов программы ЭКО является получение достаточного количества зрелых жизнеспособных преовуляторных ооцитов для дальнейшего оплодотворения их in vitro. Стимуляция суперовуляции является неотъемлемой частью программы и заключается в использовании различных гормональных препаратов, оказывающих прямое или опосредованное действие на яичник и вызывающих рост одновременно нескольких фолликулов. Одной из наиболее эффективных и удобных в практическом использовании является схема стимуляции суперовуляции с препаратами агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ), человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и их комбинаций [1—3].

Агонисты ГнРГ представляют собой группу синтетических соединений, наиболее активными из которых являются те, у которых замещены аминокислоты в положениях 6 или 10 естествен ного ГнРГ, представляющего собой декапептид [4, 5]. Механизм действия а-ГнРГ состоит из двух фаз. В начале введения препарата по принципу прямой регуляции в аденогипофизе происходит значительное усиление секреции ФСГ и особенно лютеинизирующего гормона (ЛГ) — «flare-up» эффект. Увеличение уровня гонадотропинов (ГТ) ведет к возрастанию секреции эстрадиола (Е2) яичниками, которая достигает максимума примерно через 24 ч после первоначального введения а-ГнРГ. Это так называемая фаза активации [6, 7]. При продолжающемся введении препарата происходит потеря «оккупированных» а-ГнРГ рецепторов на поверхности клеток аденогипофиза и рецепторы теряют способность отвечать на секреторные сигналы. Вследствие падения уровня ГТ в крови возникает блокада функциональной активности яичников с резким снижением концентрации Е2 в крови — фаза «десенситизации» [5, 6]. При практическом использовании а-ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции о блокаде функции аденогипофиза, обычно наступающей не ранее чем через 10 дней от момента первого введения препарата, судят по падению уровня Е2 в плазме крови до 20—30% от исходного уровня, что составляет 100 пмоль/л и ниже (менее 30 пг/мл). В период десенситизации могут возникать побочные эффекты, такие как кровянистые выделения из половых путей, формирование фолликулярных кист яичников, головные боли, бессонница или сонливость, раздражительность, плаксивость, снижение либидо [8—11].

В настоящее время синтезировано более 3 тыс. препаратов а-ГнРГ, и при едином механизме их действия и имеющейся в настоящее время возможности выбора перед практическими врачами встает вопрос о преимуществах и недостатках использования того или иного препарата.

Материал и методы

В 2000—2001 гг. в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН было проведено пострегистрационное, открытое, моноцентровое, несравнительное исследование для оценки эффективности и безопасности применения диферелина-депо (фирма «Beaufour Ipsen International», Франция) в программе ЭКО. Диферелин (трипторелин или D-Trp6-LHRH) — аналог естественного ГнРГ, полученный путем замещения глицина в положении 6 на D-аминокислоту (D-триптофан). Эта замена увеличивает период полувыведения препарата до 7,5 ч (период полувыведения естественного ГнРГ составляет 10 мин). Препарат хранится при комнатной температуре, разводится непосредственно перед введением, вводится в форме микросфер, в которых содержится 3,75 мг активного вещества с продолжительностью действия на протяжении одного месяца. Микросферы представляют собой биосовместимую и биодеградирующую полимерную сеть: полилактид когликолида. Такая структура делает возможным пролонгированное и постепенное высвобождение пептида путем прогрессирующей деградации матричной системы. Диферелин был первым препаратом в форме пролонгированного высвобождения, ставшим доступным медикам в 1986 г. Сегодня диферелин зарегистрирован в более чем 80 странах мира, в том числе и в России.

В соответствии с предложенным протоколом основными критериями включения женщин в исследование являлись: бесплодие более 2 лет, возраст от 20 до 40 лет, наличие в анамнезе не более 3 безуспешных попыток ЭКО, отсутствие неадекватного ответа на гонадотропную стимуляцию в предшествующих попытках ЭКО, нормальная сперма мужа, наличие письменного информированного согласия женщины на участие в исследовании.

Не включались в исследование пациентки с наличием в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках и матке, с наружным генитальным эндометриозом III—IV степени распространения, миомами матки, кистами яичников, а также в случае любого гормонального лечения в менструальном цикле, предшествующем исследованию.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов вариационной статистики, значения показателей соответствующих гормонов выражали в виде среднегеометрических концентраций в международ ной системе СИ (Е2 — в пмоль/л, ЛГ — в МЕ/л).

В исследование были включены 30 женщин от 24 до 39 лет (средний возраст 31,5±4,2 года) с нормальными массо-ростовыми показателями (средние показатели 62,6±5,0 кг и 165,9±4,0 см соответственно). Из 30 женщин первичное бесплодие было у 13 (43%), вторичное — у 17 (57%). По структуре причин бесплодия женщины распределились следующим образом: у 27 (90%) оно было обусловлено трубно-перитонеальным фактором и у 3 — наружным генитальным эндометриозом I—II степени распространения, оперативное и последующее гормональное лечение которого не привело к восстановлению фертильности. У 12 (44,4%) женщин из 27 трубно-пери тонеальное бесплодие было связано с предшествующими оперативными вмешательствами по
поводу внематочной беременности, у 15 (55,6%) — с хроническими воспалительными процессами придатков и спаечным процессом в малом тазу. Длительность бесплодия колебалась от 1 года до 12 лет (в среднем 6,3±3,7 года).

Диферелин в дозе 3,75 мг вводился однократно внутримышечно в течение 1-х суток менструального цикла. В соответствии с протоколом исследования проводился гормональный и ультразвуковой мониторинг процессов десенситизации и стимуляции суперовуляции. Определялось содержание в плазме крови ЛГ и Е2 перед введением диферелина, затем — не ранее 14-го дня от момента введения препарата, далее — через 2—3 дня, до наступления блокады гонадотропной функции аденогипофиза и снижения активности стероидогенеза в яичниках до 20—30% от исходного уровня. В процессе стимуляции суперовуля ции концентрации ЛГ и Е2 определяли в 1-й день стимуляции, с 5-го дня — ежедневно до дня введения "овуляторной" дозы ХГ. По аналогичной схеме проводился и ультразвуковой мониторинг. При развитии синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) УЗИ проводили по показаниям. В качестве индуктора овуляции использовали препарат чМГ — меногон, а для запуска процесса овуляции — препарат человеческого хориониче ского гонадотропина (ХГ) — хорагон (фирма «Ferring», Германия).

Результаты и обсуждение

Продолжительность десенситизации от момента введения диферелина до начала гонадотропной стимуляции колебалась от 14 до 21 дня (в среднем 15,6±1,5 дня). При этом отмечено снижение концентрации ЛГ почти в 2 раза, а Е2 — более чем в 3 раза в сравнении с исходным уровнем.

После достижения блокады функциональной активности аденогипофиза при толщине эндометрия не более 4 мм и отсутствии кист в яичниках начиналась стимуляция фолликулогенеза. Доза чМГ в первые 4 дня стимуляции суперовуляции определялась с учетом анамнеза женщины, ее возраста, количества предшествующих попыток ЭКО и риска развития СГЯ. С 5-го дня стимуляции доза ежедневно вводимого чМГ также определялась индивидуально — на основании данных УЗИ и гормонального мониторинга. Продолжительность стимуляции суперовуляции колебалась от 9 до 17 дней (в среднем 12,3±1,7 дня). В среднем из расчета на 1 женщину было использова но 32,2±6,0 ампул чМГ (от 22 до 46). В 1 случае гонадотропная стимуляция была прекращена из-за отсутствия ответа. Стимуляция суперовуляции проводилась до достижения лидирующим фолликулом диаметра 19—20 мм и максимальной активности стероидогенеза из расчета не менее 1000 пмоль/л на каждый лидирующий фолликул. В этот день введение препаратов чМГ прекращали и назначали «овуляторную» дозу ХГ, которая определялась с учетом количества лидирующих фолликулов и риска развития СГЯ. Средний размер лидирующих фолликулов в день введения ХГ составил 19,8±0,1 мм, а толщина эндометрия — 10,1±0,6 мм.

Ни в одном случае не было отмечено подъема уровня ЛГ в период стимуляции и, соответственно, преждевременной овуляции ранее запланированного времени трансвагинальной пункции яичников (ТВП). ТВП производилась под кратковременным внутривенным наркозом, аспирацию фолликулов производили через 35 ч после введения ХГ, под ультразвуковым контролем. Идентификацию полученных ооцитов, их оплодотворение, культивирование и перенос эмбрионов осуществляли по стандартной методике, принятой в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН. В полость матки пациентке переносили в основном 3 эмбриона на 2—3-й день после ТВП, трем женщинам в возрасте старше 35 лет с неудачными попытками ЭКО в анамнезе (по их настойчивой просьбе) было перенесено более 3 эмбрионов. После переноса эмбрионов в полость матки назначались препараты прогестерона (масляный раствор 1 или 2,5% прогестерона, утрожестан интравагиналь но) и ХГ. Хорагон назначался в дозе 5000 МЕ в день переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ), затем по 1500 МЕ на 3-й, 6-й и 10-й дни после ПЭ при отсутствии клинических форм СГЯ. В случае развития СГЯ легкой степени тяжести хорагон назначали на 5-й и 9-й дни после ПЭ, а при наличии СГЯ средней степени тяжести поддерживающие дозы ХГ не вводились.

Первичную биохимическую диагностику беременности проводили на 14-й день после ПЭ путем определения концентрации b-субъедини цы ХГ в плазме крови, на 21-й день проводили УЗИ в целях подтверждения беременности.

Использование диферелина для предваритель ной десенситизации репродуктивной системы позволило добиться созревания достаточного количества зрелых ооцитов (6,7±0,5) с высокой способностью к оплодотворяемости (78,2%). Процент дробления оплодотворившихся ооцитов составил 92,7, у половины перенесенных эмбрионов отмечалась высокая интенсивность дробления, что отразилось на показателях имплантации и наступления беременности. В среднем было перенесено 3,2±0,1 эмбриона из расчета на 1 женщину, показатель имплантации на 1 перенесенный эмбрион составил 16%, при расчете на 1 перенесенный эмбрион с соответствующей дню культивирова ния интенсивностью дробления — 33,3%.

В циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) возникновение легкой степени СГЯ является обычной клинической ситуацией. Более интенсивная реакция яичников на стимуляцию чМГ на фоне а-ГнРГ заведомо предполагает большую вероятность развития клинически значимых форм СГЯ, так как способность содействовать пополнению когорты созревающих фолликулов является одним из качеств, присущих а-ГнРГ. При этом наиболее тяжелые формы СГЯ чаще встречаются при использовании депонированных форм [12]. В нашем исследовании развитие СГЯ отмечено у 9 (31%) женщин (из 29 завершивших лечение). СГЯ средней степени тяжести развился у 4 (13,4%) женщин на фоне прогрессирующей беременности, что потребовало проведения консервативной симптоматической терапии в условиях стационара; 3 пациенткам производилась аспирация асцитической жидкости трансвагинальным доступом. Не отмечено ни одного случая развития тяжелой степени СГЯ.

Беременность наступила у 11 женщин, из них 7 одноплодных, 2 двойни и 1 тройня. Показатели наступления беременности из расчета на 1 стимулированный цикл и на 1 ПЭ составили 36,7 и 38% соответственно. У 1 пациентки диагности рована внематочная беременность, в связи с чем была произведена тубэктомия лапароскопическим доступом. В одном случае маточная беременность прервалась в сроке 6 нед. Репродуктивные потери составили 18,2%.

Таким образом, проведенное исследование показало безопасность и высокую клиническую эффективность использования диферелина в схемах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. Преимуществами данного препарата в сравнении с другими депонированными формами а-ГнРГ являются: отсутствие строгих требований к температурному режиму хранения; меньшая выраженность фазы активации и, соответственно, более низкая частота формирования фолликулярных кист яичника в период десенситизации; менее глубокое подавление репродуктивной системы в период десенсити зации, отражающееся как в лабораторных показателях, так и в меньшей выраженности и продолжительности побочных эффектов (приливы, кровотечение прорыва и др.), не снижающих «качества жизни» женщин в период лечения при достоверном сохранении блокады функциональной активности аденогипофиза в период проведения гонадотропной стимуляции (не отмечено ни одного случая повышения уровня ЛГ).

В настоящее время в лаборатории клинической эмбриологии НЦАГиП РАМН успешно используется не только депонированная форма препарата, но и диферелин по 0,1 мг для ежедневных подкожных инъекций (в ряде случаев для обеспечения более адекватного процесса стимуляции суперовуляции — его половинная доза,
поскольку после разведения препарата возможно его хранение в течение последующих суток).

Хорошая переносимость как ежедневной, так и депонированной формы диферелина и простота применения являются лишь дополнительны ми аргументами в пользу широкого использова ния препарата в программах ВРТ.

Литература

1. Финогенова Е.Я. Принципы реализации метода экстракор порального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО) у бесплодных супружеских пар: Дис. ... … канд. мед. наук. М 1998.
2. Яворовская К.А. Оптимизация программы экстракорпо рального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки у пациенток с абсолютным трубным бесплодием: Дис. ... … канд. мед. наук. М 1993.
3. Dicker D., Goldman I.A., Ashkenazi J., Fieldberg D. Combination of long and short-term GnRH analogue protocol: a new therapeutic approach to persistant high progesterone levels in IVF cycles. Advanced in the Study of GnRH Analogues 1990; 3: 43—47.
4. Neves-e-Castro M., Correia M.F.C. Use of luteinizing hormone-releasing hormone analogs in non-neoplastic gynecologic conditions. Semin Reprod Endocrynol 1987; 5: 4: 411—419.
5. Schally A.V., Coy D.H. Stimulatory and inhibitory analogs of LH-releasing hormone:basic and clinical studies. In: S.M. McCann, D.S. Dhindsa (eds). Role of Peptides and Proteins in Control of Reproduction. Amsterdam: Elsevier Science Publishing 1983; 89—110.
6. Geiger R., Konig W., Wissman H. et al. Synthesis and characterization of a decapeptide having LH-RH-FSH-RH activity. Biochem Byophys Res Commun 1971; 45: 762—773.
7. Neves-e-Castro M., Reis-Valle A. Response of plasma oestradiol-17-beta to synthetic FSH-LH/RH: a preliminary study. J Steroid Biochem 1976; 7: 701—704.
8. Bettendorf G., Braendle W., Linder Ch. Endocrinological profile and its relation to success rates in ovarian stimulation during pharmacological hypogonadotropism LHRH analogues in gynaecology. Parthenon Publishing 1990; 53—60.
9. Caspi E., Ron-El R., Golan A. et al. Results of in vitro fertilization and embryo transfer by combined long acting gonadotropine-releasing hormone analogue D-Trp-6-luteinizing hormone-releasing hormone and gonadotropins. Fertil Steril 1989; 51: 1: 95—99.
10. Fleming R., Howles C. New trends in superovulation. Sci Med 1991; 3—25.
11. Smith J., Ron-El R., Tallatzis B.C. The use of gonadotropin releasing hormone agonists for in vitro fertilization and other assisted procreation techniques. Experience from three centres. Hum Reprod 1992; 7: Suppl 1: 49—66.
12. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов в полость матки: Дис. ... … канд. мед. наук. М 1995; 153.
Маленький американец говорит врачу:


В.Ю. Смольникова, Б.В. Леонов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва