Метаболический синдром - существует ли решение проблемы?

Медицина XXI века немыслима без бурного развития эндокринологии. И ярким тому подтверждением является огромное количество научных исследований, конгрессов и симпозиумов, призванных решать наиболее важную проблему современности – улучшения здоровья, повышения качества и продолжительности жизни человека. Так, одним из наиболее актуальных вопросов эндокринологии является метаболический синдром. Именно этой проблеме современности и был посвящен симпозиум "Метаболический синдром - существует ли решение проблемы?" , который состоялся 24 марта 2006 года в рамках V московского городского съезда эндокринологов. Съезд проходил на Новом Арбате, в здании Правительства Москвы, а спонсором проведения симпозиума выступила известная немецкая фармацевтическая компания Вёрваг Фарма.

С первым докладом на тему «Метаболический синдром: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения» выступила ведущий научный сотрудник ЭНЦ РАМН Светлана Александровна Бутрова . Она отметила, что концепция метаболического синдрома получила свое развитие в 1988 году, когда появилась гипотеза о том, что комплекс метаболических нарушений (гипергликемия, дислипидемия, гипертензия) имеют общую патогенетическую основу и этой основой, по-видимому, является инсулинорезистентность. Распространенность синдрома по разным данным от 10 до 24 %, что связано с отсутствием единых подходов к его оценке. Но цифры впечатляют: у лиц с метаболическим синдромом смертность от всех причин в 4 раза выше, чем в контроле, а от сердечно-сосудистой патологии – более чем в 5 раз. Особенно высока распространенность метаболического синдрома среди пациентов, имеющих нарушения углеводного обмена. Считается, что именно инсулинорезистентность лежит в основе развития метаболического синдрома, но не всегда инсулинорезистентность вызывает метаболический синдром.

Исследования показывают, что традиционные факторы риска развития ИБС (ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ) имеют меньший удельный вес и информативность, чем нетрадиционные (инсулинорезистентность, апоВ и малые плотные частицы ЛПНП). Как же инсулинорезистентность реализует свое влияние? Светлана Александровна отметила, что, по-видимому, связующим звеном между инсулинорезистентностью, повреждением бета-клеток и сердечно-сосудистыми заболеваниями является оксидативный стресс. Он приводит к нарушению функции эндотелия, что вызывает уменьшение выработки NO, увеличение выработки адгезивных молекул, вазоконстрикторного и других факторов, которые затем приводят к воспалению, тромбозу, поражению сосудистой стенки, стимуляции развития атеросклеротической бляшки.

Жировая ткань биологически активна. Сегодня является признанным тот факт, что выход большого количества СЖК и цитокинов из адипоцитов (адипоцитокинов) является ключевым фактором развития основных нарушений и проявлений метаболического синдрома. Так, адипоцит вырабатывает лептин, адипонектин, ингибитор активатора плазминогена-1, факторы ренин-ангиотензиновой системы, цитокины, факторы комплемента и др. вещества, которые в итоге активно влияют на развитие метаболического синдрома. Например, гиперлептинемия потенцирует такие эффекты, как оксидативный стресс, повышение активности симпатоадреналовой системы, повышение АД, аккумуляция холестерина макрофагами и кальцификация сосудов.

В 2005 году были предложены новые критерии диагностики метаболического синдрома, согласно которым для постановки диагноза достаточно 3 факторов риска, один из которых – абдоминальное ожирение:

Как же лечить метаболический синдром? Естественно, начало лечения должно быть ранним в связи с необратимостью возникающих осложнений. Необходимо достичь целевых уровней показателей. Так, показано, что снижение массы тела лишь на 10% существенно снижает риск развития осложнений.

Официальные рекомендации: снижение массы тела за счет гипокалорийной диеты, увеличения физической активности, фармакотерапия ожирения препаратом Метфогамма. Если первые пункты относятся к организационным мероприятиям (изменение образа жизни и питания), то фармакотерапия имеет огромное медицинское значение.

Препаратом, который обладает воздействием на все звенья метаболического синдрома, является Метфогамма ( 500 и 850 мг метформин а в одной таблетке ). К основным эффектам препарата относят:

• Увеличение чувствительности тканей к инсулину;
• Подавление продукции глюкозы печенью;
• Снижение всасывания глюкозы из пищи и снижение постпрандиальной гипергликемии;
• Снижение уровня липидов крови – ТГ, ЛПНП;
• Снижение тромбообразования
• Снижение АД
• Снижение осложнений: диабета на 32% ; смертности от диабета - на 42%; риска инфаркта миокарда - на 39%.

Для препарата Метфогамма также характерны большая терапевтическая широта и высокая безопасность применения, что повышает его фармакологическую ценность.

В заключение своего выступления Светлана Александровна отметила, что только комплексная и ранняя диагностика и терапия способны эффективно снижать риск развития диабетических и сердечно-сосудистых осложнений.

Следующее сообщение "Метаболический синдром: целесообразно ли назначение бета-адреноблокаторов?" было представлено профессором Шиловым Александром Михайловичем . Он еще раз напомнил, что лечение метаболического синдрома должно быть комплексным. Одним из компонентов метаболического синдрома является артериальная гипертензия. Она в структуре метаболического синдрома способствует развитию инсулинорезистентности, гиперлипидемии, активации симпатоадреналовой системы и гипергликемии, что ведет к развитию СД 2 типа, ИБС, инфарктам и инсультам. Поэтому лечению артериальной гипертензии в рамках метаболического синдрома необходимо уделять самое пристальное внимание. Сравнительная характеристика бета-блокаторов, применяемых для лечения АГ показывает, что Бисогамма (бисопролол) имеет множество преимуществ перед аналогичными препаратами.

• Один из главных критериев применения – безопасность. В отличие от других бета-блокаторов Бисогамма относится к группе гидро-липофильных препаратов, а потому имеет сбалансированный клиренс и не требует при назначении строгого учета состояния печени и почек.
• Важнейшим преимуществом является высочайшая селективность препарата, которая значительно выше, чем у аналогов – атенолола, метопролола, пропранолола и др.
• Благодаря высокой селективности Бисогамма не влияет на липидный и углеводный обмен. Напротив, существуют данные косвенного положительного влияния препарата на липидный и углеводный обмен.
• Огромный, 20-кратный диапазон применения (терапевтическая широта) без побочных эффектов.
• Уряжает ритм сердечной деятельности
• Улучшает реологические свойства крови (за счет улучшения подвижности эритроцитов и снижения агрегационной способности тромбоцитов)
• Опосредовано блокирует РАС.
• Результаты лечения показывают, что Бисогамма в 90% случаев снижает АД на 15,6 %.

Подытоживая свое выступление, профессор А.М.Шилов отметил, что применение препарата Бисогамма при лечении метаболического синдрома целесообразно и необходимо в качестве компонента комплексной терапии благодаря высокой эффективности, селективности и метаболической нейтральности.

Следующий доклад на тему "Опыт применения метформина при метаболическом синдроме без сахарного диабета" был представлен д.м.н. М.Н.Мамедовым . Он отметил, что существуют тесные причинно-следственные связи между метаболическим синдромом (МС) и другими заболеваниями, влияние которых можно представить следующей таблицей:

МС ¬ Ожирение МС ¬ Синдром поликистоза яичника МС « Подагра МС « Жировая дистрофия печени МС ® ИБС МС ® Инсульт МС ® Сахарный диабет МС ® Эректильная дисфункция МС ® атеросклероз нижних конечностей

На сегодняшний день нет препарата-панацеи, который лечил бы одинаково эффективно все компоненты метаболического синдрома. Поэтому сегодня пытаются использовать принцип «Полипилл» (Создание полипиллюли, сочетающей в себе комбинацию различных препаратов). С точки зрения патогенеза МС такой препарат должен сочетать препараты, направленные на борьбу с АГ, абдоминальным ожирением, дислипидемией и диабетом. Такое комплексное воздействие ощутимо снизит риск развития Сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений сахарного диабета. С точки зрения врача кардиолога необходимо назначение гипотензивной, а также гиполипидемической терапии (статины и фибраты), что реально снизит сердечно-сосудистую патологию. Такая терапия снижает АД на величину до 16%, ХС KYG на 25%, триглицеридов на 39%. Но изолированная терапия не дает коррекции инсулинорезистентности, что со временем вновь повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Так, развитие СД 2 типа в 2,5 раза увеличивает риск осложнений. Следовательно, при МС необходимо целенаправленное лечение инсулинорезистентности и гипергликемии. Так, Британское проспективное исследование по диабету показало, что применение препарата метформин ( метфогамма ) в дозе 2,5 грамма на 36% снижает общую смертность, на 39% - смертность от инфаркта миокарда, на 41% от инсультов и на 42% - от сахарного диабета. На сегодня известны основные эффекты метфогамма. Именно поэтому вполне правомерно возникает вопрос: возможно ли применение метфогаммы у больных без сахарного диабета? Исследование DPP показало, что в отличие от плацебо метформин снижает риск развития СД 2 типа. Интересны результаты исследования применения препарата метфогамма в кардиологической практике у лиц с метаболическим синдромом без сахарного диабета. У кардиологических пациентов без СД на фоне лечения увеличился индекс Caro (глюкоза/инсулин) на 21%, индекс HOMA IR (инсулин*глюкоза) снизился на 36%, постпрандиальная гликемия (по ТТГ через 2 часа после нагрузки) снизилась на 16%. Вес пациентов снизился на 3,3 кг на 12 недель, окружность талии – на 2 см . Улучшился липидный спектр крови, где особенно показательным выглядит снижение ТГ на 36%. Метфогамма оказывала влияние на АД снижением САД на 9 мм .рт.ст. и ДАД на 3 мм .рт.ст. Отмечена хорошая переносимость препарата в 75% случаев и удовлетворительная у 25% пациентов на фоне высокой безопасности применения по биохимическим маркерам лактата и креатинина (нет достоверных отличий в группах). Субъективные показатели применения также показывают прекрасные результаты.

В завершение выступления Мамедов М.Н. отметил, что «канон» лечения МС сегодня выглядит как 5-этажная пирамида, основание которой составляет изменение образа жизни (борьба с гиподинамией, гипокалорийная диета и т.д.), на следующем уровне находится коррекция инсулинорезистентности метфогаммой , затем липидоснижающая терапия, гипотензивная терапия и, наконец, прием аспирина.

Завершающий доклад "Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений и их профилактике при применении антиоксидантных витаминов и микроэлементов" представил профессор М.И.Балаболкин . Он отметил, что метаболический синдром потенцирует развитие сахарного диабета, который, в свою очередь, чреват сосудистыми осложнениями. На сегодня окислительный стресс в патогенезе сахарного диабета и его сосудистых осложнений общепризнан. Считается, что гипергликемия приводит к аутоокислению глюкозы и появлению свободных радикалов, что в итоге является основным фактором развития окислительного стресса при СД 2 типа. Стресс, в свою очередь, посредством активации гена фактора транскрипции NF- kB вызывает в такие клинические проявления, как нефропатия, ретинопатия, невропатия, ангиопатия.

Нарушение утилизации глюкозы приводит к увеличению образования свободных радикалов, что приводит к свободнорадикальному окислению. Но свободные радикалы являются также необходимыми компонентами жизни. Так, они участвуют в транспорте электронов в митохондриях, в реакциях, катализируемых ферментами, в активации ядерных факторов транскрипции, в антимикробном действии клеток иммунной системы, в трансдукции сигналов и экспрессии генов, а также в окислительном повреждении молекул различных тканей, в процессах старения, апоптоза, повреждения мембран клеток. Гипергликемия (продукты гликозилирования) увеличивает активность NADH -оксидазы и концентрацию супероксидного радикала, который приводит к окислению ЛНП, активации N F – kB , активации апоптоза. Противодействует этому антиоксидантная система. В антиоксидантной системе участвует мощная ферментативная (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионовая система и др.) и неферментативная защита (витамины А,Е,С, каротиноиды, флавоноиды, полифенолы, ликопен и др.). Для нормальной работы ферментативной защиты необходимо достаточное потребление микроэлементов. Но ее резервы ограничены, поэтому необходимо достаточное потребление собственно антиоксидантов, которые работают в разных фазах (клеточных мембранах, цитоплазме и внеклеточной жидкости). Интересен тор факт, что во всех трех средах работает альфа-липоевая кислота. Его роль в организме уникальна в связи с участием в восстановлении витамина E и витамина C, которое происходит совместно с глутатионовой системой защиты. Это значит, что тиоловый цикл является ключевым для нормальной работы цикла витаминов E и C и антиоксидантной защиты организма в целом. Что же можно использовать в качестве источника альфа-липоевой кислоты? Рекомендуется применение препарата Тиогамма. Лечебный и профилактический эффекты препарата при лечении сосудистых осложнений сахарного диабета ярко выражен.

Тиогамма, кроме традиционного при сутствующих на российском рынке лекарственных форм – таблетки и ампулы имеет более удобную форму – готовые флаконы для внутривенного введения. Именно такие флаконы по 50 мл позволяют производить инфузии непосредственно из них, значительно экономя время и делая терапию более экономичной. Н еобходимо помнить о том, что профилактический прием комплексных витаминно- минеральных комплексов часто оказывается более целесообразным, чем прием отдельных компонентов раздельно . В связи с этим компания Вёрваг Фарма разработала комплекс, который так и называется: «Витамины для больных диабетом» . В нем заложен сбалансированный состав из 11 витаминов и двух микроэлементов цинка и хрома в дозировках, специально подобранных для пациента, страдающего сахарным диабетом. «Витамины для больных диабетом» не содержат сахара и сахарозаменителей, принимаются по 1 таблетке в день после еды и одной упаковки хватает на месяц регулярного приема . Другой уникальный препарат – Оксилик . Это новый антиоксидантный комплекс, включающий все наиболее эффективные природные антиоксиданты витамин С витамин Е , бета-каротина, селена и ликопина. При производстве Оксилика использована новая технология, благодаря которой активные компоненты внутри капсулы окружены особой оболочкой из фосфолипидов, благодаря чему достигается их оптимальное всасывание в кишечнике, кроме этого до 25% активных веществ интегрировано в желатиновую капсулу, что позволяет пролонгировать эффект всасывания, повышая тем самым оказываемый эффект. Все перечисленные препараты объединяет одна черта – целевое назначение, к которому стремится современная медицина . Учитывая тот факт, что в основе патогенеза МС лежит оксидативный стресс, становится понятным, почему прием перечисленных препаратов эффективен в отношении профилактики и лечения МС.

По завершению выступлений состоялась оживленная дискуссия, в процессе которой докладчики ответили на наиболее интересные и значимые вопросы, касающиеся современных взглядов на патогенез, диагностику и лечение метаболического синдрома. Председатель симпозиума, академик РАМН, профессор А.И.Мартынов выразил удовлетворение организацией, уровнем докладов, а также рабочей атмосферой и благоприятными условиями проведения симпозиума, созданными при участии спонсора - компании Вёрваг Фарма.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com