"Хронический панкреатит. Терапия болевого синдрома и экзокринной недостаточности поджелудочной железы"

По признанию врачей разных времен и школ, поджелудочная железа – это «трудный орган». Он с большим трудом поддается экспериментальному изучению, сложно диагностируется его функциональное состояние. Выявленные, как правило, далеко зашедшие и часто сочетанные нарушения деятельности поджелудочной железы, трудно поддаются медикаментозному и хирургическому лечению.

К сожалению, в последнее время отмечается значительной рост острых и хронических заболеваний поджелудочной железы. Диагностика и лечение панкреатитов, особенно хронических, является сложной клинической задачей. Конечно, проблемы заболеваний поджелудочной железы приковывают к себе пристальное внимание ведущих гастроэнтерологов мира. Так, в рамках конгресса «Человек и Лекарство», прошедшего в Москве 3-7 апреля 2006 года состоялся симпозиум: «Хронический панкреатит. Терапия болевого синдрома и экзокринной недостаточности поджелудочной железы».

С первым докладом «Физиологические и патофизиологические аспекты секреции поджелудочной железы» выступил д.б.н. Коротько Г.Ф., профессор, главный научный сотрудник Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ и СР РФ.

В своем докладе профессор Коротько Г.Ф. привел подробнейшее описание функционирования поджелудочной железы в норме и при патологии. К сожалению, рамки репортажа не позволяют детально остановиться на докладе профессора. Приведем лишь основные тезисы сообщения.

Поджелудочная железа человека в сутки выделяет 1,5- 2,5 л секрета. Количество и качество его в большой мере связано с приемом пищи, количеством и видом ее.

В современном биотехнологическом представлении пищеварительного конвейера тонкая кишка выступает в роли основного химимического реактора, в котором происходит ферментная деполяризация нутриентов до олиго- и мономеров, после чего они всасываются в кровь. Предшествующие тонкой кишке отделы пищеварительного тракта производят подготовку принято пищи к заключительным этапам пищеварительного процесса – измельчают ее, гомогенизируют, растворяют, создают оптимальный рН для действия ферментов в тонкой кишке. Завершается подготовка такой, по образному выражению Коротько Г.Ф., «шихты» в двенадцатиперстной кишке, именно здесь она представляет собой химус с определенным соотношением нутриентов, панкреатических ферментов, желудочных кислот и т.д. Именно по этим параметрам и регулируется скорость секреции поджелудочной железы, холекинез и скорость эвакуации пищевого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Причем, регуляция секреции панкреатических ферментов происходит в результате тончайших нейро-гуморальных механизмов, при этом основную роль играют местные факторы. При патологии поджелудочной железы изменяется не только количественная, но и качественная сторона секрета pancreas . Так, профессор продемонстрировал исследование панкреатического секрета после белкового, углеводного и липидного завтраков в норме и при патологии. Обнаружилось, что в норме поджелудочная железа в ответ на белковую стимуляцию отвечает повышением продукции трипсина, углеводную – амилазы, липидную – липазы. При хроническом панкреатите, в ответ на селективную стимуляцию железа отвечает некоординированным по составу, неадекватным по количеству выбросом ферментов. Это запускает целый каскад патофизиологических реакций – из-за неадекватной обработки поступающей пищи:

• задерживается эвакуация пищи из вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта
• нарушается полостное и пристеночное пищеварение в тонком кишечнике
• изменяется топография тонкокишечного пищеварения
• снижается всасывание нутриентов
• возрастает пул условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обуславливая развитие дисбиоза кишечника и др.

Наиболее уязвимым к недостаточности секреторной деятельности поджелудочной железы является кишечный липолиз, т.к. панкреатическая липаза имеет доминирующую, практически не дублированную другими ферментами роль. Кроме того, при хроническом панкреатите наблюдается:

• более раннее снижение синтеза и секреции липазы
• снижается секреция бикарбонатов, приводящая к ускоренной инактивации липазы кислым желудочным содержимым
• повышенная инактивация липазы протеиназами.

Профессор Коротько Г.Ф. продемонстрировал основные принципы заместительной терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

В проведении заместительной энзиотерапии следует учитывать общие принципы формирования заместительного и ингибирующего эффектов экзогенных ферментов, принимаемых в составе соответствующего препарата.

Что касается первого, то чем значительнее секреторная недостаточность поджелудочной железы, тем выше должна быть доза экзогенных ферментов.

Помимо заместительной функции, очень важно воздействовать на звенья патогенеза болевого синдрома при хроническом панкреатите, т.е. селективно затормозить секрецию панкреатических протеиназ. Этого можно добиться с помощью экзогенных протеиназ и под влиянием препаратов с высокой протеолитической активностью.

Вышеперечисленным требованиям, по данным профессора Коротько Г.Ф. полностью отвечают препараты Креон ® 10000 и Креон ® 25000 .

Практических аспектов применения препарата Креон ® коснулась профессор Донецкого государственного медицинского университета Губергриц Н.Б. в докладе «Герои древней Греции на сцене современной панкреатологии» .

Современные ферментные препараты имеют два аспекта действия:

• заместительная функция ферментов
• анальгезия панкреатической боли

По данным множества международных исследований двухоболочечный препарат Креон ® обладает оптимальными принципами пассажа по пищевому тракту. Креон ® - капсулы, содержащие минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, быстро растворяются в желудке, высвобождая сотни минимикросфер. Целью принципа многоединичной дозы перемешивание минимикросфер с кишечным содержимым, и, в конечном счете, лучшее распределение ферментов после их высвобождения внутри кишечного содержимого. Когда минимикросферы достигают тонкой кишки, кишечнорастворимая оболочка разрушается, происходит высвобождение ферментов с липолитической, аминолитической и протеолитической активностью, приводящей к дезинтеграции жиров, крахмала и липидов.

Неоспоримые преимущества Креона ® перед однооболочечными таблетированными ферментными препаратами были продемонстрированы, когда изучался пассаж препарата по ЖКТ. Известно, что привратник свободно пропускает частицы < 2 мм . А размеры минимикросфер Креона ® не превышают 1,5 мм . Таким образом, когда пищевой комок беспрепятственно проходит в тонкую кишку, таблетка с ферментами все еще находится в желудке, не участвуя в процессах пищеварения. Этого не происходит в случае применения Креона ® – микросферы быстро высвобождаются в желудке, перемешиваясь с пищей, легко доставляясь в тонкую кишку. Исследования показывают, что из-за несвоевременного попадания в двенадцатиперстную кишку, однооболочечные ферментные препараты не находят точки приложения и даже возможен выход интактных таблетированных форм с калом.

Второе неоспоримое преимущество Креона ® перед другими ферментными препаратами –это очень высокая активность ферментов. Ферментный состав Креона ® оптимально сбалансирован для замещения экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При проведении заместительной терапии главное значение имеет липазная активность препаратов. Креон ® выпускается в двух вариантах Креон ® 10000 и Креон ® 25000, содержащие 10000 и 25000 ЕД липазы соответственно.

Второй тяжелейшей проблемой в ведении пациентов с хроническим панкреатитом является болевой синдром. Назначение ферментных препаратов для купирования панкреатической боли считается ранним показанием, т.к. ферментная недостаточность появляется только после длительного течение хронического панкреатита, а боль возникает сразу. Антиболевой эффект связан с высоким содержанием протеаз (трипсина) в составе ферментных препаратов. Протеазы разрушают рилизингпептиды (секретин и холецистокинин), высвобождающиеся в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и стимулирующие панкреатическую секрецию. Таким образом, протеазы вызывают уменьшение панкреатической секреции и обеспечивают «функциональный покой» поджелудочной железы. Креон ® обладает самой высокой активностью трипсина. Креон ® 10000 содержит 600 F . I . P . протеаз и Креон ® 25000 - 1000 F . I . P . протеаз.

Профессор Губергриц Н.Б. опровергла точку зрения о том, что микросферические ферментные препараты не купируют болевой синдром в случае выраженной панкеатической недостаточности. Сторонники этой точки зрения считают, что в условиях выраженной панкреатической недостаточности не вырабатывается достаточное количество бикарбонатов и оболочка минимикросферы не растворяется в кислой среде. Однако еще в 1989 году Ramo et al . было проведено исследование, доказавшее эффективность минимикросферических ферментных препаратов в купировании болевого синдрома в 98% случаев при всех вариантах хронического панкреатита.

Таким образом Креон ® уменьшает боль и в условиях панкреатической недостаточности. Механизм «анальгетического эффекта ферментных препаратов связан не только с обеспечением функционального покоя поджелудочной железы, но и с:

• уменьшением боли, связанной с панкреатической недостаточностью
• ускорением эвакуации пищи из желудка
• ликвидацией кишечного дисбиоза
• ликвидацией вторичного энтерита (уменьшаются спастические и дистензионные кишечные боли)
• снижается активность амилазы крови, снижаются уровни провоспалительных цитокинов
• уменьшением объема нутриентов, достигающих подвздошной кишки

В заключение своего доклада профессор Губергриц Н.Б. сообщила, что для оптимизации анальгезирующего эффекта Креона ® необходимо:

• увеличивать дозу препарата до достижения купирования боли
• дополнять терапию антисекреторными средствами для коррекции дуоденальной рН
• принимать часть дозы натощак

С заключительным докладом выступила выступила профессор Яковенко Э.П ., заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ. Она обобщила данные, приведенные в предыдущих докладах.

В начале лечения необходимо установить этиологию хронического панкреатита и постараться остановить действие патологических факторов (например, прекратить прием алкоголя, восстановить отток секрета при обструктивном панкреатите). Следующим аспектом, является на воздействие на цепи патогенеза хронического панкреатита. Профессор сообщила, что основной целью патогенетического лечения хронического панкреатита является подавление секреции поджелудочной железой. Необходимо исключить прием веществ, стимулирующих панкреатическую секрецию (жирная пища, алкоголь, некоторые лекарства). Важно исключить патологию зоны Фатерова сосочка, с помощью эндоскопии, эндолюминального УЗИ. Симптоматическая терапия включает заместительную терапию ферментными препаратами и анальгезирующую терапию. Кроме того, необходимо применять препараты, снижающие секрецию желудочного сока (блокаторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов), спазмолитики для профилактики относительной ферментной недостаточности. Профессор Яковенко Э.П. подтвердила мнения предудущих докладчиков, что идеальным препаратом для лечения хронического панкреатита является Креон ® , производимый фармацевтической компанией Solvay Pharma .

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com