"Избыточный вес и гипертония. Нужны ли особенные терапевтические подходы?"

Между ожирением и артериальной гипертонией существует тесная патогенетическая связь. Ожирение предрасполагает к развитию артериальной гипертензии, а артериальная гипертензия способна вызвать снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и в последующем ожирение. Вероятность развития АГ у лиц с избыточной массой тела на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела (Фрамингемское исследование). Значительно чаще артериальная гипертензия сочетается с центральным типом ожирения, которому сопутствуют такие симптомы, как инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, что и послужило основанием для выделения их в отдельный метаболический синдром. Чрезвычайная распространенность и взаимоотягощение ожирения и артериальной гипертензии обуславливают широкое обсуждение этих проблем на международных медицинских конгрессах.

Не стал исключением и конгресс «Человек и лекарство», прошедший в Москве 3-7 апреля 2006 года. В рамках конгресса 7 апреля состоялся симпозиум «Избыточный вес и гипертония. Нужны ли особенные терапевтические подходы?» при поддержке фармацевтической компании «Солвей Фарма».

С первым докладом: «Гиперактивность симпатической нервной системы в развитии метаболических нарушений» выступил доктор Хайнц Рупп (Германия). Доктор Хайнц Рупп сообщил, что давно известным является факт воздействия симпатической системы на частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Не так давно науке стало известно, что симпатическая система оказывает огромное влияние на метаболические процессы. Особенности современного ритма жизни определяют постоянно растущий уровень стресса, в этих условиях повышается активность симпатической системы, наблюдается дисбаланс выброса катехоламинов. При этом если на начальных этапах происходит восстановление баланса во сне, то при дальнейшем воздействии стрессовых ситуаций происходит срыв механизмов саморегуляции. Даже во сне определяются повышенные уровни катехоламинов. Запускается каскад патофизиологических реакций:

• увеличивается выработка ренина и альдостерона
• повышается сердечный выброс
• повышается уровень глюкозы
• формируется инсулинорезистентность
• увеличивается общее периферическое сопротивление с постепенным ремоделированием сосудистой стенки

Интересным является тот факт, что вышеперечисленные реакции запускаются задолго до клинических проявлений. А при манифестации заболевания зачастую патологические процессы заходят слишком далеко.

Гиперактивность симпатической нервной системы развивается не только из-за постоянного стресса, но также из-за значительных изменений в образе жизни человеческой популяции:

• снижение двигательной активности
• увеличение калорийности пищи
• преобладание в рационе жиров и легкоусвояемых углеводов обуславливают пандемию ожирения.

Со вторым докладом «Особенности лечения артериальной гипертонии при избыточном весе. Гипотензивные препараты и избыточный вес» выступил профессор ММА им. И.М. Сеченова Подзолков В.И. Профессор привел данные экспертов ВОЗ,2000 года, согласно которым ожирением страдает 30% населения земного шара, что соответствует масштабу мировой эпидемии.

Общеизвестно, что избыточный вес приносит не только косметические проблемы. К доказанным осложнениям ожирения относятся:

• нарушение функции легких, синдром апноэ во сне, гиповентиляционный синдром
• инсульт
• ИБС
• артериальная гипертензия
• дислипидемия
• катаракта
• стеатоз, стеатогепатит, цирроз печени
• желчнокаменная болезнь
• нарушения менструального цикла, синдром поликистозных яичников, бесплодие
• остеоартроз
• кожные нарушения
• подагра
• хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
• рак молочной железы, матки, толстой кишки, поджелудочной железы, почек, простаты и др.

На фармацевтическом рынке появляются все новые и новые препараты для лечения ожирения, но, по мнению профессора Подзолкова В.И. должны только дополнять немедикаментозные методы снижения веса:

• изменение образа жизни
• адекватная диета.

Ожирение является частью «смертельного квартета» (Kaplan 1989):

• абдоминальное ожирение
• артериальная гипертензия
• дислипидемия
• сахарный диабет 2-го типа

Очень важно, чтобы препараты, влияющие на отдельные звенья патогенеза не усугубляли других нарушений, еще лучше, чтобы лекарство действовало сразу на несколько компонентов метаболического синдрома.

Профессор Подзолков В.И. проанализировал существующие классы антигипертензивных препаратов:

Класс препаратов	Преимущества	Нежелательные реакции
диуретики	Снижение ОЦК, снижение ОПСС, снижение гипертрофии миокарда	Увеличение инсулинорезистентности, повышение уровня ЛНП, ТГ
Бета - адреноблокаторы	Снижение сердечного выброса, уменьшение симпатикотонии	Увеличение инсулинорезистентности, повышение уровня ТГ
Ингибиторы АПФ	Уменьшение инсулинорезистентности, снижение ОПСС, снижение гипертрофии миокарда	Ночной кашель, ангионевротический отек
Антагонисты кальция	снижение ОПСС, снижение гипертрофии миокарда	Периферические отеки
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов	снижение ОПСС, снижение гипертрофии миокарда
Альфа адреноблокаторы	Уменьшение инсулинорезистентности, снижение ОПСС	Ортостатическая гипотензия
Агонисты I1 имидазолиновых рецепторов	Уменьшение гиперсимпатикотонии, уменьшение инсулинорезистентности снижение ОПСС, снижение массы тела

Профессор Подзолков В.И. отметил, что оптимальным препаратом для лечения агонисты I1 имидазолиновых рецепторов. К этой группе препаратов относится препарат Физиотенз (моксонидин), выпускаемый компаний Солвей Фарма. Физиотенз в ряде исследований показал антигипертензивный эффект, сопоставимый со следующими препаратами:

• амлодипином 5-10 мг/сут
• эналаприлом 10 мг/сут
• нифедипином SR 20-40 мг/сут.

Помимо выраженного антигипертензивного эффекта Физиотенз оказывает положительные эффекты на метаболические процессы:

• увеличивает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину
• улучшает утилизацию глюкозы тканями
• уменьшает циркулирующие жирные кислоты
• улучшает секрецию инсулина,

При исследовании гормонального спектра у больных с метаболическим синдромом выяснилось, что по сравнению с амлодипином, моксонидин:

• снижал уровень норадреналина в 15 %
• уменьшал уровень лептина на 17 %
• снижал уровень инсулина через 2 часа после введения глюкозы на 43%

Кроме того, доказано выраженное нефропротективное действие моксонидина.

С заключительным докладом «Яркие грани АЛМАЗа в лечении инсулинорезистентности» выступил профессор, член-корр. РАМН Шляхто Е.В. Профессор Шляхто Е.В. познакомил слушателей с результатами исследования АЛМАЗ. Исследование АЛМАЗ было проведено, чтобы определить способность моксонидина влиять на инсулиновую резистентность у пациентов с избыточной массой тела и нарушенной толерантностью к глюкозе.

Ранее Lithell с соавт. были получены данные о влиянии моксонидина на уменьшение инсулинорезистентности. В.А. Алмазовым в 2000 году было проведено пилотное исследование, при котором подтверждено влияние моксонидина на инсулинорезистентность в сравнении с метформином.

Исследование АЛМАЗ представляло собой проспективное, открытое, рандомизированное исследование на параллельных группах. Оценивалось влияние моксонидина и метформина на гликемический профиль у пациентов избыточным весом (ИМТ>27 кг/м2), мягкой гипертонией, резистентностью к инсулину: нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом 2 типа, контролируемого только диетой. Исследование проводилось в течение 4 месяцев, в одной группе назначался метформин 1000 мг в сутки, а в другой моксонидин 0,4 мг в сутки.

Были получены следующие результаты: оба препарата – и моксонидин и метформин – статистически достоверно повышают чувствительность к инсулину после нагрузки глюкозой, при этом

• метформин влияет на уровень глюкозы
• моксонидин, влиет на уровень инсулина.

Оба препарата статистически достоверно снижают индекс массы тела, метформин, в отличие от моксонидина, достоверно снижает гликозилированный гемоглобин, оба препарата нейтрально воздействуют на липиды плазмы.

Профессор Шляхто Е.В. заключил, что препараты, используемые для лечения больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, должны обладать симпатолитическим действием и положительно влиять на метаболизм (уменьшать инсулинорезистентность). Только такие препараты способны уменьшить общий сердечно-сосудистый риск. По мнению профессора Шляхто агонисты имидазолиновых рецепторов должны как можно чаще применяться для лечения пациентов с артериальной гипертонией.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com