Геликобактер или нарушение психической адаптации - за и против?

Нет такой болезни,
которая не затрагивала бы
и соматическую и нервную систему.

С не совсем привычной, практикующим терапевтам точки зрения разбирались проблемы гастроэнтерологии на сателлитном симпозиуме "Заболевания желудочно-кишечного тракта. Прошлое и настоящее психосоматической концепции ", прошедшем 4 апреля в рамках конгресса "Человек и лекарство".

Тон собранию задавали председатели симпозиума - д.м.н., проф. Лазебник Л.Б., директор НИИ Гастроэнтерологии, и академик РАМН, проф. Александровский Ю.А., заместитель директора ГИЦ социальной и судебной психиатрии НИИ им. Сербского.

Проф. Лазебник Л.Б. произнес вступительное слово, напомнив, что рассматриваемый аспект желудочно-кишечных заболеваний - это не совсем новое веяние. О значении кортико-висцеральных связей было известно давно, и даже нашло применение в лечении больных с язвенной болезнью.

Но в последнее время, под влиянием новейших исследований, и открытия роли геликобактера в развитии язвенной болезни, нейрогуморальная теория отошла на второй план, хотя знающие врачи продолжают учитывают психо-эмоциональный статус пациентов при лечении больных гастроэнтерологического профиля.

И поддержать их в этих благих намерениях решила известная фармацевтическая компания СОЛВЕЙ, помогая в организации данного симпозиума.

Первое выступление - "Заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта: только ли геликобактер?" д.м.н. Фирсовой Л.Д., заведующей лабораторией клинической психологии НИИ гастроэнтерологии, показало, что не все так однозначно в этой проблеме.

В настоящее время диагностику и лечение язвенной болезни определяет, в основном, представление о главенствующей роли геликобактера в развитии заболевания. Но отсутствие впечатляющих результатов лечения за последние годы заставляет пересматривать сложившиеся взгляды на глобальное влияние этого возбудителя, что подтверждают многие исследования.

В этих условиях опять вспоминается роль нервной системы в патогенезе желудочно-кишечных заболеваний, и наиболее распространенной причины, звучащей как нарушение психической адаптации к жизненным условиям, которое проявляется тревожными и депрессивными синдромами.

Такие пограничные изменения, по данным различных психологических тестов, наблюдаются, как минимум, у 40% людей, считающих себя совершенно здоровыми. А у группы больных язвенной болезнью, с невыявленным возбудителем, процент нарушений психической адаптации достигает более 90%, и определяет течение заболевания.

Поиски выхода их сложившейся ситуации идут по разным путям. Оптимальным лекарством является, конечно, устранение психотравмирующей ситуации, что в большинстве случаев является практически невозможным. Поэтому и растет значение профессиональной помощи при нарушениях психической адаптации и развитии психосоматических заболеваний - от не медикаментозной психотерапии до приема психотропных препаратов. И эффект последних все чаще говорит сам за себя.

Докладчик подробно осветила собственный успешный опыт в применении такого лекарства, как Атаракс фирмы СОЛВЕЙ, и даже познакомила присутствующих с наработанным алгоритмом его приема при различных клинических ситуациях, разделив больных на три большие группы.

Представители первой группы, имеющие положительный опыт приема психотропных препаратов, могут начинать прием Атаракса с 1 табл., и под руководством врача, быстро дойти до 0,5 табл. утром и днем и 1 табл. вечером.

Пациенты, отнесенные ко второй группе по принципу имеющегося негативного опыта приема лекарств этой группы, требуют предварительной работы с ними, и чаще всего, могут ограничиться приемом половины таблетки Атаракса, которая без выраженной сонливости все-таки поможет им улучшить качество сна и уменьшить тревогу. Увидев хороший результат, они смогут понять рациональность приема и 1-1,5 табл. в день.

Третья группа больных, совершенно не знакомых с действием психотропных веществ, будут убеждены в необходимости их приема, увидев результаты психодиагностики, и могут начать прием Атаракса также с половины таблетки, и в дальнейшем увеличивать дозу в зависимости от достигнутых результатов до 1-2 табл. в день.

Следующие докладчики, Ромасенко Л. В. и Махов В.Н., рассказали о своем видении проблемы "Системного подхода к пониманию синдрома раздраженного кишечника, значение психосоматического подхода".

Уже не вызывает сомнений, что современная медицина стремится приобрести целостный, комплексный подход к лечению различных болезней, так как в человеке невозможно механически отделить тело и психику - все теснейшим образом взаимосвязано.

Подсчитано, что хотя бы раз в жизни 50% земных жителей переносят эпизоды психической дезадаптации, и многие формы их, легкие или маскированные, приведут больного скорее к обычному врачу, а не психотерапевту, так как многие симптомы напоминают таковые при заболеваниях внутренних органов. А распространенность психосоматических нарушений только в нашей стране достигает более 50%. Например, такое функциональное расстройство, как синдром раздраженного кишечника затрагивает 19% людей, а в стационаре встречается у 70% больных.

И основная проблема этой патологии - полноценная диагностика с исключением соматических заболеваний, и определением значимости психических расстройств (невроза, депрессии и т.д.).

Сразу же проявляется особенность больных с синдромом раздраженного кишечника - они подвергаются неоднократной госпитализации и повторяющимся, часто одним и тем же исследованиям. И врач, и пациент пытаются первоначально отыскать структурные нарушения и понять безуспешность лечения найденных изменений, а при синдроме раздраженного кишечника могут быть и ДЖВП, и ГЭРБ, и дуоденогастральный рефлюкс, и НЦД с кардиальными и респираторными проявлениями, что подтверждают и разнообразные жалобы больных.

И только понимание важности психического состояния с проявлениями тревожности, ипохондрии, депрессии у больного может принести успех благодаря своевременному, еще до консультации психиатра, назначению малых доз нужных психотропных препаратов - антидепрессантов (Феварин), транквилизаторов ( Атаракс ), нейролептиков (Эглонил), на фоне, конечно, лекарств, нормализующих функциональное состояние желудочно-кишечного тракта.

Депрессивные состояния при синдроме раздраженного кишечника требуют обязательного назначения антидепрессантов, среди которых свою эффективность доказал препарат Феворин - его можно назначать при разных проявлениях депрессии, в том числе с тревожным компонентом. И в разных группах пациентов, от детей до пожилых людей, так как он очень хорошо переносится и не дает распространенных среди препаратов этой группы побочных реакций. В частности, при синдроме раздраженного кишечника Феворин практически вполовину нивелирует тревожно-депрессивные расстройства, и сами соматические проявления.

Такой комплексный подход поможет практикующим врачам преодолеть существующий барьер эффективности лечения синдрома раздраженного кишечника - 30%, с достижением стойкой ремиссии только у 10% больных.

Еще более подробно заболевание, представленное предыдущими авторами, было охарактеризовано в сообщении Парфенова А.И. и Ручкиной И.Н. "Новый взгляд на этиологию и патогенез синдрома раздраженного кишечника" .

Актуальность заболевания определяется его широким распространением - у 25% молодых людей до 40 лет. Но этиология и патогенез заболевания до сих пор окончательно не установлены, при наличии множества гипотез. Одна из которых - что это психосоциальное заболевание, в развитии которого играют роль такие факторы, как тип нервной системы, особенности личности, генетическая предрасположенность, при неблагоприятных условиях приводящие к нарушению устойчивости к стрессу.

Но выступающие рассказали о своем исследовании, в котором решили определить роль кишечных инфекций и дисбактериоза в развитии синдрома раздраженного кишечника.

Для этого они взяли 750 пациентов в возрасте от 17 до 56 лет, анамнез болезни которых укладывался в последние 3 года. Оценку состояния производили по иммунологическим реакциям (выявление антигенов бактериальных инфекций и титра специфических антител), показателям иммуннитета, уровню серотонина и ацетилхолина в сыворотке крови, стандартному посеву микрофлоры кишечника и новым методам, с помощью которых выявляется состав любого микробного сообщества.

Очень интересными оказались результаты - у 70% больных нашли маркеры кишечных инфекций, у 80% выраженные нарушения микрофлоры кишечника, и у 20% - только психосоматические расстройства.

У больных с выявленными маркерами кишечных инфекций идет практически стопроцентное нарушение фекальной микрофлоры, избыточный бактериальный рост в просвете тонкой кишки (40%), а значения титров специфических антител исключают хроническую кишечную инфекцию.

Оказалось, что при синдроме раздраженного кишечника происходит резкое снижение концентрации всех видов нормальной микрофлоры - в 10-20 раз, и рост концентрации условно-патогенной флоры. Таким образом, сам собой напрашивается вывод - кишечная инфекция проходит, но в течение очень долгого времени сохраняется дисбактериоз кишечника.

Показатели иммуннитета свелись к дефициту секреторного иммунноглобулина А в слизистой тонкой кишки, и преобладанию незрелых форм моноцитов и нейтрофилов, что и приводило к незавершенному фагоцитозу условно-патогенной микрофлоры.

Что касается серотонина и ацетилхолина, то в литературе описана их ведущая роль в развитии синдрома раздраженного кишечника. Оказалось, что при гиперпродукции серотонина, 80% которого образуется в слизистой ЖКТ, в клинике развивается диарейный синдром и снижается порог болевой чувствительности.

Ацетилхолин, которому принадлежит основная роль в регуляции периферической нервной системы, образуется в нервных сплетениях всех мышц, и при избытке его наступает спазм мышечных клеток и выраженный болевой синдром.

Такие разнообразные изменения при синдроме раздраженного кишечника требуют много препаратов для коррекции нарушенного состояния ЖКТ, но не все признаны действительно эффективными. Лучшими оказались кишечные антисептики и энтеросорбенты, подавляющие избыточный бактериальный рост в просвете тонкого кишечника, в частности условно-патогенной микрофлоры, и бактериальные препараты, пребиотики и пробиотики, стимулирующие рост нормальной микрофлоры, а также регуляторы моторики кишечника, помогающие его работе. Комплексное лечение, рассчитанное на 3-4- месяца, привело к клинической ремиссии синдрома и медленному восстановлению флоры тонкого кишечника.

Самая малочисленная в исследовании группа - с психосоматическими проявлениями не обнаружила никаких инфекций, признаков обсеменения тонкого кишечника, изменений показателей нормальной фекальной микрофлоры или иммунного статуса. В этой ситуации вышеперечисленное лечение не оказало результата, а успех принесли психотропные препараты в сочетании с немедикаментозной психотерапией.

В конце доклада прозвучал вывод - пациенты с синдромом раздраженного кишечника являются неоднородной группой больных, правильно разделив которую можно добиться хорошего результата и от психотропных лекарств (при главной роли стрессового фактора), и от гастроэнтеральных препаратов (при нарушении микрофлоры и иммунного ответа).

Заключительное слово на симпозиуме произнес Александровский Ю.А., который подвел итоги, говоря о "Психогениях в развитии соматических расстройств (вопросы диагностики и терапии)" .

Дело в том, что у каждого человека имеется барьер психической адаптации, которую он нарабатывает на протяжении всей жизни. Но очень часто, под влиянием различных факторов, этот барьер не выдерживает, и возникают неспецифические невротические феномены, среди которых - нарушения сна, вегетативные дисфункции и неврастенические реакции. С этого времени действующие психогенные причины начинают определять жизнь и болезни человека, так как невротическая реакция под действием травмирующего фактора постепенно переходит в хроническую стадию - невроз, который говорит о том, психическая саморегуляция человека нарушена.

Это состояние требует коррекции со всех сторон - и социальных мероприятий, направленных на устранение причины и личностно ориентированной психотерапии, и, без сомнения, терапии психотропными препаратами (анксиолитиками, антидепрессантами и нейролептиками), призванными купировать симптоматику. Эти лекарства являются достижением современной психиатрии, и их помощь при преобладающей роли невротических реакций в комплексе соматических заболеваний должна быть полноценно использована.

После дискуссии собравшиеся пришли к выводу, что синдром раздраженного кишечника, как и многие психосоматические заболевания, могут быть вылечены, только если терапия будет направлена на восстановление баланса между телом и нервной системой.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com