Специальный репортаж

«Антибиотикофилия» у российских педиатров

Календарь педиатрических событий России пополнился важным событием: 18-19 сентября 2006 года на Краснопресненской набережной состоялась научно-практическая конференция "Фармакотерапия в педиатрии". В рамках конференции состоялся симпозиум «Формуляр лекарственных средств для лечения и профилактики респираторных инфекций у детей», который привлек к себе пристальное внимание педиатров. Столь выраженный интерес был продиктован, в первую очередь, огромной практической значимостью проблемы лечения острых респираторных инфекций у детей, что было отмечено присутствующими уже в начале симпозиума.

Первый доклад симпозиума представила профессор Намазова Л.С. Тема выступления - «Антибиотикофилия» у российских педиатров – сразу же вызвала живой интерес присутствующих в силу актуальности и чрезвычайно большой распространенности проблемы назначения антибиотиков при острых респираторных инфекциях (ОРИ). «Мы должны использовать только те препараты, которые эффективны и безопасны для детей», отметила профессор. Известно, что тема острых респираторных заболеваний у детей инициирует появление все новых и новых подходов и взглядов на эту проблему. Но на этом фоне приходится констатировать, что даже совершенно очевидные и доказанные на практике принципы лечения не внедряются в должной мере в практику. Более того, до сих пор существует большой разрыв между тем, что мы знаем о проблеме и тем, что мы делаем в нашей повседневной практике. Наиболее частыми являются следующие вопросы: «Каково отношение к раннему началу антибиотикотерапии при респираторных заболеваниях?»; «Будет ли ранее начало антибиотикотерапии прогностически более благоприятным?». На первый вопрос большинство практикующих врачей сегодня отвечают положительно. Кроме антибиотиков педиатры часто применяют аналгетики (НПВС) и антигистаминные препараты, хотя последние не оказывают существенного влияния на течение заболевания.

Более сложным является вопрос применения антибиотиков при заболеваниях верхних дыхательных путей. Однако и в этом случае более 50% врачей обязательно применяют антибиотики. Врачи на своем участке таким путем пытаются получить гарантии выздоровления ребенка, не задумываясь о возможных последствиях. Как же необходимо лечить респираторные заболевания и как врачи совместно с родителями должны заниматься их профилактикой?

Профессор Намазова Л.С. отметила, что неосложненные респираторные инфекции, даже при необходимости госпитализации, как правило, не требуют обязательного применения антибиотиков. Однако реальные истории болезней впечатляют обилием безосновательных назначений антибиотиков, в том числе в дневных стационарах. Особенно «показательны» случаи назначения антибиотиков на фоне спокойной картины крови и отсутствия существенных изменений на рентгенограмме. Причина в том, что даже при отсутствии четких маркеров воспаления и рентгенологических признаков заболевания часто ставится диагноз «пневмония», а этот диагноз подразумевает применение антибактериальной терапии.

Анализ большинства диагнозов позволяет систематизировать их в следующие группы:

• Неосложненные ОРИ (собственно ОРИ, острый бронхит, ринит, фарингит, ларингит, трахеит и грипп)
• ОРИ с обструктивными проявлениями (стенозирующий ларингит, острый бронхиолит, обструктивный бронхит, бронхиальная астма)
• ОРИ с гнойно-воспалительными осложнениями (ангина, гнойный синусит, гнойный фронтит, пневмонии), требующие назначения антибактериальной терапии.

Следовательно, далеко не всякое заболевание дыхательных путей требует назначения антибиотиков. Как же современному доктору ориентироваться в правильности проводимой терапии? Профессор Намазова Л.С. дает простой и четкий ответ: «Для этого существуют самые современные руководства, созданные на основе доказательной медицины». В качестве примера были приведены руководства, выпускаемые издательством «Гэотар-мед»: «Клинические рекомендации для практикующих врачей», «Педиатрия» и многие другие.

К сожалению, за пределами внимания докторов остается образование родителей. Сегодня здравоохранение России готово поддерживать самые различные образовательные программы, что должно дать уже в ближайшем будущем положительные результаты. Будем надеяться, что подобная многогранная лечебно-профилактическая работа позволит добиться ожидаемых результатов.

Следующий доклад, «Современные представления о методах и принципах иммунотерапии и иммунопрофилактики респираторных инфекций», представил член-корреспондент РАМН, профессор Караулов А.В., зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ММА им. И.М. Сеченова. Профессор отметил, что р оль иммунологических нарушений в патогенезе респираторных заболеваний всегда была на ведущих позициях, а сегодня их значимость возросла во много раз. Именно поэтому столь большое внимание уделяется вопросам иммунокоррекции, которая в наше время объединяет сразу несколько направлений: профилактика заболеваний, влияние на этиологию, влияние на патогенетические процессы в организме. В этой связи своевременная иммунокоррекция, естественно, имеет огромное лечебно-профилактическое значение. В педиатрии эта проблема наиболее актуальна, а вопросы, возникающие в связи с использованием иммунокорректоров вполне закономерны:

• Нужна ли иммунокоррекция в данной клинической ситуации?
• Если нужна, то каким группам препаратов отдать предпочтение?
• Как применять иммунокорректоры?

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо помнить о нормальной работе иммунной системы в дыхательных путях. Известно, что первая линия иммунологической защиты объединяет в себя такие элементы, как слой слизи, вырабатываемый секреторными клетками, а также мерцательный эпителий. Помимо неспецифического иммунитета в просвете работает и специфический местный иммунный ответ, благодаря продукции секреторного IgA . Следовательно, для адекватной иммунной защиты на первом этапе необходимо обеспечить нормальную и согласованную работу местного специфического и неспецифического иммунного ответа.

Многочисленные и многолетние научные исследования показали, что для оказания адекватной помощи при лечении и профилактике ОРИ необходимо соблюдать строго определенные принципы иммунокоррекции. Известно, что в основе усугубления иммуносупрессии при лечении ОРИ лежат следующие механизмы, парадоксально реагирующие на применение антибактериальной терапии:

• Нарушение функциональной активности иммунокомпетентных клеток вследствие накопления повреждений (на фоне снижения репарации ДНК), которые лишь усиливаются при антибиотикотерапии;
• Снижение общей численности иммунокомпетентных клеток благодаря запуску апоптоза и снижению реактивности в ответ на АГ;
• Обратимые изменения в мембрано-рецепторном комплексе под влиянием антибиотиков и усиление бронхообструкции.

Местный иммунный ответ слизистых оболочек имеет свои особенности, которые заключаются в его самостоятельности. В этой связи становится понятным, что коррекцию специфического иммунного ответа необходимо проводить методом воздействия на местный иммунитет. С этой целью сегодня применяются различные группы иммуномодуляторов. Однако с позиций доказательной медицины эффективность подтверждена лишь для иммуномодуляторов микробного происхождения, о чем необходимо помнить любому практикующему врачу. Как известно, к таким иммуномодуляторам относятся три группы препаратов: лизаты микроорганизмов, частично очищенные компоненты, а также минимальные биологически активные фрагменты. В данных группах препаратов безусловное лидерство принадлежит бактериальным топическим лизатам.

Междисциплинарный консенсус по топическим лизатам, состоявшийся в феврале 2006 года, утвердил положение о необходимости рационального использования иммуномодуляторов и широкого применения именно топических лизатов врачами различных направлений – педиатрами, отоларингологами, пульмонологами, стоматологами и врачами общей практики. Это вполне объяснимо, т.к. именно благодаря наличию специфического и неспецифического действия на местный иммунитет бактериальные топические лизаты имеют большую терапевтическую значимость и дают превосходный клинический эффект на фоне отсутствия вмешательства в центральный иммунитет. К специфическому действию лизатов относят преимущественное влияние на выработку IgA с усилением секреции sIgA в просвет верхних дыхательных путей. Усиление выработки sIgA впечатляет и составляет 394% от исходного уровня. Неспецифическое действие топических лизатов более разностороннее:

• увеличение активности фагоцитов
• Повышение уровня лизоцима
• Повышение уровня опсонинов
• Активация системы комплемента и образование пропердина
• индукция производства интерферона

Профессор Караулов А.В. напомнил, что на начальном этапе иммунного ответа главными участниками являются антигенпредставляющие клетки, в том числе дендритные клетки. Сегодня доказано, что под влиянием терапии топическими лизатами усиливается антигенсвязывающая способность дендритных клеток. Это, в свою очередь, приводит к усилению экспрессии антигенов и, как следствие, к усилению нормального иммунного ответа.

Если рассматривать отдельные виды наиболее эффективных бактериальных топических лизатов, то высокая эффективность доказана как минимум для двух препаратов: ИРС-19 и Имудон. Достаточно лишь упомянуть факт 95% клинической эффективности этих препаратов на фоне высочайшего уровня безопасности их применения.

•   ИРС-19 представляет собой смесь лизатов различных патогенных штаммов бактерий, наиболее актуальных при респираторных инфекциях. Отличительной чертой препарата является его постоянное обновление, а также весьма характерный спектр эффектов: повышение уровня sIgA ; активация фагоцитоза и презентации антигена; усиление продукции ИЛ-4, ИЛ-10, ТРФ; усиление выработки лизоцима и интерферона; развитие адьювантного эффекта; повышение уровня опсонинов; активация системы комплемента. ИРС-19 можно назначать детям с 3-месячного возраста. Важно то, что препарат позволяет проводить профилактику и лечение большого спектра нозологий: отитов, синуситов, аденоидитов, эпиглосситов, ринитов, ларингитов, фарингитов, трахеитов, бронхитов и т.д.

•   Имудон – уникальный по составу препарат, представляющий собой смесь лизатов штаммов микроорганизмов, наиболее актуальных при заболеваниях глотки и полости рта. Эффекты: индукция синтеза АГ-специфического sIgA с формированием защитной пленки на слизистой; повышение активности макрофагов и процесса фагоцитоза с презентацией АГ; усиление выработки лизоцима и интерферона; увеличение числа антителообразующих клеток. При лечении наблюдается сокращение длительности воспалительного процесса, значительное уменьшение болезненных проявлений, снижение сроков репаративных процессов, снижение потребности применения антибактериальных препаратов. Препарат активно применяется в стоматологии и оториноларингологии.

Эра местной вакцинации уже наступила, поэтому задача современных педиатров заключается лишь в своевременности и адекватности применения топических лизатов в своей повседневной работе. Революция, совершенная в области системных вакцин работами Эдварда Дженнера и Луи Пастера сегодня перешла в стадию весьма значимых событий в области регуляции местного иммунного ответа. Будем надеяться, что результаты этой работы положительно скажутся на состоянии подрастающего поколения уже в ближайшее время.

Материал подготовил:
обозреватель РМС, к.м.н. Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com