Физиотенз

Особенности липидснижающей и антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Проблемы в различных областях медицины с каждым годом становятся все более схожими. Так, специалисты отмечают общность патогенетических механизмов развития заболеваний, осложнения которых являются ведущими причинами смертности населения.

Эти механизмы в числе прочих проблем высветил V Всероссийский конгресс эндокринологов, начавшийся в конце октября 2006 года. В рамках конгресса прошел весьма показательный в этой связи симпозиум «Особенности липидснижающей и антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа», организованный фармацевтической компанией Солвей Фарма .

Председатель мероприятия, к.м.н. Чугунова Людмила Александровна, на открытии отметила, что симпозиум представляет собой анализ взглядов разных специалистов на особенности липидснижающей и антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, что должно помочь нам через понимание общих патогенетических механизмов прийти к пониманию принципов современной терапии. После краткого обзора предстоящей работы и анонса докладов профессор М.В. Шестакова предоставила слово первому докладчику.

Доклад «Высокий уровень триглицеридов и метаболический синдром: место фибратов» представил к.м.н. Сусеков Андрей Владимирович. Он отметил, что встречи кардиологов и эндокринологов становятся действительно хорошей традицией и на это есть множество причин. Так, заболеваемость диабетом по прогнозным показателям ВОЗ за 10 лет способна вырасти на 80%, аналогичная картина возможна для метаболического синдрома. Основной причиной называются снижение двигательной активности и быстрый доступ к пище. Так, за последнее время увеличилась энергетическая плотность пищи, что особенно показательно для быстрого питания. Это способно привести к основным признакам метаболического синдрома (МС). Просмотр программ телевидения и работа за компьютером увеличивают риск развития МС в 1,5-2 раза. Признаки МС хорошо известны:

• Висцеральное ожирение
• Гипертония
• Снижение толерантности к глюкозе
• Гиперинсулинемия
• Вторичное нарушение реологии крови
• Нарушение метаболизма липидов: повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение ЛПВП.

Нарушения липидного обмена при МС и СД 2 типа имеют свои особенности. Это, прежде всего, качественное изменение ЛПНП в сторону появления малых плотных частиц, а также еще 2 характерных признака: повышение уровня ТГ и снижение ЛПВП.

Сегодня известно, что существует четкая связь между частотой сердечно-сосудистых осложнений и метаболическим синдромом. Так, риск смерти от ИБС повышается в 3 раза, общей смертности – в 2,5 раза. При МС и СД 2-го типа наблюдается также нарушение толерантности к глюкозе, увеличивается содержание гликированных белков в плазме крови, повышается концентрация ИЛ-1, усиливается выброс цитокинов, ФНО. Всё это в итоге запускает каскад атерогенеза.

В липидном спектре при МС и СД 2-го типа обычно происходит качественное изменение ЛПНП в сторону появления малых плотных частиц. На этом фоне наиболее ярко изменяется еще 2 показателя: растет уровень ТГ и снижается уровень ЛПВП. Этому способствуют: гиподинамия, ожирение, гиперэстрогенэмия, и некоторые другие факторы. Коррекция дислипидемии в таких случаях может проводится тремя способами:

• Немедикаментозные методы. Это отказ от курения, низкохолестериновая диета, повышение физической активности, снижение веса.
• Применение гиполипидемической терапии.
• Применение радикальных методов: экстракорпоральные методы, илеоцекальное шунтирование, пересадка печени, генная терапия.

Лишь два класса препаратов имеют серьезную доказательную базу при лечении СД 2 типа и МС. Это дериваты фиброевой кислоты (фибраты) и ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины). К другим перспективным препаратам относятся ингибиторы абсорбции холестерина. Весьма эффективны в лечении также секвестранты желчных кислот, омега-3-ПНЖК, никотиновая кислота, различные комбинированные препараты. Статины сегодня применяют около 20 миллионов пациентов во всем мире. Но следует отметить, что сегодня серьезным конкурентом становятся фибраты. Так, исследование FIELD показало лучшую эффективность фенофибрата в группе пациентов с СД 2 типа.

Фибраты действуют преимущественно на эвакуацию холестерина из периферических клеток. Механизм действия фибратов заключается в активации катаболизма липопротеинов, что приводит к увеличению продукции ЛВП и снижению атерогенных фракций, уменьшению уровня холестерина. Фибраты в отличие от статинов не влияют на активность ЛНП-рецепторов и по этой причине фибраты предпочтительнее для назначения больным сахарным диабетом. А по величине снижения уровня триглицеридов фибраты опережают статины, что доказано крупномасштабными исследованиями. Более того, монотерапия статинами при уровне ТГ 5-6 ммоль/л, как правило, не приводит к должному результату, а включение фибратов дает хороший эффект. Исследование BIP показало снижение уровня ТГ на 21% и увеличение ХС ЛВП на 18% при приеме препарата безафибрат. Исследование фенофибрата показало снижение сердечно-сосудистых событий на 23%. При исходном уровне ХС-ЛВП менее 35 мг/мл фенофибрат увеличивает его уровень на 18%, в то времям как аторвастатин – на 5,6%. Следовательно, терапию у пациентов с МС и СД необходимо начинать с фибратов, По международным рекомендациям и рекомендациям ВНОК 2004 года прием фенофибрата производится в дозировке 200 мг 1 раз в день. Лидерство фенофибрата вполне объяснимо наличием широкой доказательной базы (исследования DAIS и FIELD) и отсутствия негативной информации по его применению.

Логическим продолжением темы симпозиума послужил доклад «Новый взгляд на фенофибрат после исследования FIELD». Докладчик, доктор Паул Валенси (Франция) обратил внимание участников симпозиума на результаты исследований в США. Он отметил, что показатели смертности у пациентов с диабетом без сердечно-сосудистых заболеваний похожи на аналогичные показатели среди пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию, но не имеющих диабет. Это значит, что сахарный диабет можно рассматривать как равное по силе с сердечно-сосудистой патологией заболевание, существенно влияющее на смертность. Однако, если диабет и сердечно-сосудистая патология сочетается, то идет многократное увеличение рисков. Именно поэтому необходимо действовать весьма активно в направлении первичной профилактики диабета и достаточно агрессивно в группе сердечно-сосудистых пациентов.

Доктор Паул Валенси отметил, что при рассмотрении метаболических нарушений у пациентов с СД 2 типа можно заметить атерогенные сдвиги в картине крови, которые увеличивают риск развития сердечно-солсудистых осложнений. Т.к. СД 2 типа потенцирует сердечно-сосудистую патологию, то при наличии гипертонии в группе больных сахарным диабетом необходим более жесткий контроль уровня АД. Это даже более важно, чем жесткий контроль уровня глюкозы. Необходим и жесткий контроль уровня липидов, который способствует снижению на 23% смертности у больных СД 2 типа. Результаты метаанализа множества исследований показывают уменьшение риска при применении статинов как среди пациентов с диабетом, так и без него. Но если обратиться к отдельным исследованиям, то выясняется, что один и тот же статин может давать, а может и не давать эффект снижения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом. Например, правостатин не давал снижения риска сердечной патологии у пациентов с СД 2 типа. У пациентов с диабетом липидный профиль отличается более низким уровнем ХсЛНП и более высоким уровнем ТГ. Следовательно, важнее уменьшать уровень ТГ. Учитывая тот факт, что исследование BIP показало незначительное влияние статинов на уровень ТГ у больных СД, необходимо было найти альтернативу.

Исследование DAIS и FIELD показали положительное влияние фенофибрата на липидный профиль. Улучшение наблюдалось уже через 4 месяца: уровень холестерина ЛВП (HDL - C) увеличился на 5%, уровень ХсЛНП ( LDL - C ) снизился на 12%, общий холестерин (T С) снизился на 11,4%, триглицериды (TG) снизились на 28,6%. В результате вполне закономерно наблюдалось уменьшение на 20% сердечно-сосудистых событий по первичной конечной точке. Показательна и профилактическая направленность коррекции уровня ТГ фибратами у лиц без сердечной патологии.

Итак, статины, в отличие от фибратов не дают выраженной первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии у лиц с СД 2 типа. Подтверждение тому наблюдалось и в исследовании ASCOT ? Которое дало снижение риска коронарных событий на 19 % и это было не выражено для пациентов с диабетом. Терапия фибратами же в исследовании FIELD показала снижение иска на 25%. Это означает, что у пациентов с диабетом необходимо проводить более агрессивное лечение. Идеальный вариант – комбинированная терапия. Фенофибраты можно легко и без последствий с точки зрения безопасности применения добавлять к лечению статинами. Это важно знать потому, что в Европе такой вид лечения становится все более популярным и вполне обоснованным. Сочетание позволит не только повысить эффективность лечения, но и снизить в некоторых случаях дозировки препаратов, т.к. увеличение дозировок статинов для усиления коррекции липидного спектра менее эффективно, чем использование сочетания препаратов. В исследовании FIELD было показано существенное влияние приема фибатов на микрососудистые осложнения со снижением на 40% риска нетравматической ампутации в группе пациентов с СД. В завершение выступления доктор Паул Валенси выразил надежду на то, что применение комбинированной терапии уже в ближайшее время даст должный эффект в плане профилактики сердечных событий у пациентов с сахарным диабетом.

Завершающий доклад симпозиума был посвящен проблеме ожирения и артериальной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Профессор Олег Петрович Шевченко еще раз напомнил о том, что чем выше масса тела человека, тем выше риск смерти от сердечно-сосудистой патологии. Большой вклад в риск смерти при ожирении вносит и артериальная гипертензия, которая в совокупности с ожирением дает прирост риска в 6 раз. Профессор Шевченко напомнил также схему патогенеза АГ и его особенности при ожирении: более значимое увеличение ОЦК, что ведет к увеличению нагрузки на сердце (МО, УО). Наблюдается также увеличение периферического сопротивления. При ожирении нарушается и гормональная регуляция: лептин и адипонектин не в состоянии поддержать должный метаболизм. Нарушается энергетический баланс вследствие развития лептинорезистентности. Так же, как и в случае с инсулинорезистентностью, формируется порочный круг ведущий к дальнейшему нарушению метаболизма и резкому увеличению риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Что касается адипонектина, то его концентрация обратно пропорциональна ИМТ, поэтому при ожирении страдают следующие эффекты, характерные для его нормального уровня:

• усиление продукции инсулина и инсулиноподобного фактора роста
• активация рецепторов PPAR , на которые действуют и фибраты (это нормализует уровень адипонектина в крови).
• подавляет ФНО-альфа
• Действует на нуклеарный фактор каппа- B (участвующий в патогенезе атеросклероза)

Адипонектин подавляет атерогенез, т.к. он находится с ФНО-альфа в конкурентных отношениях, а также уменьшает воздействие эпидермального фактора роста ( HB - EGF ). В результате подавляется образование пенистых клеток, подавляется действие молекул адгезии и формирование тромба, снижается воспаление. Недостаток адипонектина вследствие ожирения способствует развитию метаболического синдрома, который, в свою очередь, приводит к атерогенезу, развитию инсулинорезистентности и СД 2 типа, стойкой артериальной гипертензии. В частности, связь с нормализацией АД объясняется усилением продукции NO в присутствии адипонектина.

Но одним из ключевых моментов патогенеза СД и его осложнений является инсулинорезистентность. Развитие инсулинорезистентности сопряжено с множеством наследственных и приобретенных факторов. Однако известно, что при развитии инсулинорезистентности повышается АД. Возможный механизм связывают с блокированием вазодилятации под действием инсулина на фоне активации симпатоадреналовой системы (САС). Интересна и связь между инсулинорезистентностью (ИР) и дислипидемией. Препятствие к проникновению инсулина в жировые клетки приводит повышению выхода свободных жирных кислот. Это, в свою очередь, приводит к сдвигу липидного обмена в сторону увеличения ЛОНП, ЛНП, ХС, ТГ. Дислипидемия, в свою очередь, усиливает атерогенез. Сочетание же ИР и АГ повышает риск повреждения атеросклеротической бляшки, а значит, повышает риск тромбоза. Как же снизить ИР, снизить АД, снизить атерогенез и риск развития сердечно-сосудистых событий? Известно, что разные группы препаратов по-разному влияют на инсулинорезистентность:

• Тиазидовые диуретики и неселективные бета-адреноблокаторы способны усилить инсулинорезистентность
• Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы АТ-1 рецепторов и альфа-адреноблокаторы не влияют на инсулинорезистентность
• Моксонидин (Физиотенз) – это агонист имидозолиновых рецепторов. Он снижает инсулинорезистентность и этот «побочный эффект» антигипертензивной терапии был замечен уже достаточно давно в виде снижения уровня глюкозы крови у пациентов с СД.

В завершение доклада профессор Шевченко О.П. еще раз обратил внимание на то, что сегодня существует лишь один препарат, снижающий инсулинорезистентность - Физиотенз, разработанный компанией Солвей Фарма. Его действие направлено на ядра головного мозга, что и приводит к адекватному восстановлению барорефлекса. Вывод прост: у пациентов с МС и СД 2 типа терапия гипертензии в идеальном случае обязана включать применение максимально безопасного и одновременно уникального по эффективности препарата Физиотенз.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com