"Патология билиарного тракта - проблемы и успехи"

6 февраля 2003 года в Доме Ученых состоялся симпозиум под рабочим названием "Патология билиарного тракта - проблемы и успехи", проходивший при поддержке фармацевтической компании "Солвей Фарма". Симпозиум состоялся в рамках XXX научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии и Пленума правления научного общества гастроэнтерологов России.

На первом и втором этаже Дома Ученых развернулась экспозиция, участие в которой приняли ведущие фармацевтические компании, медицинские журналы и издательства. На стенде компании "Солвей Фарма" были представлены препараты "Креон", "Дюфалак" и "Дюспаталин".

Самые новые данные об этиологии и патогенезе заболеваний билиарного тракта нашли отражение в докладе "Современный взгляд на процессы желчеобразования и желчевыделения" профессора В.A. Максимова.

Желчеобразование и желчевыделение это сложные физиологические процессы с множественными звеньями регуляции - гормональными и рефлекторными. Лишь согласованная работа всех регуляторных элементов на всех уровнях - от гепатоцита до желчного пузыря, обеспечивает нормальное функционирование билиарной системы. Неблагополучие на каком-либо уровне регуляции является фактором риска развития билиарной недостаточности. Под билиарной недостаточностью понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот поступающих в кишечник через час после введения раздражителя. Клиническое определение этого состояния - расстройство внешнесекреторной функции печени, обусловленное нарушением процессов конъюгации, синтеза и экскреции желчных кислот с нарушением их пищеварительных функций и снижением суммарного дебита желчи. К этому могут привести нарушения физико-химического состава желчи, застой желчи, повышение её литогенности, дискинезии желчного пузыря, патология или механическая закупорка протоков, желчно-каменная болезнь, вирусные гепатиты.

Успехи исследований в области биохимии позволили выяснить причины многих патологических состояний и способы их коррекции.

Желчь состоит на 80% из воды и на 20% из растворенных веществ, таких как желчные кислоты, белки, холестерин, конъюгированный билирубин, ферменты, витамины, гормоны. Физиологическая роль желчи - нейтрализация кислой среды пищевой кашицы, активизация кишечных и панкреатических ферментов, эмульгация жира, активация липазы, всасывание жирорастворимых витаминов, активация перистальтики кишечника.

Желчный пузырь обладает множеством важных функций: поддержание давления в системе желчевыводящих путей, достижение необходимой концентрации желчи, реабсорбция желчи, продуцирование гормона антихолецистокинина.

Одним из самых значимых факторов риска развития билиарной недостаточности является повышение литогенности желчи. По современным представлениям ведущую роль в развитии этого состояния играют ферментные нарушения. Изменения соотношения активности ферментов, отвечающих за синтез холестерина - гидрокси-метил-глутарил - Коэнзим А - редуктазы и 7-альфа-гидроксилазы, способствующей превращению холестерина в желчные кислоты приводит к гиперхолестеринемии, при этом количество желчных кислот уменьшается. Холестерин выпадает в осадок, становясь "ядром" для образования желчного камня. Разработка доступной методики определения этих ферментов является очень важной, так как позволит вовремя корректировать возникающие нарушения.

Профессор В.A. Максимов осветил в своём докладе методы коррекции состояний после холецистэктомии с помощью препаратов, содержащих желчные кислоты - урсодезоксихолевую, хенодезоксихолевую и др. В данный момент наиболее успешной является практика применения комбинированных препаратов, содержащих желчные кислоты в различных пропорциях.

Профессор А.А. Ильченко (заведующий отделением патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии) в своём докладе "Желчнокаменная болезнь, решенные и нерешенные проблемы" проанализировал основные причины возникновения ЖКБ, особенности заболевания и его осложнений и эффективность существующих методов лечения этого заболевания. В настоящее время желчнокаменной болезнью страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Проанализировав динамику заболеваемости ЖКБ, отечественные авторы сделали заключение, что число больных за каждые десять лет увеличивается в два раза. Операция холецистэктомии в мире находится по частоте на втором месте после аппендэктомии. В Москве за последние пять лет частота этих операций увеличилась на 20%, и наметившаяся тенденция говорит о дальнейшем росте их числа. Всё большее распространение получает лапароскопическая холецистэктомия.

Частота хирургических вмешательств постоянно растет при том, что консервативные методы лечения были разработаны достаточно давно - в начале 70-х годов появились препараты желчных кислот. К сожалению, эффективность литолитической терапии не была статистически достоверной и колебалась в широких пределах - от 0 до 70%. Неудачи при её применении вынудили многих специалистов отказаться от такого вида лечения. Надо особо отметить, что эффективность литолитической терапии напрямую связана с составом, возрастом и количеством камней. В отделении патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии была продемонстрирована эффективность такой терапии в отношении "молодых" кальциево-холестериновых конкрементов размерами не более 1 см. По данным профессора А.А. Ильченко операция холецистэктомии необходима лишь половине больных из всех, кому она была назначена. Оставшиеся 50% могли обойтись консервативным лечением или его сочетанием с ударно-волновой литотрипсией. Литотрипсия является достаточно эффективным методом лечения у пациентов с конкрементами до 2-3 см в диаметре, неудачи, как правило, связаны с анатомическими особенностями и степенью упитанности пациента. Высокая цена аппарата-литотриптора ограничивает широкое применение метода, а появления лапароскопической холецистэктомии отодвинуло метод на второй план.

Ещё один важный вопрос, который до сих пор не находит однозначного решения: "Как поступить с больным, у которых случайно обнаружен камень?". Как правило, у таких пациентов никогда не было характерных жалоб, и тем более - колик, т.е. конкремент никак себя не проявлял. В отделении патологии желчевыводящих путей было проанализировано почти 1000 подобных случаев течения ЖКБ, и было установлено, что число осложнений резко нарастает с возрастом больных. Такой "немой" конкремент проявлял себя через 10-15 лет после обнаружения, при этом отмечалось более тяжелое течение заболевания и большее число серьезных осложнений, связанных с наличием хронических заболеваний и возрастом больного.

К сожалению, ЖКБ диагностируется уже на стадии образовавшихся конкрементов, и только тогда начинается поиск путей коррекции этого состояния. Поэтому, одна из важных и пока не решенных проблем - первичная профилактика на основе известных факторов риска, диагностика на предкаменной стадии заболевания, и терапевтическое, а не хирургическое лечение.

В выступлении профессора Э.П. Яковенко (кафедра гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей РГМУ) "Функциональные заболевания желчных путей" рассматривались анатомо-физиологические особенности билиарного тракта, обуславливающие возникновение нарушений при различных формах желчно-каменной болезни.

Одним из самых сложных элементов билиарного тракта является сфинктерный аппарат, регулирующий отток желчи и панкреатического сока только в направлении двенадцатиперстной кишки. Сфинктерный аппарат холедоха представлен сфинктером Одди. Сфинктер Одди является сложным анатомическим образованием, состоящим из общей части (сфинктер Вестфаля) сфинктера желчного протока и панкреатического протока (при их совместном впадении). При слиянии правого и левого печеночных протоков располагается сфинктер Мирицци, циркулярный пучок гладкомышечных волокон в шейке желчного пузыря носит название сфинктера Люткенса. В норме этот аппарат работает согласованно, обеспечивая поступление секретов в одном направлении.

Причинами возникновения нарушений работы сфинктерного аппарата могут быть язва двенадцатиперстной кишки, активный дуоденит и др. Вовлечение в патологической процесс одного или нескольких сфинктеров обуславливает различные формы функциональных нарушений. Руководствуясь этим фактом, врач должен выбрать соответствующую тактику лечения.

Функциональные расстройства билиарного тракта делятся на первичные (дискинезии, дисфункции) и вторичные. Вторичные расстройства сопровождают различные заболевания билиарного тракта. Первичное расстройство будет основным диагнозом, вторичное - уточняющим.

Врачам часто приходится сталкиваться с пресловутым "синдромом правого подреберья". Больные при этом жалуются на неинтенсивные боли, чувство тяжести, распирания. Уточнить диагноз в таком случае помогает тщательный сбор анамнеза, гастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование. Разработаны международные критерии дисфункции билиарного тракта. Они включают приступы болей т.н. билиарного типа: продолжительность не менее 20 минут, боли сохраняются в течение ближайших 3 месяцев, сочетаются с другими признаками - иррадиация в спину или лопатку, сопровождаются тошнотой или рвотой, возникают в ночные часы, после приема пищи и т.д. Наличие этих критериев позволяет поставить правильный диагноз.

Первое, что необходимо корригировать у таких больных - тонус мышц сфинктеров, т.к. если он повышен, то будет нарушен отток желчи, повысится давление в билиарной системе, что вызовет болевой синдром. Повышение тонуса гладкомышечного волокна и его сокращение определяется двумя факторами - концентрацией ионов кальция и активность фермента фосфодиэстеразы. Препараты "спазмолитики", влияющие на тонус мышечного волокна, можно разделить на несколько групп: Блокаторы М-холинорецепторов. Основной недостаток этой группы - системное действие и развитие в связи с этим большого числа побочных эффектов. Блокаторы кальциевых каналов, влияющие на концентрацию кальция в клетке. Блокаторы фосфодиэстеразы, влияющие на активность фосфодиэстераза. Блокаторы фосфодиэстеразы характеризуются быстрым эффектом, но в процессе лечения их активность падает, поэтому нецелесообразны длительные курсы терапии. Такие препараты хороши для экстренной помощи, для длительного курсового лечения более подходящими являются блокаторы кальциевых каналов.

Существуют и другие точки приложения спазмолитических препаратов - серотониновые рецепторы 5-НТ3 и 5-НТ4, Сейчас в мире идет интенсивное изучение и апробация препаратов, воздействующих на серотониновые рецепторы.

Блокаторы натриевых каналов являются одними из самых эффективных средств лечения функциональных заболеваний кишечника и желчных путей. Представителем этой группы препаратов является Мебеверин. Компания "Солвей Фарма" производит этот препарат под торговым названием Дюспаталин®Проведенные исследования показали, что этот препарат обладает двумя эффектами - купирует спазм (снижает проницаемость гладкомышечных клеток для ионов натрия), и препятствует развитию атонии гладкомышечного волокна (блокирует поступление кальция в депо) (Den Hertog & Van den Akker, 1987). Селективность Дюспаталина по отношению к гладкомышечной клетке желудочно-кишечного тракта обуславливает высокую клиническую эффективность и отсутствие побочных эффектов.

Симпозиум завершился сообщением "Опыт применения препарата Дюспаталин при билиарной патологии" Е.В. Быстровской (отделение патологии желчевыводящих путей ЦНИИ гастроэнтерологии).

Мебеверин (Дюспаталин) - препарат с антиспастическим действием, обладающий тропностью к мышечной ткани. Он используется для симптоматического лечения абдоминальной боли, расстройств и дискомфорта, связанных с функциональными заболеваниями кишечника и желчных путей. Препарат также применяется для купирования спазмов различных отделов желудочно-кишечного тракта при его органических поражениях.

В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях эффективность мебеверина была достоверно выше в сравнении с плацебо в купировании основных симптомов при функциональных заболеваниях кишечника. По данным научной монографии, препарат хорошо переносился пациентами даже при использовании в дозах, превышающих терапевтические, и не вызывал побочных эффектов.

Целью проведенного в отделении патологии желчевыводящих путей исследования было изучение эффективности дюспаталина в купировании болей у пациентов с желчно-каменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом. Было обследовано 20 больных ЖКБ и 20 ранее оперированных. 16 из 20 пациентов с ЖКБ предъявляли жалобы на тупые боли в правом подреберье, 4 - на боли приступообразного характера. Диспептические расстройства сопровождали боли у 15 больных. У прооперированных больных сочетание болей и диспептического синдрома отмечалось у 9 человек, у 6 отмечалось сочетание болей с расширением холедоха, у 5 боли сочетались с расширением холедоха и повышением уровня трансаминаз.

Дюспаталин назначался в среднетерапевтической дозировке 200 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней в виде монотерапии.
На фоне приема дюспаталина у больных ЖКБ через 7 дней в 70% случаев отмечалось снижение интенсивности и частоты болей в правом подреберье, а через 14 дней боли полностью исчезли у 85% и значительно уменьшились у 15% ,у 72% вместе с этим уменьшались явления диспепсии, обусловленные дуодено-гастральным рефлюксом. У пациентов с расширенным холедохом отмечалась тенденция к его уменьшению, у 5 к окончанию курса лечения холедох имел нормальные размеры (6 мм). У больных с постхолецистэктомическим синдромом после 14-дневного курса терапии дюспаталином отмечалось значительное уменьшение или полное исчезновение болей и в 90% случаев.

По данным проведенного исследования дюспаталин является эффективным средством, нормализующим функциональную активность билиарного тракта и может с успехом применяться для лечения болей и диспептических расстройств при ЖКБ и постхолецистэктомическом синдроме.

• Официальный сайт компании "Солвей Фарма" (SOLVAY PHARMA).
• Подробная информация о препарате Дюспаталин (Duspatalin).
• Подробная информация о препарате Дюфалак (Duphalac).
• Подробная информация о препарате Креон (Kreon).

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com