Специальный репортаж

Современные профилактические программы в педиатрии

19 февраля 2003 года в рамках VIII Конгресса педиатров России состоялся сателитный симпозиум "Современные профилактические программы в педиатрии". Мероприятие проходило в здании Президиума Российской Академии наук на Ленинском проспекте при поддержке фармацевтической компании "Солвей Фарма". В дни работы Конгресса работала специализированная выставка, расположившаяся на трех этажах здания Президиума РАН. В экспозиции приняли участие ведущие фармацевтические компании, производители детского питания, медицинские издательства и журналы. На стенде компании "Солвей Фарма" можно было ознакомиться с производимыми препаратами и получить приглашение на симпозиум.

Открылся симпозиум сообщением профессора А.В. Горелова "Профилактика вторичной панкреатической недостаточности при острых и затяжных диареях у детей". Острые кишечные инфекции и гепатиты занимают доминирующее положение в структуре заболеваемости у детей. Все эти состояния, вне зависимости от этиологии и тяжести, сопровождаются определенными нарушениями пищеварения. Эти изменения возникают в результате воздействия патогенного агента или его токсина и проявляются в виде дисфункций пищеварительных желез, нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Традиционно для определения уровня поражения желудочно-кишечного тракта используются данные копрологического исследования. Например, нарушение ферментовыделительной функции желудка сопровождается увеличением количества клетчатки, поперечной исчерченностью мышечных волокон в копрограмме. При поражении на уровне тонкого кишечника будет отмечаться повышения количества жиров, зерен крахмала и мышечных волокон. Нарушение экзокринной функции поджелудочной железы сопровождается теми же симптомами, но главный маркер панкреатической недостаточности - это нейтральный жир. В диагностике этого состояния помогают определение уровня углеводов и эластазы-1 в кале.

По данным проф. А.В. Горелова у 2/3 детей вне зависимости от типа диареи (секреторной или инвазивной) отмечаются нарушения деятельности поджелудочной железы, которые чаще всего проявляются вторичной панкреатической недостаточностью. При этом отмечаются нарушения полостного и мембранного пищеварения, развивается синдром мальабсорбции и мальассимиляции. В последние годы доказана взаимосвязь между секреторной функцией поджелудочной железы и естественной резистентностью организма - достаточный уровень секреции препятствует внедрению патогенных агентов в кишечнике.

В практике для коррекции недостаточности поджелудочной железы назначаются диета (стол №5 по Певзнеру) и различные ферментные препараты. К этим препаратам относятся экстракты слизистой оболочки желудка, препараты, содержащие панкреатические ферменты и компоненты желчи, комбинированные препараты ферментов растительного и животного происхождения. В педиатрической практике к ферментным препаратам предъявляется ряд требований: оптимальное содержание ферментов, кислотоустойчивость, отсутствие аллергических реакций, быстрое начало действия, безопасность. Особое внимание следует уделять срокам использования ферментного препарата, - со временем активность ферментов резко снижается, и такое средство будет пригодно лишь в роли плацебо. Ещё одна проблема, с которой сталкивается педиатр - это отсутствие ферментных препаратов для применения у детей. Подбор дозы "взрослого" препарата представляет определенные трудности - таблетку приходится делить на несколько частей, нарушается кислотоустойчивость, точность дозирования приблизительная, и производимый эффект зачастую можно соотнести лишь с эффектом плацебо.

Поэтому следует приветствовать появление на рынке нового препарата, в котором используются самые современные фармацевтические технологии - это препарат Креон, производства компании "Солвей Фарма". Это средство содержит минимикросферы панкреатина определенного размера, защищенные кислотоустойчивой оболочкой, и выпускается в различных дозировках для разных возрастных групп. Эти качества позволяют существенно расширить сферу применения препарата и повысить эффективность терапии. В педиатрической практике успешно использовался Креон 8000, на смену которому пришел Креон 10000, обладающий большей активностью и более оптимальным размером микросфер панкреатина. По данным проф. А.В. Горелова переход от Креона 8000 к Креону 10000 повысил эффективность терапии на 25%. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения клинической апробации препарата. Под наблюдением находилось 100 детей, которые имели вторичные нарушения деятельности поджелудочной железы, и требовали соответствующей коррекции. На период приема препарата Креон проводилось клиническое наблюдение, ультразвуковое исследование, еженедельное копрологическое исследование, контролировался уровень альфа-амилазы в сыворотке крови. На первой неделе приема препарата отмечалось исчезновение болей в животе и панкреатических точках, снижение диспептических проявлений, особенно выраженное на второй неделе. На второй неделе применения препарата Креон у всех детей отмечалась нормализация стула, исчезновение симптомов стеатореи и креатореи, нормализация уровня альфа-амилазы крови. По окончании исследования специалистами была дана следующая оценка эффективности препарата Креон: хороший и очень хороший терапевтический эффект отмечался у 87% больных, удовлетворительный эффект - у 9%, отсутствие эффекта - у 4%.

Актуальным остается вопрос о принципе "обратной связи" при использовании ферментных препаратов - тот фермент, что вводится извне, тормозит продукцию собственных ферментов организма. Исследования, проведенные в 2002 году показали, что у здоровых людей в фазу пищеварения выделяется от 30 до 60 тыс. единиц липазы, что при заместительной терапии равно 30-60 капсул препарата Креон 10000. Даже при тяжелых формах панкреатической недостаточности, например, муковисцидозе, назначается от 10 до 30 капсул Креона 10000 в день, что составляет не более 50% от липазы, выделяющейся при нормальном пищеварении. Чаще всего при нарушениях пищеварения используется дозировка от 1 до 3 капсул, что составляет 3-7% от выделяющейся липазы. То есть использование препарата в физиологических дозировках не приводит к угнетению продукции собственных ферментов.

Дозирование препарата осуществляется либо по стандартной схеме, предлагаемой компанией "Солвей Фарма", либо в пересчете липазы на вес ребенка из расчёта 2 тыс. единиц липазы на 1 кг веса. Так, например, ребенку до года назначается от 1/4 до 1/3 капсулы с приемом пищи, детям старше 1 года - 1/2 или 1 капсула, при выраженной недостаточности поджелудочной железы возможно назначение более активного препарата - Креон 25000.

Особого внимания заслуживает проблема профилактики острых респираторных заболеваний. Пожалуй, это одна из самых серьёзных проблем, с которой сталкиваются все педиатры.

В докладе профессора Н.Ю. Сотниковой "Преимущества витаминной иммунокоррекции у часто болеющих детей" (Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городькова) был продемонстрирован опыт использования поливитаминных препаратов в педиатрической практике. Несмотря на большое количество проведенных исследований в этой области, единой стратегии профилактики заболеваемости у групп часто болеющих детей до сих пор не выработано.

По данным проведенных в нашей стране эпидемиологических исследований, каждый ребенок в среднем переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ. Группой высокого риска по острым респираторным заболеваниям являются дети раннего возраста, дошкольники и младшие школьники.

Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, называют длительно и часто болеющими (ДЧБ). Они составляют от 20 до 40% всех детей, и на их долю приходится до 70% всех случаев ОРЗ. Респираторные инфекции, особенно у группы ДЧБ, могут приводить к нарушениям физического и нервно-психического развития, способствуют развитию хронических заболеваний органов дыхания, могут быть причиной социальной дизадаптации у детей. Эти заболевания являются значимым социально-экономическим фактором, так как требуют существенных ресурсов здравоохранения и становятся основной причиной временной нетрудоспособности родителей.

Принято считать, что основой для возникновения ОРЗ являются транзиторные нарушения иммунного статуса. В отличие от иммунодефицитных состояний, эти нарушения носят временный характер и невысокую степень выраженности. Попытки коррекции этих состояний сводились к применению адаптогенов и иммунокорригирующих препаратов. На основании данных последних лет можно сделать заключение, что применение адаптогенных средств зачастую не давало ожидаемых результатов, а некоторые из этих препаратов в настоящее время не рекомендуются к применению у детей. Иммунокорректоры не обладают селективным действием, и при их использовании необходим строгий контроль иммунного статуса. Исходя из вышеперечисленного, можно сформулировать требования к "идеальному" препарату: высокая эффективность, безопасность, отсутствие отдаленных последствий применения. Всем хорошо известна необходимость витаминов для детского организма, их влияние на формирующиеся органные системы, но тем не менее, литературных данных о влиянии витаминов на иммунную систему недостаточно.

Целью работы, выполненной на базе НИИ материнства и детства им. В.Н. Городькова, стала оценка влияния комплексного поливитаминного препарата Алвитил ("Солвей Фарма") на иммунологические параметры группы ДЧБ детей. Алвитил представляет собой комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, соответствующий суточной потребности организма. Под наблюдением находилось 15 детей, относящихся к группе длительно и часто болеющих (опытная группа), и 15 детей первой группы здоровья (контроль). Возраст детей составлял от 3 до 8 лет в обеих группах. В опытную группу включались дети, находившиеся в период ремиссии, не имели острых заболеваний на момент исследования и не принимали лекарственных средств. 7 детей из контрольной группы имели в анамнезе острые бронхиты, 3 детей - обструктивные бронхиты. Из этой группы 7 детей болели более 7 раз в году. Алвитил назначался в обычной возрастной дозировке в течение 21 дня.

Контрольной группе на момент исследования назначался лишь охранительный режим и рациональное питание.

Материалом для исследования служили образцы периферической крови, отбираемые утром в одни и те же часы. Проводились исследования функциональных показателей активности клеточного и гуморального звена. С этой целью использовались методы проточной цитометрии, оценка активности Т-клеток, определение основных иммуноглобулинов.

По данным проведенного исследования на фоне применения Алвитила у детей в опытной группе отмечалось повышение уровня Т-лимфоцитов хелперов и В-лимфоцитов, рост числа маркеров ранней клеточной активации. При оценке популяции NK-клеток (естественных киллеров), отмечался достоверный рост их числа и нормализация функций. Также отмечался рост уровня циркулирующих иммуноглобулинов IgG и IgM, не затрагивая уровень IgA. По данным Н.Ю. Сотниковой, выраженное влияние на иммунный статус оказывает действие комплекса витаминов А, D, Е и К. Для них характерно мембраностабилизирующее действие, стимуляция выработки интерлейкинов и антиоксидантные свойства.

На основании данных исследования можно говорить не о стимулирующем, а о модулирующем действии Алвитила, т.к. препарат способствовал активации угнетенного звена иммунитета и нормализации сверхстимулированного звена.

Доклад профессора Л.С. Намазовой "Профилактика острых респираторных заболеваний у детей" (НЦ Здоровья детей РАМН) было посвящено аспектам комплексной терапии и профилактики заболеваний дыхательной системы и анализу основных ошибок с позиций доказательной медицины.

В выступлении было отмечено, что большой проблемой продолжает оставаться неверие врачей в эффективность профилактических программ. Другая, не менее значимая проблема - низкое финансирования, не позволяющее осуществлять мероприятия в полном объеме. Недостаточность, а иногда и недоступность современной информации по вопросам профилактики заболеваний, приводит к неудачам в лечении. Исследования, проведенные на западе, показали, что практикующему врачу необходимо прочитывать 19 статей в неделю, чтобы оставаться в курсе событий и новых методов лечения в своей специальности. Поэтому, наиболее часто причиной неудач являются попытки лечить основное заболевание без учета и знания современных методов терапии и профилактики.

Что касается заболеваний дыхательной системы, то часто лечение проводится вне коррекции частых респираторных заболеваний, отягчающих течение основной патологии. Частые ОРЗ могут стать причиной развития аллергических заболеваний. Последние научные данные показывают, что для эффективной коррекции этих состояний можно использовать вакцины (в случае с гриппом), иммуномодуляторы - неспецифические и специфические, в частности, бактериальные вакцины.

На базе НЦ здоровья детей РАМН было проведено исследование эффективности местных иммуномодуляторов в профилактике заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП). Испытывался препарат ИРС19 - местный иммуномодулятор со свойствами вакцины, содержащий 19 основных возбудителей заболеваний ВДП. ИРС19 предназначен для ингаляционного введения через носовые ходы - такой путь введения обусловлен физиологической активностью поверхности носоглотки, т.к. она является входными воротами для большинства инфекций. В рандомизированном исследовании приняли участие 2 репрезентативные выборки детей, составивших группы по 180 человек в каждой - опытная (получали ИРС19) и контрольная. Препарат использовался в профилактической дозировке 1 инстилляция в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 30 дней. Далее была прослежена частота возникновения респираторных инфекций за 6 месяцев. В опытной группе отмечалась достоверное снижение частоты и тяжести течения ОРЗ по сравнению с контрольной, в которой изменений частоты и тяжести течения ОРЗ не произошло. При сравнении эффективности применения местных и системных иммуномодуляторов наиболее выраженный эффект отмечался у препаратов для местного использования.

В ходе исследования было выявлено, что у детей, получавших ИРС19, отмечалось повышение гамма-интерферона и снижение содержание интерлейкина-8, который является маркером хронизации процесса.

Весьма показательными являются данные исследования, проведенного сразу в нескольких больницах г. Москвы, по профилактике внутрибольничных пневмоний в реанимационных отделениях. Помимо всего прочего, входящего в состав ингаляционной терапии, программа включает применение ИРС19. Отмечено, что применение препарата сокращает время пребывание пациента на ИВЛ, снижается частота и тяжесть течения внутрибольничных пневмоний.

По сообщениям А.Ю. Овчинникова (кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова), препарат ИРС19 является эффективным средством для лечения евстахеита и туботита, возникших на фоне острых заболеваний верхних дыхательных путей.

Завершился симпозиум докладом "Бактериологические иммунокорректоры в контроле за патогенами инфекций ВДП у часто болеющих детей" профессор Гаращенко Т.И. (РГМУ). По данным Всемирного конгресса педиатров в Пекине ? детей земного шара относится к группе длительно и часто болеющих. Технология лечения самих заболеваний и их осложнений настолько дорогостояща, что проблема первичной профилактики является самой актуальной. В Российской Федерации каждый четвертый ребенок относится к группе ДЧБ. Ведущими патогенами в развитии заболеваний и их осложнений являются золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк, высеваемые из носоглотки почти в 100% случаев. Проблема борьбы с рецидивирующими респираторными заболеваниям упирается в многократные применения курсов антибиотиков. По данным проф. Т.И. Гаращенко среди группы длительно и часто болеющих детей до 16 лет, курс антибиотиков применялся от 6 до 28 раз. Поэтому не вызывает удивления тот факт, что высеваемые патогены имеют множественную лекарственную устойчивость.

Поэтому сейчас во всем мире стали все чаще обращать внимание на другие способы лечения, и применение "принципа подобия", заложенного ещё Гиппократом. Необходимо отметить, что первенство разработки принципов бактериальной иммунокоррекции принадлежит отечественным ученым - первая работа по топическому применению бактериальных вакцин была выполнена в 1956 году Захаровым и Гудковым, когда на слизистую оболочку глотки распылялась вакцина стафилококка и пиогенного стрептококка. Среди современных препаратов особое место занимают бактериальные иммунокорректоры, такие как Рибомунил, ВП-4, ИРС19, Имудон. Каждый из этих препаратов имеет свою сферу применения. ИРС19 составлен таким образом, что воздействует в основном на патогены сиснусита, бронхита, отита, и в меньшей степени на патогены тонзиллофарингита. Этот препарат не обладает системным действием - в результате длительного применения препарат не дает гуморального ответа. Эти препараты воздействуют на специфические и неспецифические механизмы иммунного ответа, причем у младших детей большее влияние оказывается на неспецифические механизмы, а у старших детей - на специфические.

Было проведено исследование, целью которого было выявление основных патогенов верхних дыхательных путей в школьных коллективах. У 60 школьников различных классов, относящихся к группе длительно и часто болеющих, было проведено бактериологическое исследование. У каждого четвертого ребенка, скомпрометированного в плане развития синуситов, ринитов, бронхитов и отитов высевался пневмококк, причем степень обсемененности была III и IV. У 48% детей высевался золотистый стафилококк. Пиогенный стрептококк высевался в 2%.

После применения препарата ИРС19 удалось снизить уровень основных патогенов - пневмококка до 16%, стафилококка до 36%. К окончанию трехмесячного курса лечения в популяции ДЧБ уровень пневмококка снизился в 3 раза, возрастал уровень нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Бактериологически подтвержденной эрадикации бактериальных патогенов из носоглотки исследуемой группы детей удалось достичь в 67% случаев. В остальных случаях явно недостаточно применения лишь топических средств, таких детей необходимо дополнительно вакцинировать.

При исследовании структуры ЛОР-патологии у ДЧБ детей можно выделить группу детей страдающих в основном отитами и синуситами, и группу детей, страдающих тонзиллофарингитами. Этиология этих состояний различна - тонзиллофарингиты вызываются в основном бета-гемолитическими стрептококками различных групп - С,D. У таких детей из глотки высевается достаточно большое количество условно-патогенной микрофлоры, которая может вызывать серьезные осложнения. В коррекции таких состояний более эффективно использование препарата Имудон, который знаком больше стоматологам. Этот препарат представляет собой поливалентный антигенный комплекс, состав которого соответствует возбудителям, наиболее часто вызывающим воспалительные процессы в полости рта.

В клиническом исследовании, целью которого было установить возможность регуляции патогенной микрофлоры с помощью Имудона, приняли участие 89 детей, относящихся к группе длительно и часто болеющих. Показано, что этот препарат способствовал снижению заболеваемости ОРЗ по сравнению с контрольной группой в 2.9. раза. Эти качества позволяют применять Имудон в качестве средства для санации ротоглотки в организованных детских коллективах при носительстве бета-гемолитического стрептококка.

В заключении можно сказать, что применение бактериальных иммунокорректоров и бактериальных вакцин против основных возбудителей заболеваний дыхательного тракта является одним из перспективных направлений современной педиатрии.

• Официальный сайт компании "Солвей Фарма" (SOLVAY PHARMA).
• Подробная информация о препарате ИРС-19 (Irs-19).
• Подробная информация о препарате Алвитил (Alvityl).
• Подробная информация о препарате Имудон (Imudon).
• Подробная информация о препарате Креон (Kreon).

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com