Специальный репортаж

Актуальные вопросы ангионеврологии

7 апреля в третьем зале второго корпуса Российской академии государственной службы при Президенте РФ состоялся симпозиум "Актуальные вопросы ангионеврологии", проходивший при поддержке фармацевтической компании "НИКОМЕД". Председателями симпозиума стали профессор З.И. Суслина (НИИ неврологии РАМН) и профессор А.Б. Гехт (кафедра неврологии РГМУ). В программу входили четыре доклада по основным проблемам: профилактика инсульта и восстановительное лечение, интенсивная терапия критических состояний, профилактика и лечение хронической ишемии мозга.

В докладе профессора З.И. Суслиной "Новые возможности профилактики инсульта"были выделены основные факторы риска развития этого состояния и намечены стратегии его профилактики. В своих репортажах мы уже неоднократно отмечали важность проблемы инсульта в нашей стране. По данным современных исследований, в РФ ежегодно регистрируется около 400 тысяч новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения, летальность при этом достигает 35%, частота повторных инсультов составляет до 42% случаев в год.

Классические представления о подходах к профилактике инсульта - это первичная профилактика, направленная на предупреждение возникновения первого инсульта, в её основе лежит учение о факторах риска, и вторичная профилактика, целью которой является предупреждение повторного инсульта.
    Факторы риска развития любого заболевания разделяются на регулируемые и нерегулируемые. В данном случае, к нерегулируемым факторам будет отнесен пол (у мужчин вероятность возникновения инсульта выше), возраст (с увеличение возраста вероятность инсульта также растет), расовая принадлежность (у лиц негроидной расы выше вероятность развития геморрагического инсульта). Но всё внимание врачей должно быть сосредоточено на регулируемых факторах риска и способах воздействия на них. К этим факторам, в первую очередь, относится артериальная гипертония. По словам профессора З.И. Суслиной, гипертония - это "злая фея всех сосудистых поражений органов-мишеней". Второй важный фактор риска, свойственный большинству больных с нарушениями мозгового кровообращения - это различная патология сердца. Уровень фибриногена - ещё один достоверно установленный независимый фактор риска. Курение, употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов, дислипидемия также являются факторами риска

Для повышения эффективности профилактических мероприятий все эти направления условно подразделяются на следующие стратегии профилактики: популяционная стратегия (стиль жизни, режим и культура питания), целевая стратегия (лечение в группах риска) и сочетанная стратегия (включающая элементы целевой и популяционной).
    Как правило, недооценивается роль немедикаментозных факторов, в частности, питания. Известно, что ограничение соли до 1.5 г в сутки снижает систолическое и диастолическое артериальное давление соответственно на 5 и 7 мм. рт. ст., и частоту инсульта примерно на 30%. Из этого следует, что правильная организация и режим питания может снизить угрозу возникновения инсульта в три раза.
    Основными направлениями предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения будут лечение больных артериальной гипертонией, предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с патологией сердца, коррекция нарушений липидного обмена, предупреждение повторного нарушения мозгового кровообращения с учетом генеза предыдущего (повторный инсульт очень часто развивается по тому же механизму, что и предыдущий).

Артериальная гипертония - важный определяющий независимый фактор развития инсульта, который, тем не менее, нельзя назвать основным. Даже адекватная антигипертензивная терапия не способна полностью решить проблему профилактики нарушений мозгового кровообращения.
    Снижение артериального давления у лиц с гипертонией достоверно уменьшает риск развития геморрагического и ишемического инсульта. Тем не менее, до сих пор подлежат уточнению оптимальные уровни артериального давления, темп снижения давления у лиц с сосудистыми заболеваниями мозга.

По мнению профессора З.И. Суслиной, лечение артериальной гипертонии у лиц с цереброваскулярной патологией - это отдельное направление в терапии, где действуют собственные законы, которые необходимо учитывать.

Основной целью антигипертензивной терапии является снижение повышенного АД до желаемого или оптимального, и поддержание такого давления на постоянном уровне. При этом необходимо учитывать индивидуальные особенности больных, колебания их артериального давления во времени, связанные с циркадным ритмом и многие другие факторы. Промежуточной целью является предотвращение структурно-функциональных изменений органов-мишеней, в данном случае в сосудах головного мозга. Последние исследования убедительно доказали что адекватная антигипертензивная терапия способна привести не только к обратному развитию гипертрофии миокарда, но и к ремоделированию сосудов головного мозга с восстановлением их реактивности и улучшению мозгового кровообращения. Конечная цель антигипертензивной терапии - предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности, и в конечном счете - улучшить отдаленный прогноз не допуская при этом ухудшения качества жизни.

Проблема качества жизни на фоне приема антигипертензивных препаратов является очень важной, так как у ряда больных некоторые препараты существенно ухудшают состояние. И даже самые убедительные доводы врача не заставят пациента принимать такой препарат. Поэтому обязателен индивидуальный подбор терапевтической схемы, с учетом особенностей пациента и факторов риска. При этом необходимо учитывать необходимость постоянного лечения артериальной гипертонии. Время, когда использовались дробные курсы лечения гипертонии, осталось в далеком прошлом. В настоящее время лечение должно быть постоянным, максимум, что мы можем себе позволить - это изменение доз и комбинаций препаратов. Раз начав терапию, больные артериальной гипертонией должны лечиться всю жизнь. Чтобы сделать лечение более комфортным, используются пролонгированные препараты, обеспечивающие оптимальную коррекцию АД в течение всех суток. Давление должно снижаться стабильно, должен восстановиться его нормальный суточный ритм (снижение в ночные часы на 15-20% по сравнению с дневным), монотонное АД - фактор риска развития болезни Бинсвангера.

    Предпочтительнее комбинированная терапия, поскольку воздействие сразу на несколько механизмов артериальной гипертонии позволяет использовать меньшие дозы, а следовательно, снизить число нежелательных эффектов.
    Одной из важных проблем остается применение современных антигипертензивных препаратов. Исследования, проведенные в нашей стране, показали, что по-прежнему врачи пользуются такими препаратами как дибазол, папазол, адельфан, эффективность которых весьма низка, и кроме того обладают рядом побочных эффектов.

В чем же реальная польза адекватной антигипертензивной терапии?
    Прежде всего - уменьшение нагрузки избыточным давлением, нормализация суточной вариабельности АД, восстановление циркадного ритма. Гуморальные эффекты способствуют обратному развитию процессов тканевого ремоделирования, в том числе и в мозге. Непосредственное влияние на систему ауторегуляции мозгового кровотока восстанавливает гемодинамику и повышает чувствительность цереброваскулярной системы к воздействию вазоактивных препаратов.

ДДоказано, что систематическое лечение артериальной гипертонии в течение 3 лет, обеспечивает снижение заболеваемости в популяции на 48-50%, а инфарктом миокарда на 18-19%. Эти цифры послужили основанием для принятия федеральной целевой программы по профилактике и лечению артериальной гипертонии. Программа была принята в июле 2002 года и уже принесла достаточно неплохие результаты. Исследования, проведенные институтом неврологии РАМН в 70-х годах прошлого века, показали, что в результате лечения артериальной гипертонии количество нарушений мозгового кровообращения снизилось на 45%.
    Из этого можно сделать вывод, что лечение артериальной гипертонии является мощным фактором первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения. Что касается вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения, то и в нашей стране, и на западе выполнено немного исследований, посвященных этой проблеме. Но и то небольшое количество проведенных ранее исследований демонстрирует различные, порой противоречивые результаты.
    Совсем по-другому стали обстоять дела после проведения достаточно убедительного исследования PROGRESS. Его результаты показали, что количество всех видов инсультов снизилось на 28% после 4-х летней терапии. Из них количество геморрагических инсультов снизилось на 50%, а ишемических - на 24%.

Ещё один важнейший фактор риска развития нарушений мозгового кровообращения - это патология сердца. По данным НИИ неврологии РАМН у 67% пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, присутствовала та или иная патология сердца. Это может быть ишемическая болезнь сердца, инфекционно-воспалительные заболевания, врожденные пороки, аномалии, опухоли (миксома).
    Среди факторов риска развития кардиогенных эмболических состояний на первом месте пароксизмальная неревматическая фибрилляция предсердий. У 47% больных она протекает субклинически, зачастую её наличие дебютирует ишемическим инсультом.
    Существует большое число пожилых больных с фактором риска в виде нарушения ритма сердца, но лишь у 6% в год развиваются нарушения по типу кардиогенной тромбоэмболии. Здесь важную роль играют изменения системы гемостаза. Ряд лабораторных исследований системы гемостаза позволяют выявить риск развития тромбоза, и следовательно, дает возможность корректировать это состояние. По мнению профессора З.И. Суслиной, антиагрегантная терапия, которая назначается в большинстве случаев, должна быть четко патогенетически обоснована. По её данным, такое лечение необходимо лишь в 56% случаев, у остальной части пациентов эта терапия повысит риск развития геморрагических нарушений.

Новое направление профилактики связано с появлением на нашем рынке хорошо изученного на западе препарата Варфарин (НИКОМЕД). Это антикоагулянт непрямого действия, антагонист витамина К. Убедительно доказано, что оральные коагулянты (антикоагулянты непрямого действия) эффективны для профилактики и лечения венозных тромбозов, легочной эмболии и тромбоэмболических нарушений, а также при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда и кардиогенной эмболии. По данным профессора З.И. Суслиной применение оральных антикоагулянтов снижает риск развития всех видов инсульта на 61%.

Одним из "любимых" препаратов в ангионеврологии продолжает оставаться ацетилсалициловая кислота (АСК) в различных формах, достаточно часто применяются Дипиридамол, Тиклид и Клопидогрель. История применения ацетилсалициловой кислоты насчитывает уже более ста лет, но до сих пор остается проблема снижения нежелательных эффектов этого препарата. В последнее время проведено большое количество исследований, в которых достоверно отработана оптимальная доза АСК, считается, что она находится в районе 75 мг в сутки. Использование таких дозировок позволяет минимизировать нежелательные эффекты и достигнуть результата. Но, несмотря на эти данные, с упорством, достойным лучшего применения, наши врачи продолжают назначать гораздо большие дозы препарата.

Для того, чтобы избежать побочных эффектов ацетилсалициловой кислоты, предлагались различные решения. В последнее время появился новый препарат Кардиомагнил (НИКОМЕД)в весьма привлекательном исполнении - таблетки в форме сердца. Кардиомагнил - это комбинация ацетилсалициловой кислоты в оптимальной дозировке (75 и 150 мг) и гидроксида магния. Такое сочетание позволяет использовать препарат для длительного приема и нивелировать побочные эффекты.
    По рекомендациям профессора З.И. Суслиной, для лиц моложе 75 лет, не имеющих факторов риска наиболее оптимально применение препаратов АСК в виде монотерапии. Для пациентов моложе 75 лет с присутствием факторов риска более показан Варфарин. Для лиц старше 75 лет относительно безопасная схема профилактики пока не разработана - это задача настоящих и будущих исследований.
    Применение антикоагулянтов при фибрилляции предсердий - это первичная профилактика кардиогенного инсульта. Антигипертензивная терапия - это и первичная и вторичная профилактика инсульта при АГ.
    В последнее время активно обсуждается вопрос хирургической профилактики нарушений мозгового кровообращения. Речь здесь идет о каротидной эндатерэктомии. Такая профилактика будет эффективна лишь у больных со строгими показаниями, при хорошо отработанной хирургической процедуре в условиях специализированной клиники. В нашей стране такие условия есть не везде. Создание интракраниального анастомоза - не альтернатива каротидной эндатерэктомии. Такая операция должна выполняться при противопоказаниях для эндатерэктомии. Транслюминальная ангиопластика - эта операция сейчас широко применяется, отрабатывается её техника. Будем надеяться, что эти операции займут достойное место среди профилактических мероприятий.

Аспекты применения современных препаратов для лечения неотложных состояний нашли отражение в докладе профессора С.А. Румянцевой "Интенсивная терапия критических состояний в неврологии" (кафедра неврологии РГМУ).
    По канонам современной реаниматологии критическими называются те состояния, которые требуют коррекции функций жизнеобеспечения.
    На первом месте среди критических состояний стоят острые нарушения мозгового кровообращения, это наиболее часто встречающиеся и наиболее тяжелые поражения, которые плохо поддаются коррекции.
    Большинство патогенетических факторов, обуславливающих тяжесть критических состояний в неврологии однотипны - это ишемия, отек, оксидантный стресс, дизрегуляция синаптической активности, а в ряде случаев - отек и компрессия головного мозга. Результатом действия всех этих факторов является синдром трофогенной дизрегуляции, который и определяет тяжесть состояния и глубину расстройств.
    Если говорить о патогенетических факторах инсульта как основного критического состояния, то ими будут являться гипоксия, нарушение церебральной перфузии, нарушение реологических свойств крови, нарушение церебральной ауторегуляции.
    Когда мы говорим о синдромном подходе к терапии критических состояний, следует помнить, что основа адекватной терапии - это быстрая (временной фактор чрезвычайно важен) и адекватная коррекция всего комплекса синдромов.
    Временные рамки очень важны - 6 минут при полной остановке кровообращения, затем наступает смерть мозга. Мониторирование пациентов - очень важный элемент в лечении неотложных неврологических состояний. Необходим мониторинг артериального давления, сердечного ритма, КОС, показатели электролитного и осмолярного гомеостаза, факторы нарушения гемодинамики.
    Следует помнить, что определяющим в случаях падения АД, будет восстановление и поддержание АД на уровне систолического - не ниже 110 мм.рт.ст., а диастолического - на уровне не ниже 70 мм.рт.ст. Стабильное АД - основа эффективной терапии.
    Особо следует обговорить объемы суточной инфузии. При любом критическом состоянии она должна составлять 30-35 мл на кг веса в сутки. Все современные препараты - бета-блокаторы, вазопрессоры, гликозиды, должны быть в арсенале интенсивной терапии.
    ООсобенно часто у неврологических больных в острых состояниях встречаются гипоксические расстройства - это респираторная и капиллярно-клеточная гипоксия. Эти состояния имеют тенденцию к прогрессированию. Оксидантный стресс, возникающий на фоне гипоксических состояний, провоцирует выброс огромного количества активных форм кислорода ещё более углубляет тяжесть состояния. Коррекция этих состояний - это самая эффективная форма нейропротекции.

В сообщении профессора А.Б. Гехт "Современное ведение пациентов в восстановительном периоде инсульта" (Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ) были затронуты вопросы реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

За последние годы собрана весьма печальная статистика, согласно которой около 16% больных умирает в течение первого года после инсульта, всего лишь 10% - восстанавливаются, 25% - восстанавливаются с минимальными нарушениями, 40% - имеют выраженные нарушения, 10% - требуют постоянного ухода, у многих развивается повторный инсульт в течение первого года.
    Особенностями таких больных являются, как правило, пожилой возраст - старше 70 лет, госпитализированные больные находятся в очень тяжелом состоянии (более 60% - тяжелое и среднетяжелое состояние), высока частота развития повторного инсульта. Среди них основной причиной смертности является именно повторный инсульт в 70% случаев.
    Лечение таких больных должно начинаться в острый период и продолжаться в течение длительного времени.
    Основными направлениями терапии ишемического инсульта являются: улучшение перфузии ткани мозга и метаболическая защита от факторов ишемии-гипоксии. В связи с этим особую актуальность представляет изучение эффективности у больных с ишемическим инсультом медикаментозных препаратов, обладающих сочетанным гемодинамическим и метаболическим действием. К ним относится и препарат фирмы "Nycomed" - Инстенон, обеспечивающий избирательную стимуляцию обмена веществ в головном мозге, увеличение церебрального кровотока в условиях ишемии.

На кафедре неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, было проведено исследование, включающее 18 больных (12 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 49 до 72 лет. У 10 больных отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения в системе левой внутренней сонной артерии, у 8 - в системе правой внутренней сонной артерии. Контрольную группу составили 60 больных, получавших только базисную терапию (без включения инстенона). Лечение проводилось в остром (21 день) и раннем восстановительном (до нескольких месяцев) периодах. Всем больным в остром периоде ишемического инсульта проводилась комплексная, максимально унифицированная терапия, направленная на нормализацию центральной и церебральной гемодинамики, при необходимости на коррекцию нарушений гомеостаза, отека мозга. На этом фоне в течение первых 5 дней заболевания вводился инстенон - по 2 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе однократно. В раннем восстановительном периоде инстенон назначался на 4-5 неделях заболевания в течение 10 дней - по 2 мл внутривенно струйно (у 3 больных), капельно (у 4 больных), внутримышечно (у 7 больных).
    Контроль за действием инстенона включал мониторирование ЭЭГ и ТСК ЭЭГ (на фоне первого введения препарата), повторные исследования картограмм ЭЭГ и ССВП, а также церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии до и после окончания курса инстенона. Основной клинический эффект инстенона выражался улучшением эмоционально-волевой сферы: повышением настроения, общей активизацией больных, нормализацией аппетита. Необходимо отметить, что динамика неврологических симптомов несколько преобладала у больных с очаговым дефектом средней выраженности (по сравнению с больными, имеющими минимальные неврологические изменения или, напротив, грубые очаговые нарушения). Введение инстенона приводило к незначительному увеличению кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям у больных с ишемическим инсультом. При анализе результатов курсового применения инстенона выявлено достоверное увеличение кровотока по внутренним сонным артериям. Комплексное изучение действия инстенона в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта свидетельствует о преобладающей эффективности препарата в раннем восстановительном периоде.

Интересные данные прозвучали в докладе Бобровой Т.А. "Профилактика и лечение хронической ишемии мозга у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (УНЦ МЦ УД Президента РФ, Москва).

Одним из важнейших факторов риска развития хронической ишемии головного мозга являются сердечно-сосудистые заболевания, к которым прежде всего относится артериальная гипертензия. Наиболее чувствительным к ишемии является белое вещество головного мозга, поражение которого протекает в виде лейкоареоза. Таким образом, образуется субстрат для сосудистой деменции (СД). Патоморфологической характеристикой сосудистой деменции являются множественные зоны ишемии мозга, его подкорковых отделов и коры, сопровождающиеся атрофическими изменениями, развивающиеся на фоне соответствующих изменений церебральных сосудов. В основе возникновения СД лежит феномен "корково-подкоркового разобщения", т.е. нарушение связей между различными корковыми отделами и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению.
    К сожалению, точной статистики по распространенности сосудистой деменции в нашей стране не ведется, можно лишь констатировать тот факт, что её распространенность весьма высока. В странах Западной Европы и США сосудистая деменция является второй по частоте среди всех причин деменции, и диагностируется примерно у половины больных, госпитализированных по поводу деменции.
    Клинические проявления СД различны. Определяющее значение имеют локализация и выраженность повреждения головного мозга. Отличительной особенностью сосудистой деменции являются сочетание когнитивные нарушений и признаками органического повреждения головного мозга. Выраженность двигательных расстройств различна - от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии.
    Основными направлениями в профилактике возникновения сосудистой деменции будут являться: адекватный контроль АД, использование антиагрегантов и антиоксидантов, а также ноотропных средств. В любом случае профилактика развития и прогрессирования СД должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, так как она будет разной у больных поражением мелких интрацеребральных сосудов (артериальная гипертензия), с окклюзирующим поражением магистральных артерий головы или с эмболией кардиогенного генеза. У больных с гипертонической лейкоэнцефалопатией основным направлением терапии должна быть нормализация АД, что приводит к улучшению когнитивных функций. При этом необходимо проводить четкий контроль АД в течении суток, так как его чрезмерное снижение АД (даже на несколько часов) может спровоцировать нарастание мнестикоинтеллектуальных нарушений. Для профилактики эмболии используют антикоагулянты и дезагреганты. Основным средство профилактики СД является так же применение противоишемичсеких препаратов, таких как Актовегин и Инстенон. В Клинике МУ УД Президента РФ проведено исследование, которое показало, что применение комплекса Актовегин (400 мг в/в капельно 10 дней, далее по 1 драже 3 раза в день)+ Инстенон (2 мл в/м 10 дней, далее 1 драже 3 раза в день) в течении 2 месяцев на фоне рациональной антигипертензивной терапии достоверно улучшает когнитивные нарушения у больных с гипертонической энцефалопатией, по сравнению с "чистой" антигипертензивной терапией.

В этот же день, в Малом актовом зале академии, параллельно проходил другой симпозиум "Сложные и нерешенные вопросы лечения сердечно-сосудистых заболеваний" под председательством академика РАМН, профессора А.И Мартынова.

• Официальный сайт компании НИКОМЕД (NYCOMED)
• Подробная информация о препорате Актовегин (НИКОМЕД)
• Подробная информация о препорате Варфарин (НИКОМЕД)
• Подробная информация о препорате Кардиомагнил (НИКОМЕД)
• Подробная информация о препорате Инстенон (НИКОМЕД)

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com