Специальный репортаж

Современная фармакотерапия в педиатрии

Во второй день работы X национального конгресса "Человек и лекарство" состоялся целый ряд симпозиумов, проходивших при поддержке фармацевтической компании "Солвей Фарма".
С самого утра в зале №3 Российской академии государственной службы собрались педиатры, для того чтобы принять участие в симпозиуме "Современная фармакотерапия в педиатрии".
Лекционный зал, как всегда был полон, поэтому особо хочется отметить работу сотрудников компании "Солвей Фарма", которые опекали участников симпозиума, заботливо рассаживая их на свободные места.

Среди современных препаратов особое место занимают топические бактериальные лизаты, появившиеся на российском рынке сравнительно недавно, но уже получившие хорошие отзывы. Особый интерес к этим препаратам вызван тем, что они способны действовать на нескольких уровнях иммунной защиты и влиять на специфический и неспецифический ответ слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Представителями таких препаратов на российском рынке являются препараты ИРС19 и Имудон, которые производятся компанией "Солвей Фарма".

Практические примеры использования этих лекарственных средств прозвучали в сообщении профессора Т.И. Гаращенко (РГМУ) "Патогенные микроорганизмы верхних дыхательных путей и возможности контроля над ними топическими бактериальными лизатами". Исследования последних лет показывают, что наиболее часто возбудителями заболеваний верхних дыхательных путей являются S. pneumoniae (25-30% случаев), H. influenzae (15-20%), M. catarrhalis (15-20%), S. pyogenes (2-5%), S. aureus (5%). Имеется выраженная тенденция к увеличению роли стрептококков, стафилококков и условно-патогенных микроорганизмов среди возбудителей ЛОР-заболеваний. Проведенное исследование [1] показало, что наиболее часто у детей дошкольных учреждений города Москвы из зева высевается стафилококк, в частности S. aureus (62%). Из них от 52 до 88% выделенных стафилококков были чувствительны к антибиотикам. Заболевания ЛОР-органов у детей представляют серьезную проблему, так с ними связан ряд чрезвычайно тяжелых осложнений.

Большое значение в тактике лечения отводится иммунотерапии. Особенно актуальной эта проблема является у группы длительно и часто болеющих детей, у которых в структуре заболеваемости до 80% занимают болезни органов дыхания. Для таких детей характерны длительные, часто повторяющиеся в течение года (вне зависимости от сезона) заболевания с тенденцией к затяжному и хроническому течению, а также частые рецидивы. Детям, относящимся к этой группе, показано назначение бактериальных иммуномодуляторов, содержащих лизаты наиболее распространенных возбудителей рецидивирующих и повторных инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов.

В исследованиях, выполненных авторами [1], [2], в целях профилактики респираторных инфекций применялся препарат ИРС19. В его состав входят бактериальные лизаты 19 патогенов, включая различные виды стрептококка (S. pneumoniae, S. pyogenes A, C, G), а также H. influenzae и M. catarrhalis. Особенностью действия ИРС19 является его влияние на систему местного иммунитета респираторного тракта и ЛОР-органов, которое выражается в активации макрофагального звена, выработке неспецифических факторов защиты, росту числа иммунокомпетентных клеток в слизистых оболочках, секреции иммуноглобулина А. Действие ИРС19 проявляется местно, непосредственно во входных воротах инфекции, что снижает вероятность развития нежелательных эффектов системного действия препарата.

Препарат применялся у детей различных возрастов (от 2 до 10 лет), имеющих сочетанную патологию респираторного тракта и ЛОР-органов, относящихся к группе длительно и часто болеющих, в условиях поликлиники и стационара. Пациенты получали ИРС19 по 2 ингаляции в день в течение 2 недель. Контроль эффективности применения препарата осуществлялся путем клинико-иммунологического обследования до начала лечения, после окончания курса и через 3 три месяца. Среди всех прочих исследований определялись показатели клеточного иммунитета - Т-лимфоциты, активированные Т-лимфоциты, Т-киллеры, В-лимфоциты. Также контролировались уровни сывороточных иммуноглобулинов класса М, G и А, интерфероновый статус и специфические антитела. При назначении препарата отмечалось увеличение относительного и абсолютного числа Т-хелперов у пациентов с изначальным их снижением, не отмечалось роста числа лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, палочкоядерных и нейтрофильных лейкоцитов. Отмечалась лишь тенденция к нормализации количества этих элементов при их начальном не соответствии нормальным, а также увеличение иммуноглобулина А в слюне. Эти данные демонстрируют, что ИРС19 не обладает системным эффектом, и его действие реализуется на уровне системы местного иммунитета.

По данным исследования [1] клинический профилактический эффект ИРС19 проявлялся в снижении частоты и длительности обострений инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Кроме того, применение этого препарата снижает потребность в антибиотикотерапии.

Доклад профессора Л.Н. Дроботько "Современные принципы терапии заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей" был посвящен проблемам иммунокоррекции в детской терапевтической стоматологии.

Полость рта и глотки - это среда с высоким риском развития септических процессов. В норме существует равновесие между находящейся в них патогенной микрофлорой и местными и общими факторами иммунной защиты. Нарушение этого равновесия может привести к развитию различных заболеваний. Для заболеваний слизистой оболочки полости рта характерно рецидивирующее течение, выраженная воспалительная реакцией тканей и устойчивость к различным терапевтическим мероприятиям.

Одним из наиболее частых заболеваний полости рта у детей является герпетическая инфекция, что может быть связано с широким распространением вируса простого герпеса и функциональной незрелостью механизмов иммунной защиты в организме ребенка. Это заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит и занимает первое место среди всех поражений полости рта. У каждого 7-10 ребенка острый герпетический стоматит рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами. По литературным данным, общая зараженность вирусом простого герпеса составляет от 50 до 100%, герпетической инфекцией страдает одна треть населения земного шара, и свыше половины таких больных имеют герпетическое поражение полости рта. Широкая распространенность заболевания у детей от 6 месяцев до 3 лет обусловлена исчезновением трансплацентарных антител, которые были получены от матери, и незрелостью собственных систем специфического иммунитета. В патогенезе герпетического поражения полости рта большое значение имеет структура слизистой оболочки рта у детей разного возраста и активность местного тканевого иммунитета.

Всвязи с иммунологической концепцией патогенеза заболеваний полости рта большой интерес представляют препараты-иммунокорректоры. Представителем таких препаратов является препарат Имудон производства компании Солвей Фарма. Это иммунокорректор биологического происхождения, основу которого составляет поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты микроорганизмов, составляющих основную микрофлору полости рта. Препарат обладает местным действием, он усиливает фагоцитарную активность за счет повышения качественного и количественного уровня фагоцитоза, увеличивает содержание в слюне лизоцима и секреторных иммуноглобулинов, стимулирует активность иммунокомпетентных клеток.

Применение Имудона в комплексной терапии острого герпетического стоматита позволяет получить лучшие результаты, чем при стандартном лечении. Это выражается в достоверном сокращении сроков эпителизации эрозий, уменьшении катаральных проявлений и налетов. В период высыпаний Имудон назначают вместе с противовирусными препаратами, которые наносят на слизистую оболочку полости рта, дозировка Имудона может составлять до 5-8 таблеток в день. При этом необходимо помнить об эффективном обезболивании, которое является чрезвычайно важным у детей. Обезболивание необходимо проводить перед каждым приемом пищи, для этого можно применять 5-10% раствор анестезина на персиковом масле или лидохлор-гель.

Большой интерес вызвал доклад профессора Н.И. Капранова "Муковисцидоз: проблема и современные подходы к терапии" (Российский НИЦ муковисцидоза), который рассматривал не только клинические аспекты, но медико-социальные проблемы лечения и повышения продолжительности жизни таких больных.

Распространенность этого наследственного заболевания в мире составляет 1:2500, в России - 1:12000. Это аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное дефектом гена муковисцидозного трансмембранного регулятора, другие его названия - кистозный фиброз, панкреатобронхопульмональный синдром, синдром Андерсена. Диагностическими критериями этого заболевания является наличие хронического бронхолегочного процесса, кишечный синдром, положительный потовый тест (более 60 ммоль натрия на литр), наличие муковисцидоза у сибсов. Другие признаки - это дефицит массы тела, кишечная непроходимость, диабет, инфантильное телосложение, деформации ногтевых фаланг пальцев.

Примерно у 85% больных муковисцидозом развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, которая практически всегда носит обструктивный характер и вызвана закупоркой протоков железы секретом повышенной вязкости. В печени могут развиться участки холестаза с формированием в последующем билиарного цирроза печени. Гиперпродукция вязкого секрета в бронхолегочной системе способствует формированию обструктивного синдрома и присоединению вторичной инфекции.

Лечение бронхолегочных поражений имеет наиболее важное значение, поскольку именно они в большинстве случаев определяют прогноз заболевания. Поэтому среди лечебных мероприятий при муковисцидозе особое место занимают ЛФК и кинезиотерапия: дренажные положения, респираторная техника, аутогенный дренаж, дыхательные упражнения со вспомогательной аппаратурой, "Клопф массаж". Также применяются препараты муколитики, бронхоспазмолитики с ингаляционным путем введения, который в данном случае наиболее эффективен.

При недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы показана заместительная терапия ферментными препаратами. Основная цель такого лечения - нормализация абсорбции жиров и белков. Бурное развитие заместительной ферментной терапии дает возможность пациентам перейти от традиционной диеты с низким содержанием жира, что привело к значительному улучшению состояния питания. Повышение продолжительности жизни больных муковисцидозом связано именно с совершенствованием заместительной терапии. Наиболее часто применяются препараты Панцитрат и Креон (Солвей Фарма). По данным автора, применение препарата Креон является наиболее оправданным с точки зрения фармакоэкономики, так как позволяет получить лучшие результаты при меньших общих затратах. Особенности препарата Креон (микрогранулированная лекарственная форма, кислотоустойчивость, быстрое высвобождение фермента и их соотношение) позволяют успешно применять его для лечения муковисцидоза.

Заключительным стал доклад профессора О.А. Громовой "Клинико-фармакологические подходы к выбору препаратов для коррекции витаминного и минерального баланса".

В докладе нашли отражение современные принципы минеральной и витаминной коррекции, а именно - тактика назначения лечебных и профилактических доз витаминов, профилактика витаминного дисбаланса и особенности совместного действия ряда витаминов и минералов.

Витаминная недостаточность является серьезной медико-социальной проблемой, по данным исследований, проведенных в нашей стране, гиповитаминоз С встречается почти в 90% случаев, недостаточность витамина D - в 39-52%, витамина А - 58-64%.

Основные стратегии коррекции витаминной недостаточности - лечебная и профилактическая. Лечебная стратегия подразумевает оправданное применение лечебных доз витаминов, профилактическая - применение витаминов в дозах не превышающих суточные. Назначение оптимальных доз имеет очень большое значение, вопреки распространенному мнению о безвредности витаминов, их неоправданно большие дозы могут приводить к серьезным нежелательным эффектам и возникновению витаминного дисбаланса в организме. Например, рекомендованная ВОЗ оптимальная доза витамина С составляет 2.5 мг/кг, а максимальная - 7.5. мг/кг. При этом во многих препаратах содержатся "гипердозы" витамина С.

Ещё одна проблема - это условия совместимости витаминов и минеральных веществ. В данный момент на российском рынке существует большое количество витаминов, комбинированных витаминно-минеральных комплексов в различных видах и сочетаниях. По данным автора, многие из этих препаратов содержат несовместимые сочетания витаминов и минералов, при этом эффект их применения может быть различен - от суммации действий до взаимной нейтрализации или антагонизма. В качестве примера автором были рассмотрены неблагоприятные сочетания витамина Е и минералов - железа и меди, сочетание витамина С вместе с медью, действие которых может приводить к неблагоприятным последствиям для организма. В последнее время мнение ученых склоняется к тому, что витамины и минералы следует назначать отдельно друг от друга, так как из взаимоотношения при совместном введении в организм до конца не исследованы.

Увлечение модными на западе направлениями коррекции тех или иных проявлений витаминной и минеральной недостаточности не всегда подходит для нашей страны, так как особенности витаминного и минерального обеспечения уникальны для каждой географической зоны. Так, например, дефицит молибдена является специфической проблемой США, для России не характерной.

Всвязи с этим, актуальной остается проблема использования сбалансированных витаминных комплексов. Среди многих современных поливитаминных препаратов выигрышное положение занимает французский поливитаминный комплекс Алвитил. Мы уже писали в своих предыдущих репортажах об эффектах этого препарата, в качестве примера можно привести исследование, выполненное на базе НИИ Материнства и детства им. В.Н. Городькова. Представляется, что препарат Алвитил, содержащий все необходимые витамины в дозах, максимально приближенных к суточной потребности, позворляет избежать риска гипервитаминозов даже при достаточно длительном приеме во всех возрастных группах.

• Клинико-иммунологическое обоснование применения топического бактериального иммунокорректора ИРС19 для профилактики заболеваний верхних дыхательных путей. М.Р. Богомильский, Т.П. Маркова, Т.И. Гаращенко, Д.Г. Чувиров и др.
• Результаты многоцентрового исследования применения ИРС19 для профилактики ЛОР-заболеваний у часто болеющих детей. Т.И. Гаращенко, И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Л.С. Балева и др.
• Имудон в медикаментозной терапии острого герпетического стоматита у детей. В.М. Елизарова, Л.Н. Дроботько, С.Ю. Страхова.
• Справочник терапевта/Н.П. Бочков, А.И. Воробьев, В.А. Насонова и др.//Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Медицина, 1995. - В 2-х томах. Т.1. - 560 с.
• Л.С Намазова, Е.В. Зорян, О.С. Намазова. Витаминотерапия в XXI веке - все за и против.

• Официальный сайт компании "Солвей Фарма" (SOLVAY PHARMA).
• Подробная информация о препарате ИРС-19 (Irs-19).
• Подробная информация о препарате Алвитил (Alvityl).
• Подробная информация о препарате Имудон (Imudon).
• Подробная информация о препарате Креон (Kreon).

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com