Специальный репортаж

"Заместительная гормональная терапия: проблемы и решения. Индивидуальный подход"

19 апреля 2003 года в Гостиничном комплексе Москоу Кантри клаб "Ле Меридиен" состоялось знаменательное медицинское событие для специалистов в области гинекологической эндокринологии - "круглый стол" - "Заместительная гормональная терапия: проблемы и решения. Индивидуальный подход".

Организатором этого мероприятия выступила фармацевтическая компания Солвей-Фарма (Solvay-Pharma) - известный производитель препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ), таких как: Фемостон 2/10, Фемостон 1/5 и Дюфастон.

Обсудить актуальные вопросы ЗГТ за круглым столом собрались известные специалисты в этой области: академик РАМН Савельева Галина Михайловна (зав. кафедры акушерства и гинекологии пед. факультета РГМУ им. Пирогова), академик РАМН Серов Владимир Николаевич (зам. директора НЦАГиП РАМН), профессор Вера Петровна Сметник (научный руководитель отдела гинекологической эндокринологии НЦ АГиП РАМН, председатель Российской Ассоциации по Менопаузе), профессор Мельниченко Галина Афанасьевна (директор института клинической эндокринологии ЭНЦ РАМН), профессор Краснопольский Владислав Николаевич (директор МОНИИАГ), а также заведующие кафедрами акушерства и гинекологии московских медицинских институтов: профессор Подзолкова Н.М.(РМАПО), профессор Манухин И.Б. (ММСИ им. Семашко), профессор Радзинский В.Е. (РУДН), профессор Макацария А.Д. (ММА им. Сеченова, медико-профилактический факультет)., профессор Доброхотова Ю.Э. (РГМУ, лечебный факультет) и другие.

Круглый стол открыл генеральный директор московского представительства компании "Солвей-Фарма" Игорь Анатольевич Балабушкин. В своем докладе он рассказал о истории компании, современных достижениях и ближайших перспективах. Особое внимание было уделено гинекологической линейки препаратов, в производстве которых, компания является мировым лидером.

История компании Солвей начинается в 1861 года, когда молодой бельгийский ученый Эрнст Солвей патентует способ промышленного получения карбоната натрия (пищевой соды). Уже в 1863 году Эрнст Солвей основывает компанию "Solvay&Cie", а в 1865 году открывает первую фабрику по производству соды в Бельгии. В течение следующих 15 лет подобные фабрики были открыты во Франции, Англии, Германии, Соединенных Штатах Америки и с 1884 года в России. В настоящее время Солвей концентрирует свои усилия в четырех направлениях: фармацевтика, химические субстанции, пластик и изделия из пластика.
    Фармацевтический сектор компании (Солвей-Фарма) является самым молодым и быстрорастущим, он был основан в 60-70-е годы 20-го столетия.
    В СССР фармацевтическая продукция компании "Солвей-Фарма" впервые появилась еще в 70-80-е годы. Это были уже снятые сегодня с производства препараты - Пульс-Норма, Гелоритмал и Неогелоритмал. В начале 90-х, из-за нестабильности рынка, работа на пост-советском пространстве была практически прекращена, а 1997 году представительство компании было открыто в Российской Федерации вновь.
    Со дня своего основания и до настоящего времени компания способствует прогрессу медицины и прогрессу общества в целом, уделяя особое внимание научным исследованиям. Стратегия Солвей Фарма - это использование новейших достижения медицины в создание препаратов, отвечающих самым современным медицинским стандартам.    Сегодня на территории России Солвей Фарма представляет широкий ассортимент лекарственных препаратов для кардиологии, гастроэнтерологии, психиатрии, иммунологии и гинекологии.

Основной доклад круглого стола "ЗГТ: настоящее и будущее" представила профессор Вера Петровна Сметник - научный руководитель отдела гинекологической эндокринологии НЦ АГиП РАМН, председатель Российской Ассоциации по Менопаузе.

Вера Петровна изложила участникам круглого стола результаты исследований HERS и WHI, которые были проведены с целью определения эффективности и безопасности комбинированной гормонотерапии.

В 1998 году было завершено рандомизированное, плацебоконтролируемое исследование HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), в котором приняли участие 2763 женщины в постменопаузе, без изменений матки. Средний возраст участниц составил 67 лет (от 50 до 80 лет). Во всех случаях у пациенток присутствовала ишемическая болезнь сердца (ИБС). Дизайн исследования: сравнивались плацебо против комбинированной ЗГТ - КЭЭ (конъюгированные эстрогены) 0,625 мг в день плюс МПА (гестаген - медроксипрогестерон ацетат) 2,5 мг в день. Результаты HERS огласили через 4,1 год, вместо планируемых 5 лет, они оказались следующими:

Таким образом, результаты исследования ставят под сомнение эффективность и безопасность использования ЗГТ в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Профессор В.П. Сметник отметила слабые стороны этого исследования. Доза КЭЭ 0,625 мг для женщин, возраст которых более 65 лет, используемая в работе, была слишком высока, притом, что она не должна была превышать 0,3 мг. У больных, перенесших эпизоды сердечно-сосудистых заболеваний, тромбофлебита, имеющих повышенное артериальное давление (более 180 мм.рт.ст.), по современным представлениям, предпочтение должно отдаваться низкодозированным препаратам и неоральному (пластырь или гель) пути введения. Профессор В.П. Сметник отметила в заключение, что возраст пациентов, принявших участие в исследовании, был слишком высок, а применение препарата медроксипрогестерон ацетат им не подходило по возрастным ограничениям.

Второе исследование, о котором шла речь в докладе, проводилось в конце 90-х и называлось Women's Health Initiative (WHI). В июне 2002 года на пресс-конференции, была обнародована та часть, которая касалась использования комбинированной заместительной гормонотерапии с применением эстрогена и прогестина. Указанное клиническое исследование было предпринято с целью изучения эффективности эстроген-гестагенной терапии в профилактике болезни сердца и переломов шейки бедра, а также определения риска развития рака молочной железы и толстого кишечника, связанного с гормональным лечением. Исследование было досрочно прекращено в связи с повышением риска инвазивного рака груди и получением данных, свидетельствующих о том, что в целом риск, связанный с лечением, превышает пользу от него.
    Основной целью исследования WHI была оценка пользы и риска при применении наиболее распространенного в США режима комбинированной гормонотерапии. При этом в первую очередь оценивали эффект лечения с точки зрения предупреждения ишемической болезни сердца. Всего было отобрано 16608 женщин в постменопаузе, в возрасте от 50 до 79 лет, с интактной маткой, добровольно согласившихся на участие в исследовании. Отбор проводили в 40 клинических центрах на территории США. Пациентки принимали либо конъюгированные эстрогены (КЭЭ) по 0,625 мг в сочетании с медроксипрогестероном ацетатом (МПА) по 2,5 мг ежедневно по непрерывной схеме (8506 пациентов) либо плацебо (8102 пациентов). Через некоторое время значительное число женщин перестали принимать лекарства (42% в группе КЭ/МПА и 38% в группе плацебо).
    Третью группу испытуемых составили 10739 женщин с удаленной маткой, которые принимали только КЭ по 0,625 мг (без прогестина).

Рекомендации контролирующего комитета исследования WHI заключаются в том, что следует избегать непрерывного комбинированного применения эстрогенов и прогестинов даже для первичной профилактики ССЗ, и что такое лечение следует проводить только для ослабления вазомоторных симптомов. При повторном анализе результатов проведения гормональной терапии в течение 6,8 лет в продолжение исследования HERS сделан вывод, что более низкая частота сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшаяся в последние годы исследования HERS среди женщин, получавших гормоны, не сохранялась при последующем наблюдении.

Несмотря на то, что план исследования разрабатывался видными специалистами в области статистики, эпидемиологии и клинических исследований, клиническим критериям отбора испытуемых не было уделено должного внимания. В результате выборка не была репрезентативной и не соответствовала тому контингенту женщин, для которых обычно рассматривается возможность назначения ЗГТ. Авторы WHI сообщают, что в исследование включали "здоровых женщин в постменопаузе". Однако, при включении в исследование не учитывались такие показатели, как наличие тяжелой гипертонии с артериальным давлением выше 200/105 мм рт. ст., перенесенные ранее переломы, связанные с остеопорозом, рак молочной железы в прошлом, включая локализованные и инвазивные формы рака или маммограммы с отклонениями от нормы, а также проявления сердечно-сосудистых заболеваний ранее, чем за 6 месяцев до начала исследования. Возраст испытуемых варьировал от 50 до 79 лет (в среднем 63,3 года). Из них 33% были в возрасте 50-59 лет, 45% в возрасте 60-69 лет и 21% в возрасте 70-79 лет. Таким образом, 66% участниц были старше 60 лет и 21% старше 70 лет. При этом 2/3 из них гормонотерапия была назначена впервые. Такой сдвиг в сторону пожилых женщин, впервые принимающих препараты половых гормонов, при отборе испытуемых ведет к систематической ошибке, искажению результатов и недооценке положительных эффектов ЗГТ в связи с ростом частоты сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и неопластических отклонений с возрастом. В относительно большой популяции женщин такого возрастного состава наиболее вероятен атеросклероз. Данные исследования подтверждают это предположение. Действительно, инфаркт миокарда был отмечен в анамнезе у 1,7%, инсульт у 0,8%, тромбоэмболические явления у 0,9%, шунтирование коронарной артерии и чрезкожная коронарная реваскуляризация у 1,3%, транзиторные ишемические приступы у 2,8%, диабет у 4,4%, гипертония у 36% и гиперхолестеринемия у 12,7%. Всего 6,9% женщин принимали статины и 19% аспирин. У 16% женщин в семейном анамнезе был рак молочной железы, а 10% не имели родов в анамнезе. Было принято решение о досрочном прекращении исследования после 5,2 лет его проведения. Исследование прекратили, так как сочли, что связанные с лечением риски выше, чем та польза, которую оно может принести. У пациенток отмечалось: увеличение частоты ИБС на 29% (37 случаев против 30 на плацебо), то есть 7 случаев на 10000 чел/лет; увеличение риска инвазивного рака молочной железы на 26%, что составило в абсолютных цифрах 38 случаев при приеме ЗГТ против 30), то есть 8 случаев на 10000 чел/лет - при этом различий в частоте локализованных форм рака не отмечено!
    В группе пациентов, подвергавшихся монотерапии эстрогенами, не отмечено увеличения случаев рака молочной железы и тромбоэмболии. Поэтому исследование в этой группе пациенток продолжено до 2005 года, как и планировалось первоначально.

Подводя итог, профессор Сметник отметила, что решение WHI прекратить комбинированное применение эстрогена и прогестина не обязательно должно изменить мнение врачей об оптимальном лечении женщин в менопаузе. Вышеперечисленные данные нельзя распространять на другие режимы ЗГТ. Необходимо снижение дозы у пациенток старше 60-65 лет, выбор прогестагена без андрогенного эффекта при риске ССЗ. При высоком риске ССЗ отдается предпочтение парентеральным формам эстрогенов (пластырь или гель).

При решение вопроса о ЗГТ врач обязан учесть ряд факторов, а именно:
• пациент должен иметь строгие показания для гормональной терапии (ГТ)
• тип и дозы препаратов должны быть индивидуальными и соответствовать современным требованиям
• желательно использование низких доз ГТ в старшей возрастной группе, с обязательной ежегодной оценкой ее эффективности и регулирование типа и дозы препаратов
• врач должен знать, что препарата, одинаково пригодного для всех женщин не существует

Во второй части своего доклада Вера Петровна осветила вопросы применения гормональной терапии на современном этапе. В данный момент врач располагает большим арсеналом средств гормональных препаратов, которые позволяют успешно лечить нарушения, не ухудшая при этом качество жизни больного. Особое место в своем сообщении она уделила оральным препаратам для ЗГТ.

В перименопаузе оптимальным является использование препаратов, содержащих натуральные эстроген и гестаген, представителем которых является Фемостон 2/10, выпускаемый компанией "Солвей Фарма". Это препарат для циклического режима приема, который вызывает закономерную менструально-подобную реакцию. В постменопаузе более оправдано назначение Фемостона 1/5 для монофазного режима, при приеме которого не возникает менструально-подобных кровотечений, что существенно для женщин в этом возрасте. Каждая таблетка этого препарата содержит натуральный эстроген в виде 1 мг 17-бета-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона - аналога натурального прогестерона.

Можно сказать, что цель доклада была достигнута, профессор Вера Петровна Сметник привлекла внимание специалистов к спорным и нерешенным вопросам заместительной гормональной терапии.

Доклад о состоянии дел на фармацевтическом рынке России, в частности препаратов для ЗГТ, сделала Сирма Готоватц, директор компании "РМБС". По ее данным, женщины в климактерии в возрасте 40-69 лет составляют 1/5 часть населения, к 2015 в России около половины женщин достигнут этого возраста. Российский рынок препаратов для ЗГТ быстро развивается. За последние 3 года аптечные продажи препарата для ЗГТ в среднем увеличились на более чем 3 млн. долларов. Прирост в 2002 году составил 23 %, при этом аптечный рынок в целом вырос на 18 %. Рост рынка ЗГТ происходит за счет роста комбинированных препаратов. Сегмент комбинированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов является наиболее привлекательным для производителей. Комбинированные двух- и трехфазные препараты на рынке представлены двумя лидерами, среди которых находится компания Солвей Фарма. Объем продаж препарата Фемостон 2/10 вырос в 2002 году на 75% по сравнению с 2001. По словам Сирмы Готоватц, в последующие несколько лет ожидается рост рынка ЗГТ, превышающий по темпам рост всего аптечного рынка.

Следующее сообщение, представленное Максимом Лисицыным (компания КОМКОН-Фарма) ,было посвящено исследованию MEDI-Q "Мнение практикующих врачей". В отличие от рынка безрецептурных препаратов, возможности исследования рынка рецептурных средств (Rx) во многом ограничены. Критически важным для большинства компаний является получение актуальной информации о частоте выписки/назначения лекарственных препаратов практикующими врачами, оценке их эффективности, осуществление анализа и корректировки работы медицинских представителей. Также недостаточно изучены вопросы получения и использования врачами в повседневной деятельности источников информации о лекарственных средствах. Все это легло в основу разработки специального проекта MEDI-Q "Мнение практикующих врачей". В докладе прозвучала статистика назначения и знания врачами препаратов компании Солвей Фарма, в частности группы ЗГТ.

Представитель копании Солвей Фарма Татьяна Владимирова посвятила свой доклад программе "Здоровье Женщины" и вводу новой формы препарата Фемостон 1/5.

Проект "Здоровье Женщины", организованный компанией Солвей Фарма, направлен на расширение знаний врачей и пациенток в области менопаузы и ЗГТ. Программа включает в себя проведение обучающих семинаров и конференций среди врачей, использование интернет технологий (сайт для врачей и пациентов "Климактерий" - http://www.climax.ru/), поддержку школ для пациенток, издание специализированной газеты "Жизнь женщины".

Новая форма препарата Фемостон 1/5 - это единственный препарат на российском рынке, у которого официально в показания введена профилактика постменопаузального остеопороза. Отличительной особенностью Фемостон 1/5 (монофазный режим) является отсутствие менструально-подобных кровотечений при его регулярном использование.

В итоге, делегаты круглого стола согласились, что соотношение польза/риск ЗГТ должно оцениваться отдельно в каждом конкретном случае. В настоящее время в арсенале врачей имеется широкий выбор современных препаратов, позволяющих назначить терапию индивидуально каждому пациенту, решая главную проблему - улучшение качества жизни женщины в менопаузе, без риска побочных явлений ЗГТ.

Источники:


• Сайт для пациентов и врачей по вопросам климактерического периода у женщин www.climax.ru
  
  
• Научная монография Фемостон 1/5
  
  
• Результаты исследований WHI и HERS II - значение для женщин и врачей, назначающих ЗГТ (M. Neves-e-Castro, G. Samsioe, M. Doren, S. O'Skouby)
  
  
  
  
  Ссылки по теме репортажа:
  
  
• Официальный сайт компании Солвей Фарма (Solvay Pharma)
  
  
• Подробная информация о препарате ФЕМОСТОН (Femoston)
  
  
• Подробная информация о препарате ДЮФАСТОН (Duphaston)
  
  
• Репортаж "Женские истории..." Вопросы ведения пациенток с метаболическим синдромом в постменопаузе"
  
  

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com