Специальный репортаж

Фармакотерапия в клинической гастроэнтерологии

8 апреля 2003 года в рамках Х Российского национального конгресса "Человек и лекарство" состоялся сателитный симпозиум "Фармакотерапия в клинической гастроэнтерологии", один из серии симпозиумов, проходивших при поддержке фармацевтической компании "Солвей Фарма". Присутствовавшие на этом мероприятии специалисты заслушали ряд выступлений, посвященных современным направлениям фармакотерапии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Многие препараты, эффекты которых были освещены в докладах специалистов, уже нашли широкое применение в клинической практике.

Профессор Белоусова (МОНИКИ) в докладе "Билиарная патология и абдоминальная боль" затронула проблему выбора спазмолитического препарата при лечении билиарных расстройств. В данном случае автор рассматривала боль как основной синдром билиарной дисфункции. Механизмы боли, возникающей при билиарной патологии различны, поэтому определяющим моментом в выборе терапии будет являться тип дискинезии, присутствующей у пациента. Дискинезия может выражаться функциональными расстройствами моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Выделяют гиперкинетическую (гипертоническую), гипокинетическую (гипотоническую) и смешанную формы дискинезий желчных путей.
    При гипертонической дискинезии выделяют варианты с гипертонией желчного пузыря или (и) пузырного протока и спазмом сфинктера Одди. При гипотоническом варианте может быть гипотония пузыря или недостаточность сфинктера Одди.
    Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии - следствие внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при внезапно возникшей гипертонии Люткенса или Одди. Характер болей - острые, коликообразные, возможна иррадиация в правую лопатку, плечо, область сердца или левую половину грудной клетки. Боль, как правило, возникает внезапно, появляется несколько раз в сутки, носит кратковременный характер, может сопровождаться тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника.
    Болевой синдром при гипокинезе обусловлен преимущественным растяжением инфундибулярной части желчного пузыря. Этот тип дисфункции характеризуется постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой иррадиации. Такие больные часто жалуются на тошноту, горечь во рту, вздутие живота, чувство распирания в области правого подреберья, запоры.
    Дискинезия желчных путей требует систематического лечения. Общий принцип лечения состоит в улучшении нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, устранении дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов на мышцы желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров. Особое место в лечении билиарной дисфункции принадлежит препаратам, обеспечивающим эффективное обезболивание во время приступа. Это препараты, снимающие спазм мускулатуры пищеварительного тракта, т.е. обладающие миотропным действием. Папаверин и но-шпа - давно известные средства миотропного действия, применяемые в виде внутримышечных инъекций и таблеток. Тем не менее, в ряде случаев, при выраженных формах дискинезии требуется назначение высоких доз этих препаратов, что в свою очередь повышает частоту возникновения нежелательных эффектов этих препаратов. В таких случаях более оправдано применение препарата Мебеверин (Дюспаталин) пролонгированного действия. По данным двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективность мебеверина была статистически выше в облегчении основных симптомов по сравнению с плацебо. При сравнении мебеверина со стандартными препаратами (фенверин, дицикловерин, альверина цитрат) также была отмечена его высокая эффективность. Отличительной особенностью этого препарата является отсутствие антихолинэргических побочных эффектов, что делает возможным его применение у пациентов с такими заболеваниями как гипертрофия предстательной железы, задержка мочи или глаукома. Этот эффект связан с прямым блокирующим действием мебеверина на натриевые каналы, без влияния на мускариновые рецепторы. В дополнение к антиспастическому эффекту мебеверин обладает "прокинетическим" действием на кишечник, т.е. регуляторным (нормализующим) эффектом на моторную функцию кишки без рефлекторной гипотонии.

Сообщение профессора Л.Ю. Ильченко (ЦНИИ гастроэнтерологии РАМН) было посвящено проблемам лечения и диагностики печеночной энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия (ПЭ, портосистемная энцефалопатия) - грозное осложнение цирроза печени или печеночной недостаточности. Это потенциально обратимое расстройство центральной нервной системы обусловлено нарушением метаболизма, патогенетический механизм связан с воздействием нейротоксинов (аммиака), поступающих из кишечника. По современным данным, в основе печеночной энцефалопатии лежит первичное нарушение функции астроцитов с последующим вовлечением в процесс нейронов. Стадии ПЭ характеризуются различными степенями нарушения сознания, от минимальных нарушений до глубокой комы.
    У больных циррозом, находящихся в коме различной глубины, следует исключить другие причины развития комы - передозировку лекарств, острую алкогольную интоксикацию, субдуральную гематому, ишемический инсульт головного мозга. Важную роль для подтверждения диагноза играет обнаружение гипераммониемии (содержание аммиака в сыворотке крови повышается более чем на 40%). После постановки диагноза лечение должно быть начато незамедлительно. Необходим контроль гемоглобина и гематокрита крови, концентрации электролитов - калия, магния, натрия и др.
    В качестве базового лечения применяется внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500-700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния (данные А.И. Хазанова). Необходима коррекция питания - предупреждение катаболизма белков путем обеспечения достаточного потребления калорий в виде углеводов, в глубокой коме белок исключается полностью, по мере ослабления ПЭ он добавляется по 10-20 г в день.
    Лактулоза (Дюфалак) показана для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак. Этот препарат находится на первом месте среди средств, назначаемых при ПЭ. Благодаря ему происходит снижение всасывания аммиака через слизистую оболочку кишечника, тем самым снижается повышенная концентрация аммиака в крови. Препарат применяется в острых стадиях ПЭ в виде очистительных клизм в дозах 300 - 700 мл на 1 л воды через каждые 6-8 часов, после стабилизации состояния - интрагастрально в дозах 15 - 30 мг 4 раза в день.
    Для подавления роста патогенной микрофлоры применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия - неомицин или канамицин. Тем не менее, ряд авторов указывает на возможное появление резистентных штаммов кишечной флоры, а также развитие необратимых ото- и нефротоксических эффектов. По данным исследования, проведенного в Германии в 1992 году (Held C., Briedigkeit H.), применение неомицина должно быть ограничено, он может назначаться лишь на ограниченное время.
    Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак. По данным А.И. Хазанова, у ряда больных наблюдался положительный эффект от применения орницетила в дозе 4-8 г/сут.
    К вспомогательным методам лечения относят лечение ферментами цикла мочевины, аминокислотами с разветвленной цепью или флумазенилом (антагонист бензодиазепина). Эффективность этих методов в настоящее время изучена недостаточно.

Аспекты применения препарата Креон у больных с заболеваниями поджелудочной железы были отражены в сообщении профессора Э.П. Яковенко (кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ) "Хронический панкреатит: подходы к терапии". По данным последних исследований препарат Креон показал хорошие результаты в лечении хронического панкреатита (ХП), в частности, в уменьшении выраженности ведущих симптомов заболевания - болевых приступов, мальабсорбции и стеатореи. Применяемые для лечения дозы составили 25 000 - 40 000 единиц липазы на прием пищи.
    Напомним, что основными причинами развития хронического панкреатита являются желчнокаменная болезнь, повышенный уровень холестерина крови, злоупотребление алкоголем и лекарственными веществами (особую роль здесь отводят эстрогенам, антибиотикам, хлортиазидным производным). Многочисленные статистические данные указывают на рост заболеваемости - так, в индустриально развитых странах, за последние 20 лет число больных ХП увеличилось почти в 2 раза и составило 6.5% ко всем заболеваниям органов пищеварения. Этот рост связывают с повышением потребления алкоголя и увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью.
    Морфологически хронический панкреатит характеризуется развитием диффузного или сегментарного фиброза железы, а в период обострения её отеком и локальными некрозами. Длительное течение заболевания приводит к нарушению внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы.
    Лечение хронического панкреатита должно быть комплексным. Важно своевременное выявление патогенных факторов и их коррекция: при билиарно - зависимом панкреатите - это проведение хирургического вмешательства, при алкогольном анамнезе - исключение алкоголя и т.д.
    Особая роль в лечении принадлежит диете. Это важный способ предотвращения боли и диспептических расстройств. Больные ХП очень чувствительны к нарушениям диеты, поэтому ряд авторов рекомендует питание в пределах диеты №5 с ограничением жиров и с учетом индивидуальных особенностей переносимости больными тех или иных блюд.
    Устранение болевого синдрома является наиболее актуальной и трудной задачей. При умеренно выраженном болевом синдроме для купирования боли бывает достаточным назначение диеты, спазмолитических средств внутрь (Мебеверин). Для снижения функциональной активности поджелудочной железы назначают антациды или блокаторы Н2 -рецепторов. При упорном болевом синдроме показаны анальгетические средства, внутримышечное введение спазмолитиков.
    Для компенсации внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с успехом может применяться Креон.
    При стихании обострения и в межприступном периоде назначается физиотерапия, гидротерапия. Больные должны придерживаться строгой диеты, при наличии признаков внешнесекреторной недостаточности принимать ферментные препараты. Эффективным является санитарно-курортное лечение.

Заключительным стало сообщение профессора И.В. Маева (МГМСУ) "Наследственные заболевания поджелудочной железы: успехи современной диагностики и лечения".
    Среди наследственных заболеваний поджелудочной железы особое место занимает муковисцидоз (кистозный фиброз, синдром Андерсена). В наших предыдущих репортажах мы уже затрагивали проблемы лечения и диагностики этого заболевания . Это аутосомно-рецессивная болезнь, в основе патогенеза которой лежит нарушение транспорта ионов хлора и натрия через клеточные мембраны. Ген муковисцидоза детерминирует синтез белка, называемого муковисцидозным трансмембранным регулятором проводимости. Генетика муковисцидоза изучена достаточно хорошо, обнаружен ген муковисцидоза, локализованный в 7-й хромосоме.
    Заболевание обусловлено нарушением транспорта хлоридов в эпителиальных клетках, их избыточному выведению, что в свою очередь приводит к гиперсекреции густой слизи в клетках эндокринной части поджелудочной железы, эпителии бронхов, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
    Клинически болезнь проявляется в 4 формах с большим размахом клинического полиморфизма - от врожденных состояний до легких форм, проявляющихся у взрослых. К этим формам относятся мекониальный илеус новорожденных (врожденная форма болезни), кишечная форма, бронхолегочная форма и, самая распространенная, смешанная (легочно-кишечная).
    Поскольку заболевание часто сопровождается недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы, особую роль в лечении муковисцидоза играют ферментные препараты, такие как Креон. Свойства этого препарата (микрогранулированная лекарственная форма, кислотоустойчивость, быстрое высвобождение фермента и оптимальное соотношение ферментов) позволяют успешно применять его для лечения муковисцидоза.
    Второй по частоте наследственной причиной нарушения экзокринной функции поджелудочной железы является синдром Швахмана (Швахмана-Бодиана, Швахмана-Даймонда). Это редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание, которое обычно проявляется в младенческом возрасте и характеризуется экзокринной гипоплазией поджелудочной железы, дисфункцией костного мозга, нарушениями развития скелета и другими изменениями. Диагностика этого состояния до сих пор затруднена, несмотря на то, что у многих больных имеется тяжелая ацинарная дисфункция с уровнем трипсиновой и липолитической активности менее чем 10% от нижней границы нормы. С возрастом имеется вероятность улучшения или нормализации экзокринной функции поджелудочной железы.

Во время симпозиума состоялся розыгрыш призов - для этого было необходимо заполнить анкету и ответить на несколько вопросов по теме докладов. Так что врачам была предоставлена возможность не только повысить свою квалификацию, но и выиграть призы от компании "Солвей Фарма".

Источники:


• 1. Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах / Под общей редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева Т.2. Болезни печени и билиарной системы / А.Л. Гребенев, А.И. Хазанов, С.Д. Подымова и др.: Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева и А.И. Хазанова. - М.: Медицина, 1995. - 528 с.
• 2. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. - М.: Медицина. 1997. - 288 с.
• 3. Дюспаталин (мебеверин) Научная монография.
• 4. Дюфалак (лактулоза) Научная монография.
• 5. Креон Научная монография.


Ссылки по теме репортажа:


• Репортаж "Патология билиарного тракта - проблемы и успехи"
  
  
• Репортаж "Современные тенденции в гастроэнтерологии"
  
  
• Репортаж "Современные профилактические программы в педиатрии"
  
  
• Официальный сайт компании Солвей Фарма (Solvay Pharma)
  
  
• Подробная информация о препарате КРЕОН (Kreon)
  
  
• Подробная информация о препарате ДЮФАЛАК (Duphalac)
  
  
• Подробная информация о препарате ДЮСПАТАЛИН (Duspatalin)

Редакция РМС-Экспо:
expo@rusmedserv.com