Специальный репортаж

Ведение пациентов с ХСН в сложных клинических ситуациях

C 7 по 9 декабря 2004 г. в Москве на базе Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ прошел I Общероссийский съезд и V Ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности под названием "Сердечная недостаточность 2004". На этом съезде ведущие специалисты, ученые и практикующие врачи России и зарубежья обсудили самые животрепещущие и злободневные вопросы сегодняшнего дня, поделились накопленным клиническим опытом и дальнейшими перспективами работы.

В рамках данного съезда прошел симпозиум, организованный фармацевтической компанией Никомед "Ведение пациентов с ХСН в сложных клинических ситуациях" под председательством академика РАМН Мартынова Анатолия Ивановича.

Во вступительном слове председатель симпозиума, академик РАМН Мартынов отметил, что сегодня совместно с фирмой Никомед проводится мероприятие, затрагивающее чрезвычайно важный вопрос практического применения β-блокаторов в сложных клинических условиях.

Первый доклад под названием "Можно ли назначить β-адреноблокатор больному с ХСН без ингибиторов АПФ? Клинический разбор" был представлен профессором Ю.М. Лопатиным и сразу же вызвал большой интерес у слушателей. В процессе изложения было вскрыто кажущееся противоречие, которое иногда возникает при попытке соблюсти принципы лечения сердечной недостаточности согласно последним национальным рекомендациям. Так, известно, что препаратами первой линии, согласно этим рекомендациям, выступают ингибиторы АПФ, хотя никто не сомневается в эффективности и необходимости β-адреноблокаторов. Однако в европейских и национальных рекомендациях записано, что пациент должен сначала находиться на лечении ингибиторами АПФ, если они не противопоказаны. В этих условиях правомочным становится вопрос о том, можно ли назначить β-адреноблокаторы без ингибиторов АПФ больному с сердечной недостаточностью? Каковы же аргументы за β-адреноблокаторы:

1. В процессе развития сердечной недостаточности симпатоадреналовая система активируется раньше ренин-ангиотензин-альдостероновой. И известно, что β-адреноблокаторы эффективнее снижают концентрацию норадреналина, чем ингибиторы АПФ;
2. β-адреноблокаторы способны снижать активность не только симпатоадреналовой системы, но и ренин-ангиотензин-альдостероновой;
3. Ингибиторы АПФ наиболее эффективно снижают концентрацию ангиотензина-2 у тех больных сердечной недостаточностью, которые уже находятся на терапии β-адреноблокаторами. Причем ускользание влияния ингибиторов АПФ на содержание ангиотензина-2 ослабляется именно β-адреноблокаторами;
4. Терапия β-адреноблокаторами до назначения иАПФ больным с сердечной недостаточностью предупреждает развитие почечной недостаточности;
5. β-адреноблокаторы способны снижать риск внезапной смерти.

На примере личного клинического наблюдения пациентов докладчик продемонстрировал случай, при котором ингибиторы АПФ необходимо было назначить и титровать после назначения и титрования конкора. Более того, было показано, что именно смена β-блокатора атенолола на конкор позволила у рассматриваемого пациента достичь снижения функционального класса по стенокардии и сердечной недостаточности, улучшить параметры систолической функции левого желудочка, повысить толерантность к физической нагрузке.

Конечно же, пока вопрос о возможности использования β-адреноблокаторов в качестве препаратов первой линии остается открытым, и потому возлагаются большие надежды на исследование CIBIS-III, которое в скором времени должно поставить точку в этом вопросе. В заключение выступления Ю.М. Лопатин отметил, что национальные рекомендации не догма, а руководство к действию, а значит, почти всегда позволяют применить индивидуальный подход к каждому пациенту.

Следующий доклад на тему "Возможности применения β-блокаторов у больных с ХОБЛ. Клинический разбор" был представлен профессором Терещенко С.Н., который отметил: "Чем раньше мы назначим БАБ, тем больше мы получим пользы от этого". В то же время, по данным регистра GRACE в России лишь в 50% случаев пациентам при выписке после инфаркта миокарда рекомендуется прием β-адреноблокаторов. Аналогичная ситуация и в самих стационарах. В исследовании ЭПОХА-ХСН было показано, что только в 8% случаев назначались β-блокаторы, из которых преимущество отдавалось, увы, низкоэффективным препаратам, в то время как высокоселективный бисопролол назначался лишь в 0,6% случаев. В стационарах ситуация чуть лучше, но и там более эффективные препараты, которые присутствуют в международных и национальных рекомендациях, такие как конкор (бисопролол), назначаются лишь 5% случаев. Причина, видимо в предубеждениях, а также боязни относительных противопоказаний.

На клиническом примере докладчик показал, что у пациента с ХОБЛ и острым инфарктом миокарда после всех клинико-инструментальных обследований при выборе β-адреноблокатора было принято решение в пользу конкора, т.к. негативное влияние β-адреноблокаторов на легочную проходимость обратно пропорционально кардиоселективности препарата. Эффективность проводимой терапии можно осуществлять по уровню мозгового натрийуретического пептида. Мировой опыт показывает, что применение β-адреноблокаторов у пациентов с ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, через 2 года на 40% снижает риск смерти. В Америке 18% больных с бронхиальной астмой, перенесших инфаркт миокарда, получают β-блокаторы.

В завершение выступления было подчеркнуто, что одно лишь подозрение на наличие гиперчувствительности к β-адреноблокаторам при отсутствии однозначных признаков (клинических или инструментальных) бронхоспазма не дает основания не делать хотя бы попытку применения β-адреноблокаторов у таких пациентов.

"ХСН и сахарный диабет - случайная связь или закономерность? Клинический разбор". С таким докладом выступил третий участник симпозиума - профессор Mapeeв В.Ю. Он отметил, что среди сердечно-сосудистых больных очень много диабета. Еще большее число пациентов находится в зоне риска по глюкозотолерантному тесту. С 2000 по 2010 годы в России прогнозируется увеличение числа больных сахарным диабетом на 53% как из-за увеличения выявляемости диабета, так и в связи с прогнозируемым улучшением уровня жизни и питания. Инсулиннезависимый диабет остается таким же предиктором смерти и негативного прогноза, как и сами сердечно-сосудистые заболевания. Исследования показали, что риск смерти на протяжении 2 лет как у больных сахарным диабетом, так и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями почти в 2 раза выше в сравнении с пациентами без этих заболеваний. Если же у пациента и сахарный диабет, и сердечно-сосудистое заболевание, то риск смерти увеличивается втрое. Диабет и инфаркт дают примерно одинаковый риск смерти для пациента, но при их сочетании риск возрастает еще в два раза. Риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом, впервые выявленным или установленным ранее, в три раза выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Поэтому ВОЗ предлагает считать инсулиннезависимый сахарный диабет независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смерти наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Может ли нарастание гликемии отражать нарастание риска? Да, может. Поэтому необходимо стремиться достигнуть целевых цифр гликогемоглобина. Какова связь между диабетом и ХСН? Риск развития ХСН при наличии диабета находится на 3 месте после артериальной гипертензии и хронической ИБС. Риск развития ХСН у диабетиков мужчин возрастает в 4 раза, у женщин - в 8 раз по сравнению с лицами без диабета. Интересно и то, что при ХСН диабет встречается в 20-28% случаев. При прогрессировании ХСН также отмечается увеличение частоты встречаемости диабета. Чем больше выраженность сердечной недостаточности, тем хуже чувствительность тканей к инсулину. Докладчику удалось показать, что наличие диабета является предиктором сердечной недостаточности, а наличие сердечной недостаточности, в свою очередь, способствует развитию диабета. Учитывая тот факт, что развитие инсулинорезистентности значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, становится понятным, что лечение сахарного диабета должно начинаться с метформина (глюкофажа). Какова роль бета-адреноблокаторов в лечении пациентов с диабетом? Не стоит опасаться их применения. Необходимо отметить, что бисопролол (конкор) не нарушает чувствительности к инсулину. По влиянию на норадреналин и альдостерон он предпочтительнее ингибиторов АПФ. Исследование CIBIS показало, что бисопролол достоверно на 34% снижает риск смерти. Показано, что применение бисопролола у больных диабетом при ХСН достоверно снижается госпитализация. При сочетании диабета и ХСН применение бисопролола (конкора) достоверно снижает риск смерти на 19%. Итак, для достижения стойкого положительного результата необходимо:

• агрессивное лечение сердечно-сосудистых заболеваний
• агрессивное лечение инсулиннезависимого сахарного диабета до достижения целевых уровней гликогемоглобина (и здесь современные бета-блокаторы совершенно не вредят проводимой терапии)
• агрессивное лечение артериальной гипертонии с фиксированием жестких уровней целевого давления. В завершение выступления профессор Mapeeв В.Ю. отметил, что современные бета-блокаторы - безусловно необходимый компонент эффективного лечения больных диабетом с ХСН.

По завершении докладов состоялась плодотворная дискуссия на тему "Расширение возможностей β-блокаторов в ХСН: за и против", позволившая получить ответы на те вопросы, которые не были затронуты в контексте данного симпозиума. В целом необходимо отметить блестящие по форме и содержанию доклады и не менее блестящую организацию симпозиума фирмой Никомед. Хочется надеяться, что подобное плодотворное сотрудничество будет развиваться и дальше.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com