Специальный репортаж

Стратегия и тактика ведения больных с артериальной гипертензией, перенесших инсульт - объединенные усилия невролога, кардиолога, терапевта

Невозможно обойти вниманием также тематический подбор докладов, отличавшихся предельной конкретностью, содержательностью и, конечно же, актуальностью. Ведь сегодня проблема сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии - одна из ключевых в медицинской практике. С первым докладом, посвященным эпидемиологической ситуации с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией в Москве выступил Главный терапевт Департамента здравоохранения города Москвы, профессор Л.Б.Лазебник. Он отметил, что сегодня в Москве активно реализуется Концепция развития здравоохранения, где одним из приоритетов признана разработка профилактического направления в здравоохранении с созданием системы диспансеризации наиболее "уязвимых" контингентов населения. В ее состав с 1998 года входит "Целевая диспансеризация населения по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний", поскольку среди причин смертности повсеместно, в том числе в Москве болезни системы кровообращения занимают стабильно 1-е место в структуре общей заболеваемости и смертности. Что делается сегодня в этом направлении?

• Внедрены дифференцированные технологии диспансеризации наиболее угрожаемого контингента по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (лица в возрасте 35- 55 лет), создана сеть кабинетов доврачебного контроля и осмотров (КДК), где проводится активное выявление факторов риска развития сердечно сосудистых заболеваний (за 9 месяцев 2004 года обследовано 698833 пациентов).
• Созданы "Школы по обучению больных артериальной гипертонией".
• Введено направление на консультацию к кардиологу и неврологу обратившихся в КДК при выявлении у них трех и более факторов риска развития сердечнососудистого заболевания.

• число здоровых пациентов, прошедших КДК в 2002 году составляло 42,6%, а сегодня - 60,5%.
• за 6 лет снизилось число пациентов с повышенным АД с 27,7% до 14,3%, гипергликемией с 9,9% до 2,1%, гиперхолестеринемией с 7,5% до 4,6%.
• снизилось число впервые выявленных заболеваний болезней системы кровообращения, впервые выявленных цереброваскулярных заболеваний и острых инфарктов миокарда.
• снизилась смертность от болезней системы кровообращения, уменьшилась летальность от заболеваний органов кровообращения
• уменьшилась длительность пребывания в стационаре больных с заболеваниями органов кровообращения и средняя длительность временной нетрудоспособности по болезням органов кровообращения.
• несколько снизилось общее количество вновь выявленных лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Не меньший интерес вызвал доклад, посвященный организации лечебной помощи постинсультным больным. Говоря о медико-социальной важности проблемы, Главный невролог Департамента здравоохранения города Москвы, профессор А.Н. Бойко подчеркнул, что в 2003 году среди причин смерти в стационарах первое место занимали болезни системы кровообращения (52%).

Современная тактика ведения таких больных подразумевает активное использование в первые часы после инсульта палат интенсивной терапии (ПИТ) и/или нейрореанимации. Однако имеется только 14 отделений этого профиля в городе. Чрезвычайно мало и реабилитационных коек. Более активно также нужно использовать возможность долечивания работающих пациентов после инсульта в загородных санаториях. Сегодня есть возможность направления больных на долечивание из дневного стационара ПВЛ№7 - базы организационно-методического отдела Департамента здравоохранения по неврологии. Основным результатом этой работы является возвращение пациентов к труду. Так в 2004 г из 507 больных, прошедших долечивание, только 5 получило инвалидность, т.е. менее 10%.

В 2003 г в Москве начали работу окружные неврологические отделения (ОНО), включающие 4 кабинета помощи больным с последствиями инсульта, с паркинсонизмом, эпилепсией и рассеянным склерозом, а также дневной стационар. Основные задачи ОНО:

• проведение регулярных консультации хронических неврологических больных
• регулирование и контроль направления на дополнительные консультации этих больных в специализированные центры
• учет больных и расходуемых препаратов, планирование лечения
• проведение конференций для неврологов, школ для больных, образовательные программы

Необходимо помнить и о профилактике инсультов, особенно при артериальной гипертензии (АГ), т.к. 70 % больных стационара с нарушениями мозгового кровообращения страдают от АГ, а доля инсультов, обусловленная АГ, достигает 35 - 40 %. Наличие АГ повышает риск развития инсульта в 2,8 раза. В то же время, гипотензивное лечение проводят лишь 47 % женщин и 21 % мужчин. А ведь снижение диастолического артериального давления на 5 мм рт. ст. и систолического - на 10 мм рт. ст. снижает риск развития инсульта более чем на 30 %.

Все вышеизложенное показывает наличие значительных резервов в оказании лечебной помощи постинсультным больным, которые необходимо активно использовать на практике.

Как всегда на очень высоком уровне и с огромной доказательной базой прозвучал доклад заведующей кафедрой кардиологии и клинической фармакологии РУДН проф. Ж.Д.Кобалавой "Артериальная гипертония и церебропротекция: возможности кардиолога". Она указала, что значение антигипертензивной терапии в первичной и вторичной профилактике инсультов неоспоримо. Инсульт - это АД-зависимое осложнение гипертонии. В 2001году сформировалось понятие об инсультном парадоксе: даже при достижении целевого АД инсультов регистрируется больше, чем инфарктов. Возможны два объяснения этого явления:

1. Возникновение АД-независимых инсультов.
2. Недоучет важности систолического АД.

Исследования показали, что, несмотря на достаточно хороший уровень снижения АД, бета-адреноблокаторы не обладают церебропротективным действием. При монотерапии ингибиторами АПФ не обнаружено убедительного снижения числа инсультов. Исследования MRC и MRCII показали преимущество диуретиков по сравнению с бета-адреноблокаторами в отношении снижения риска инсульта. Снижение частоты инсультов на 42% было получено в исследовании Syst-Eur при изучении эффекта дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина. Большие надежды на эффективную церебропротекцию связывают с антагонистами рецепторов ангиотензина ll (АРАll). Исследование MOSES было посвящено сравнению эффективности АРА II эпросартана (Теветена®) и дигидропирдинового антагониста кальция нитрендипина.

Теветен® - эпросартана мезилат, относится к антагонистам рецепторов ангиотензина II. Имеет двойной механизм действия: блокирует на только ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, но и симпатическую нервную систему.

Теветен® обеспечивает эффективное лечение систолической гипертонии и тяжелой артериальной гипертонии. По частоте побочных действий Теветен® сопоставим с плацебо. Он в меньшей степени, чем лосартан, способствует образованию мочекислых конкрементов и достоверно реже, чем эналаприл вызывает сухой раздражающий кашель. Простой и удобный режим дозирования (однократный прием суточной дозы) и отсутствие необходимости первоначального снижения дозы у больных пожилого возраста, а также у больных с легкой и умеренной почечной или печеночной недостаточностью.

Теветен® не оказывает значительного действия на активность изоферментов цитохрома Р 450, что делает возможным назначения препарата Теветен® пациентам с любой сопутствующей патологией.

Применение обоих препаратов позволило достичь быстрого стабильного и абсолютно сопоставимого снижения АД. Терапия, основанная на эпросартане, по сравнению с лечением, основанным на нитрендипине, привела к достоверному снижению частоты комбинированной конечной точки (общая смертность, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые осложнения) на 21%, цереброваскулярных событий, включая повторные, на 25%, первого сердечно-сосудистого события - на 31%. Результаты MOSES позволяют констатировать, что в распоряжении врача появилось еще одно средство, доказавшее свою эффективность для вторичной профилактики у пациентов с АГ и анамнезом цереброваскулярных событий - антагонист рецепторов ангиотензина II эпросартан (Теветен®).

Поблагодарив докладчика за великолепное выступление, председательствующий подчеркнул, как правильно поступили организаторы, сведя в одной аудитории неврологов и кардиологов.

В своем докладе "Реабилитация пациентов после перенесенного инсульта" Анна Борисовна Гехт указала, что проблема эта крайне важна, т.к. инсульт - одна из самых частых причин инвалидности. И важность ее возрастает в связи с дальнейшим старением населения планеты.

К сожалению, часто оптимальная реабилитация бывает невозможна, и задача медицины добиться хотя бы удовлетворительного восстановления функции. В очень большой степени возможности реабилитации зависят от тяжести самого инсульта.

При участии докладчика проводилось исследование прогнозирования летальности и исходов инсультов. К неблагоприятным признакам были отнесены:^

1. Возраст более 70 лет.
2. Тяжелый инсульт при постулплении.
3. Эмболический характер инсульта.
4. Инсульт в анамнезе.
5. Правополушарная локализация инсульта.
6. Заболевания сердца.
7. Нарушения сердечного ритма.
8. Сахарный диабет.
9. Гиперлипидемия.

Относительно благоприятные прогностические признаки - это лакунарный инфаркт и преобладание моторных нарушений над сенсорными. За три года наблюдений умерло 1/3 больных, наиболее полное восстановление было у 1/3 больных и у 1/3 произошел повторный инсульт, причем смертность при повторном инсульте была 75%. Артериальная гипертензия была выявлена более чем у 80% пациентов. Она явилась независимым неблагоприятным прогностическим фактором и в 5 раз увеличивала вероятность наличия выраженных остаточных явлений.

Поскольку от исходной тяжести инсульта, зависят возможности реабилитации, большое значение имеет адекватная первичная и вторичная профилактика инсульта. Докладчик выделила следующие направления:
- антиагрегантная терапия;
- антикоагулянтная терапия;
- применение статинов;
- оптимизация уровня артериального давления.

Последнее время огромное значение во всей литературе придается сосудистой деменции. Пока нет четких критериев и вопрос требует изучения. Но это 15% всех деменций. И частота ее увеличивается с каждым пятилетием жизни. Инсульт предшествует развитию сосудистой деменции в 30-40% случаев. Более 100 публикаций доказывают, что у больных с неконтролируемым АД значительно выше частота значимых когнитивных нарушений. И эта частота увеличивается с повышением уровня АД.

Более подробно Гехт А.Б. остановилась на возможностях реабилитации благоприятно текущих инсультов. У таких больных сохраняются жалобы на нарушение мышечной силы, ухудшение самочувствия, ходьбы, речевые нарушения, боли в паретичных конечностях (особенно у больных сахарным диабетом), интеллектуальные нарушения. Реабилитация таких больных включает организационные мероприятия по социальной адаптации пациентов, фармакотерапию, восстановительное лечение.

Различными исследованиями установлено, что нервная система обладает пластичностью. Поэтому в реабилитации больных, перенесших инсульт должны использоваться препараты, влияющие на различные системы пластичности:

1. Факторы роста - церебролизин. Более целесообразным оказалось применение малых доз препарата длительное время.
2. Антиоксиданты. Препятствуют возникновению свободных радикалов, при избытке которых образуются т.н. дисфункциональные белки. Эти белки лежат в основе нарушения когнитивных процессов.
3. Влияние на адренэргические системы. Нельзя применять у таких больных блокаторы альфа-адренорецепторов.
4. Влияние на допаминэргические системы. Установлено, что малые дозы леводопы длительно дают отчетливое улучшение двигательных и когнитивных процессов.
5. Влияние на холинэргические системы (глиатилин).
6. Влияние на глутаматэргические системы. Несмотря на то, что глютамат индуцирует эксайтотоксичность, в условиях его недостатка резко возрастает число когнитивных нарушений и резко нарушает выживаемость и устойчивость нейронов к другим патологическим процессам.
7. От 18 до 60% больных, перенесших инсульт имеют депрессию. Длительность депрессии обратно пропорциональна объему гипокампа, который является генератором целого ряда пластических процессов. У таких больных существенно больше клеток, склонных к апоптозу.

Доклад "Точка зрения терапевта по лечению больных с артериальной гипертонией, перенесших инсульт" представил аудитории профессор В.С. Задионченко. Он выразил уверенность, что никто не сомневается в существовании прямой связи между уровнем артериального давления и риском развития инсульта. Это подтверждено рядом многоцентровых рандомизированных исследований. Доказано, что длительная антигипертензивная терапия снижает риск развития инсульта на 30-40%. Докладчик подчеркнул необходимость согласованного подхода к целевым цифрам артериального давления у больных перенесших мозговую катастрофу. Рекомендации института неврологии снижать АД систолическое не более чем на 20 и диастолическое не более чем на 15мм.рт.ст., а при выраженной цереброваскулярной недостаточности еще на 5 мм меньше.

Однако дискуссия об оптимальных цифрах кровяного давления, предпочтительных для больных, перенесших НМК, и по сей день не является законченной. При проведении антигепертензивной терапии всегда существует риск возникновения цереброваскулярных осложнений, который обусловлен снижением перфузии мозга вследствие резкого или выраженного снижения АД, приводящего к ишемическим осложнениям. Ятрогенная церебральная гипоперфузия при проведении антигипертензивной терапии возникает при неадекватном снижении АД, в первую очередь, у больных с ограничением возможностей церебральной вазодилатации. Однозначного ответа о целевом уровне АД на сегодняшний день нет.

В качестве предикторов высокого риска ятрогенной мозговой гиперфузии необходимо выделить: наличие клинических признаков эктрапирамидного или псевдобульбарного синдрома, окклюзирующего поражения экстра- и интракраниальных артерий, деформации МАГ, очаговые и диффузные изменения вещества головного мозга, гипертрофию левого желудочка и ИБС.

Все это необходимо учитывать при выборе антигипертензивного препарата. При участии докладчика было проведено исследование годичной терапии эпросартаном у больных с АГ, перенесших нарушение мозгового кровообращения.

Были отмечены: нормализация среднего систолического и диастолического АД, снижение повышенной вариабельности при отсутствии воздействия на нормальную вариабельность АД, установление адекватной скорости подъема АД в ранние утренние часы, тем самым снижался риск развития сосудистых осложнений. После годичного лечения эпросартаном отмечены положительные изменения экстра и транскраниального кровотока, улучшение показателей микроциркуляции, достоверно уменьшился индекс агрегации эритроцитов, положительная динамика состояния глазного дна. Отмечена хорошая переносимость эпросартана как при монотерапии, так и в комбинации с индопамидом.

В завершение доклада сделан вывод, что эпросартан эффективно снижает частоту повторного инсульта и может быть рекомендован для лечения больных перенесших мозговую катастрофу. Теветен® обладает двойным действием, направленным на ренин-ангиотензинную систему и на симпатическую нервную систему. Связывание с рецепторами ангиотензина II обратимо и допускает ауторегуляцию артериального давления в случаях его неожиданного падения.

Необходимо отметить, что данная конференция, как и все мероприятия под патронажем Солвей Фарма, прошла в дружеской атмосфере и позволила сделать еще один шаг к решению проблемы артериальной гипертензии у больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения.

Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.

Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com