Привычное невынашивание беременности

В начале своего доклада Вера Михайловна остановилась на причинах привычного невынашивания беременности:

• генетические нарушения, наследуемые от родителей, или возникающие de novo
• эндокринные нарушения (наиболее часто недостаточность лютеиновой фазы и гиперандрогения различного генеза)
• инфекционные заболевания - в основном хронические персистентные инфекции, протекающие на фоне иммунодефицитного состояния пациентки
• иммунологические нарушения (аутоиммунные и аллоиммунные)
• тромбофилические нарушения у женщины
• пороки развития матки

Что касается генетических нарушений, то помимо грубых нарушений кариотипа, встречаются инверсии, транслокации хромосом, дополнительные дольки на них. Если данная патология имеется только у одного из супругов, возможно вынашивание беременности. Если же варианты кариотипа есть и у женщины, и у мужчины - часто единственным вариантом решения проблемы является донация яйцеклетки или сперматозоида. Наиболее частой причиной прерывания беременности в первом триместре является эндокринная патология. Прежде всего - неполноценная лютеиновая фаза, возникающая из-за:

• гиперсекреции лютеинизирующего гормона
• гипосекреции ФСГ
• гипоэстрогении на момент выбора доминантного фолликула
• гиперандрогении
• поражения рецепторов эндометрия (при пороках развития матки, при инфантилизме и хроническом эндометрите с высоким уровнем цитотоксичных клеток CD56+, CD16+, и соответственно вырабатываемых ими провоспалительных цитокинов); в этом случае уровень гормонов абсолютно нормальный.

При гипосекреции ФСГ на момент выбора доминантного фолликула происходит преждевременная индукция мейоза, перезревание, дегенерация ооцита, а, следовательно, не формируется нормальное желтое тело, развивается неполноценная лютеиновая фаза. У пациенток с данным видом патологии применяется циклическая гормональная терапия. Если применить гестагены только во вторую фазу цикла, в 80% случаев произойдет выкидыш, т.к. в первую фазу цикла у пациенток наблюдается гипоэстрогения, и не сформируется нормального фолликула и яйцеклетки. Поэтому гормонотерапия должна проводится в течение не менее 2-3 циклов до беременности.

Какими препаратами ее проводить?

В первую фазу цикла назначают эстраген - 17-β-эстрадиол по 2 мг. Затем подключают гестагены, для формирования полноценной секреторной трансформации эндометрия. Важно выбрать гестаген, который, с одной стороны, отвечает требованиям врача, а, с другой стороны, безопасен для беременной женщины и плода. Профессор Сидельникова заметила, что данными свойствами обладает дидрогестерон , входящий в состав препаратов Дюфастон и Фемостон.

Кроме того, таблетированная форма этих препаратов позволяет легко титровать дозу гестагена при необходимости.

Помимо коррекции уровня гормонов, с самых ранних сроков беременности осуществляют профилактику плацентарной недостаточности. Для этого применяются витаминные комплексы для беременных, активаторы клеточного метаболизма, немедикаментозные методы - иглорефлексотерапия, фитотерапия.

Гиперандрогения часто приводит к невынашиванию беременности. Андрогены играют важную роль в формировании фолликула. Однако, высокие уровни андрогена нарушают путь ароматизации в эстрогены, метаболизм андрогенов идет через 5 α редуктазу, образуется андроген, который не способен превращаться в эстроген, в результате останавливается развитие фолликула, может наступать его атрезия. Даже если беременность наступает, как правило, она теряется. Как известно, гиперандрогения бывает надпочечникового и яичникового генеза.

Глюкокортикоиды назначают только при надпочениковом и смешанном варианте избытка андрогенов. В случае яичниковой гиперандрогении глюкокортикоиды нанесут только вред. При яичниковую гиперандрогении обязательно снижение веса, коррекция инсулинорезистентности. Если консервативная терапия неэффективна, прибегают к клиновидной резекции яичников. Иногда требуется лечение функциональной истмико-цервикальной недостаточности и хронического эндометрита, которые часто являются спутниками гиперандрогении. Также с ранних сроков в схему лечения включается профилактика синдрома внутриутробной задержки роста плода. Рост уровня генитальных инфекций привел к тому, что и доля инфекционных причин невынашивания беременности значительно возросла. Женщин с инфекционным генезом невынашивания необходимо очень тщательно готовить к беременности. В.М. Сидельникова представила различные варианты терапии.

В первую схему входят антибиотики с первого по седьмого дня менструального цикла, антимикотики, эубиотики и препараты, нормализующие систему гемостаза.
Вторая схема наиболее оптимальна. В нее добавлены препараты, нормализующие функцию иммунной системы - иммуномодуляторы и индукторы интерферона. При наступлении беременности антибактериальные препараты применяют только при явных инфекциях, причем у беременных в первом триместре возможно использование только пенициллиновых антибиотиков. При необходимости во время беременности внутривенно назначают иммуноглобулин.

Следующая причина невынашивания беременности - различные варианты тромбофилических нарушений. Причем, по данным НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, доля наследственных нарушений очень мала. Преобладают приобретенные нарушения - антифосфолипидный синдром, сенсибилизация к хорионическому гонадотропину. Нужно помнить о том, что антифосфолипидные антитела часто являются неспецифическими, поэтому их определение у пациентки не всегда свидетельствует о развитии антифосфолипидного синдрома. Более специфичным маркером этой патологии является наличие антител к β-2-гликопротеину-1.
Ранее считалось, что единственным способом сохранить беременность у таких пациенток является назначение глюкокортикоидов в высоких дозах. Как известно, глюкокортикоиды способны вызвать тяжелые осложнения, как у матери, так и у ребенка. В НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН применяется следующая тактика. Проводится нормализация иммунологических параметров до беременности, чаще всего, используя плазмаферез. Потому что антифосфолипидные антитела имеют довольно высокую молекулярную массу и накапливаются очень медленно. После 3-4 сеансов плазмафереза с забором около 800 мл плазмы антифосфолипидные антитела исчезают больше, чем на 3 месяца. Во время беременности регулярно проводится контроль иммунограммы, назначаются дезагреганты и антикоагулянты, при необходимости добавляются небольшие дозы глюкокортикоидов. При подобном варианте ведения пациенток, беременность донашивают 95% женщин, практически нет тяжелых гестозов и выраженного нарушения плацентарного кровотока. Но, терапию антикоагулянтами и антиагрегантами в обязательном порядке необходимо продолжать и после родов, из-за того, что тромбофилический потенциал максимально нарастает к концу беременности, а, значит, после успешного родоразрешения возможны массивные тромбоэмболии легочной артерии.

Исследованиями доказано, что при любом генезе невынашивания беременности, важным патогенетическим аспектом является плацентарная недостаточность. И, когда она клинически выражена, любые варианты терапии бесполезны. Нарушения маточно-плацентарного кровотока необходимо выявлять на начальных стадиях. Маркерами плацентарной недостаточности являются снижение в 3-4 раза уровня тромбофилического α глобулина в 5-6 недель беременности, повышение уровня кортикотропин-рилизинг гормон и α фетопротеина в сроках 20-24 недели беременности. Если с первого триместра беременности лечить плацентарную недостаточность, в значительном числе случаев рождается доношенный здоровый ребенок. Таким образом, доклад Веры Михайловны Сидельниковой обобщил громадный опыт ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности ведущего акушерско-гинекологического центра России, ознакомил слушателей с новейшими мировыми веяниями.

Медицинский обозреватель
Русского Медицинского Сервера
www.rusmedserv.com