Операция Maze в Великобритании

С возрастом увеличивается опасность появления нарушения нормального ритма сердца – фибрилляции предсердий (ФП). Она обычно связана с заболеваниями сердца – спутниками старения и занимает второе место после экстрасистолий. Среди лиц, достигших 40-летнего возраста, имеется риск развития этой формы аритмий у каждого четвёртого человека, особенно у мужчин.

ФП может появиться и у молодых, не имеющих сердечной патологии. Фибрилляция ведёт к потере сокращений предсердий и частым неритмичным сокращениям желудочков сердца. В итоге уменьшается сердечный выброс крови, замедляется гемодинамика и образуются тромбы. Всё это часто приводит к тяжелым последствиям: инсульту, тромбозам, кардиомиопатии, сердечно-сосудистой недостаточности и смерти.

Лечение тяжелых случаев мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий в клиниках, эффективно в основном, только в случае применения хирургии. Помимо перечисленных заболеваний фибрилляция предсердий может существовать как побочное заболевание при ИБС (ишемической болезни сердца), болезней клапанов сердца, стеноз сосудов.

MAZE процедура - уникальная открытая или миниинвазивная операция, в переводе - "лабиринт". Выполняется через 2-3 разреза в области груди, с помощью нескольких разрезов и швов (до 18), врач меняет направление электрических волн, восстанавливается нормальный электрический путь, таким образом, сердце начинает работать более регулярно, стабильно и с большей отдачей. Данная операция помогает в более чем 85% - 90% случаев вылечить фибрилляцию предсердий навсегда. Отмену медикаментов производят постепенно после операции. Именно эта операция дает большой шанс избежать инсульта и инфаркта.

В предоперационном периоде больному обязательно проводится детальное электрофизиологическое исследование – эндокардиальное картирование сердца. Через бедренную артерию в полости сердца вводятся катетеры – датчики и с помощью специальной аппаратуры, в предсердиях выявляются патологические очаги электрических возбуждений и пути их распространения. Полученные данные используются при предоперационном планировании мест формирования рубцов.

Длительность операции составляет около трёх часов, но может варьировать в большую или меньшую сторону в зависимости от размеров и числа формируемых рубцов.

На ранних этапах развития кардиохирургии, оперативные методики, предложенные для лечения фибрилляции предсердий, не отвечали условиям радикального избавления от ФП. В 1987 году впервые была предложена операция, названная ”лабиринт ” (Maze). Цель операции – создание на пути хаотично распространяющихся электрических сигналов препятствий в виде рубцов и восстановление нормального направления их распространения.

В классическом варианте (Maze 3) рубцы создаются путем нанесения множества разрезов скальпелем с последующим их сшиванием. Эффективность этой процедуры достигает 95-97%, но она довольно сложна технически, выполняется на остановленном сердце при искусственном кровообращении и может сопровождаться послеоперационными осложнениями.

Классическая операция за последние годы претерпела несколько модификаций. В Британии чаще всего выполняется минимально инвазивный (“мини-лабиринт”) вариант с использованием разных способов абляции (Maze 4). Рубцы создаются радиочастотным, микроволновым, ультразвуковым или криовоздействием. В межреберных промежутках делают от 2 до 6 проколов, вводят торакоскоп для визуального контроля и с помощью зонда для абляции создают в нужных местах предсердий глубокие рубцы.

Если нет необходимости в другой операции (замена клапанов), то все выполняется без остановки сердца и без вскрытия грудной клетки. Эта инновационная процедура, в совершенстве освоенная британскими кардиохирургами значительно снижает операционную травму и кровопотерю, намного легче и короче проходят послеоперационный период и восстановление.

При проведении процедуры Maze практически у всех больных восстанавливается правильный ритм. Но через некоторое время, примерно у половины пациентов, могут быть приступы фибрилляции предсердий, что связано с необходимостью некоторого времени для формирования рубцов на месте абляций.

Затем в большинстве таких случаев к моменту выписки синусовый ритм восстанавливается на фоне антиаритмической терапии. Небольшому числу оперированных может потребоваться электрическая кардиоверсия. Эффективность операции оценивают по прошествии трёх месяцев.

Модифицированная операция Maze с использованием различных способов аблации в Великобритании

Несмотря на доказанную эффективность (до 95-97% пациентов не имеют фибрилляции предсердий в отдаленном периоде) операция Maze в классическом исполнении не нашла широкого распространения из-за сложности выполнения, необходимости длительной остановки сердца и искусственного кровообращения. Как следствие, в послеоперационном периоде возникает риск кровотечения и острой сердечной недостаточности.

В последние годы большая часть разрезов при проведении операции Maze заменена на использование линейной аблации для создания двунаправленного блока проведения электрического импульса. Для этого предложены: криовоздействие, радиочастотная, микроволновая, лазерная энергии и высокочастотный фокусированный ультразвук.

Операция Maze IV значительно проще в исполнении, однако ее эффективность несколько ниже (до 70% при постоянной и до 90% при пароксизмальной форме).

Криовоздействие

использование жестких многоразовых электродов на основе закиси азота (охлаждение -89,5?C) или гибких одноразовых на основе аргона (охлаждение до -185,7)
высокий уровень безопасности и эффективности при эндокардиальном воздействии в условиях ”сухого” сердца
длительнее, чем другие виды воздействия (аппликация до 2-3 минут)
на работающем сердце эпикардиальное криовоздействие имеет низкую пенетрирующую способность ввиду согревающего эффекта циркулирующей крови
Радиочастотная аблация (РЧА)
использование энергии переменного тока в диапазоне от 100 до 1 000 кГц
моно и биполярный режим воздействия, орошаемая или сухая аблация
резистивный нагрев тканей возникает только в непосредственной близости от монополярного воздействия (2-3 мм) а более глубокие ткани нагреваются посредством пассивной проводимости, в случае биполярного воздействия ткань нагревается только между двумя электродами без риска воздействия на окружающие ткани
используются электроды в виде “ручки” с торцевым воздействием или многополюсные полужесткие
аблация с помощью монополярных электродов является более “хирург-зависимой”, чем биполярная, так как отсутсвует алгоритм достижения трансмуральности, а эффект оценивается визуально
выполнение аблации вблизи атриовентрикулярных клапанов (исмусы правого предсердия и левого предсердия) биполярным электродом затруднительно
созданы специальные низкопрофильные гибкие электроды для проведения эпикардиальной радиочастотная аблации из миниинвазивных доступов (миниторакотомия, торакоскопия)

Микроволновая аблация

основана на излучении электромагнитных волн на частоте 915 МГц или 2450 МГц, вызывающих осцилляцию молекулярных диполей, приводящую к диэлектрическому нагреванию ткани
существует только в монополярном варианте без алгоритма трансмуральности воздействия, имеется температурный контроль и рекомендуемые программируемые параметры длительности и мощности воздействия
имеется вариант эпикардиального воздействия из миниинвазивного доступа

Ультразвуковая аблация

используется высокоинтенсивный фокусированный ультразвук в диапазоне частот от 1 до 5 МГц, эффект основан на явлении ультразвуковой кавитации, приводящей к коагуляционному некрозу тканей
существует в монополярном варианте только для эпикардиального воздействия
более эффективна при воздействии на работающем сердце, чем монополярная РЧА, так как менее подвержена охлаждению циркулирующей кровью
высокая степень безопасности для окружающих тканей, так как воздействие осуществляется в определенном фокусе (т.е. на определенной глубине)

Лазерная аблация

основана на эффекте фотокоагуляции, длина волны 980 нм лазерного воздействия совмещена в устройстве с видимым красным светом для отражения зоны воздействия
используются специальные гибкие фиброоптические проводники
возможность вызывать трансмуральное воздействие доказана в эксперименте, однако отсутствует механизм контроля трансмуральности
в стадии клинической апробации