Методы искусственного оплодотворения
Недостаточная эффективность методов, направленных на восстановление естественной фертильности человека в случаях трубного и трубно-перитонеального беслподия, стимулировала развитие методов искусственного оплодотворения.
Последние годы отмечены стремительным ростом как числа самих методов искусственного оплодотворения, так и объема их применения. Остановимся вкратце на возможностях и эффективности каждого из этих методов, а также на показаниях к их использованию.
- внутриматочная инсеминация спермой мужа и донора
Внутриматочная инсеминация(ИСМ) производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы, а у мужа имеется снижение оплодотворяющей способности спермы, однако показатели ее таковы, что после некоторых манипуляций она становится достаточной, чтобы оплодотворить яйцеклетку после введения непосредственно в матку.
Кроме того, попытка ИСМ производится и при нормальных показателях спермы, если установлена несовместимость супружеской пары, связанная с отрицательным действием на сперматозоиды шеечной слизи. При этом делается расчет на то, что при ИСМ обходится "убийственный" для спермы фактор - шеечная слизь, т.к. сперматозоиды вводят прямо в полость матки.
В тех случаях, когда сперма мужа совсем плоха или барьер несовместимости одолеть не удается, с согласия обоих супругов прибегают к оплодотворению
спермой донора - ИСД . Техника ИСМ и ИСД - одинакова.
В благоприятный для беременности день цикла, устанавливаемый по данным УЗИ, РТ, характеру шеечной слизи, в матку женщины вводят предварительно обработанную сперму. Иногда попытку производят 2-3 раза в течение цикла. Эффективность этой процедуры достаточно велика: при ИСМ она достигает 20-40%, при ИСД - 50-80% (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки, - 4).
- ЗИФТ
- ГИФТ
Другой разновидностью искусственного оплодотворения является
ГИФТ - перенос яйцеклеток вместе со сперматозоидами в маточные трубы.
Суть его в следующем: у женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа сперму, смешивают их и вводят в маточную трубу. Условием успеха этой процедуры является своевременность ее проведения, проходимость и полноценность маточных труб. То есть показания те же, что и при мужском бесплодии или несовместимости супругов. Иногда прибегают к другому варианту искусственного оплодотворения - переносу эмбриона (зиготы) в маточную трубу, т.н. ЗИФТ . Считается, что при ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под ультразвуковым контролем. В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. Как правило, ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией у женщин с неясной формой бесплодия и проводят однократно.
Врачи, практикующие эти виды лечения бесплодия, отмечают их высокую эффективность - до 30%. Однако в нашей стране ГИФТ и ЗИФТ практически не применяется.
- экстракорпоральное оплодотворениес последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО)
Абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворениюс последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО) . Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". Схематично метод ЭКО представлен на рис. 5.
|
Рис 5. Схема лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения: 1 - яичник со множеством фолликулов - результат воздействия препаратов; 2 - пункция яичников, получение яйцеклеток (в строго определенный момент); 3 - соединение яйцеклеток со специально подготовленными сперматозоидами; 4 - культивирование с специальных условиях в течение 24 - 62 ч; 5 - образовавшийся 4-клеточный эмбрион; 6 - перенос эмбрионов в полость матки.
Как видно из рис.5, метод состоит из следующих этапов:
1.Уточнение характера и причин бесплодия;
2. Назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукциясуперовуляции;
3. Оценка ответа яичников на применение указанных препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг;
4. Определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов (как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концентрации гормонов в сыворотке крови или моче;
5. Пункция фолликулов, аспирация (отсасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия;
6.Получение и подготовка сперматозоидов;
7. Соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 24-42 часа;
8.Перенос эмбрионов в матку матери;
9. Назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов;
10. Диагностика беременности;
11. Ведение беременности и родов.
Таким образом, ЭКО представляет собой сложный, многоступенчатый процесс. Он требует назначения различных препаратов и многократной оценки состояния женщины в течение цикла, в котором производится попытка ЭКО.
Успех ЭКО зависит от многих обстоятельств: реакции яичников женщины на примененные препараты - чем больше получено яйцеклеток, тем выше шанс беременности; своевременности получения зрелых, способных к оплодотворению яйцеклеток; техники выполнения пункции и переноса эмбрионов; качества спермы; условий культивирования гамет и эмбрионов и многих других факторов, включая психологический настрой бесплодной супружеской пары.
От больных при лечении методом ЭКО требуется большое терпение, дисциплинированность и неукоснительное, скрупулезное соблюдение всех предписаний врача.
Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%, но в некоторых центрах превышает 50%. Это очень высокий процент, особенно если вспомнить, что вероятность зачатия в естественном цикле у совершенно здоровых мужчины и женщины в одном копулятивном цикле не превышает 30%.
Как было сказано выше, метод ЭКО изначально был предложен и применялся у больных с трубной формой бесплодия, причем у тех из них, у кого беременность была абсолютно исключена из-за отсутствия или необратимой окклюзии маточных труб, т.е. у женщин, обреченных на бездетность . Однако со временем результаты его оказалась столь впечатляющими, что появилась и укоренилась тенденция использовать ЭКО практически при всех формах бесплодия, а именно: при бесплодии, обусловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у женщин с удаленными или нефункционирующими яичниками или отсутствием матки.
- Суррогатное материнство
Для больных без матки процедура ЭКО выглядит следующим образом: полученную у женщины яйцеклетку инсеминируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины, так называемой " суррогатной" или “биологической” матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его “хозяйке” яйцеклеток, т.е. “генетической” матери.
- метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов
Все шире применяется метод ЭКО и у женщин с нефункционирующими яичниками , например, при "раннем климаксе", или после их удаления .В этих случаях пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью используют донорские эмбрионы , а не яйцеклетки. В последующем проводится заместительная гормональная терапия, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
В последние годы стало модно рожать детей уже будучи в глубоком климаксе, когда женщине далеко за 50, а то и 60 лет. Технически это легко осуществимо, однако следует знать, что такая ломка природы и применение в этом возрасте большого числа гормональных препаратов может привести к серьезным, если не сказать катастрофическим последствиям для здоровья женщины.
Надо сказать, что не только значительно расширились показания клечению бесплодия методом ЭКО, но и существенно сузились противопоказания к его применению. Так, если раньше обязательным условием успешного проведения ЭКО считалось наличие у больной двухфазного менструального циклаи отсутствие каких-либо эндокринных расстройств, то в настоящее время единственным требованием является возможность коррекции сопутствующих гормональных нарушений. При этом попытка коррекции может производиться как до, так и в процессе лечения методом ЭКО.
- замораживаниесперматозоидов и эмбрионов
Возможности лечения бесплодия существенно расширилась благодаря разработанной технике замораживаниясперматозоидов и эмбрионов , что сделало процедуру ЭКО значительно более гибкой. Хотя замораживание с последующим оттаиванием несколько снижают фертильную способность спермы и жизнеспособность эмбрионов, вероятность наступления беременности после их применения остается достаточно высокой, а на родившихся детей никакого отрицательного влияния эти процессы не оказывают.
В каких же случаях может понадобиться замороженный зародышевый материал? Например, женщину путем интенсивной медикаментозной подготовки подвели к моменту пункции и получения яйцеклеток, а ее мужа внезапно отправили в длительную командировку, от которой нельзя да и нежелательно отказаться. В таком случае использование замороженной спермы позволяет провести процедуру ЭКО и в отсутствие мужа. Другой случай: у мужа неважные показатели спермограммы, однако замораживание и последующее соединение нескольких порций спермы дает возможность набрать минимальное количество сперматозоидов, необходимое для инсеминации яйцеклетки во время процедуры ЭКО или даже для проведения внутриматочной инсеминации.
Замораживание является чрезвычайно ценным подспорьем при создании банка донорской спермы: во-первых, дает возможность использовать сперму с нужными характеристиками в любое время и в любом месте, а во-вторых, позволяет осуществлять двойной контроль доноров в отношении зараженности их спермы вирусом СПИДа, что практически исключает опасность инфицирования и женщины, и плода.
Замороженные эмбрионы могут быть использованы в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно не более 3-4). Это дает возможность не проводить женщине повторную индукцию суперовуляции и осуществить перенос оттаявших эмбрионов в матку в любом из последующих естественных циклов.
Т.о., процедура ЭКО с использованием замороженной спермы и/или эмбрионов увеличивает шансы на беременность и не влияет на здоровье будущего ребенка. В последние годы появились сообщения о рождении здоровых детей и после замораживания яйцеклеток.