Менингококковая инфекция
|
Менингококковая инфекция - антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений - от менингококконосительства, менингита до тяжелейшего менингококкового сепсиса.
Этиология Возбудитель (Neisseria meningitidis) - грамотрицательные кокки, неустойчивые во внешней среде, чувствительные ко многим антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. В спинномозговой жидкости располагаются внутри- и внеклеточно попарно, в виде кофейных зерен. Менингококки содержат эндотоксин, по антигенной структуре делятся на ряд серогрупп - от А до Z. В период эпидемических подъемов заболеваемости в прежние годы от больных преимущественно выделяли менингококки серогруппы А. В настоящее время чаще выделяются менингококки серогрупп В и С. Эпидемиология Источником инфекции является человек, инфицированный менингококком. Наибольшую эпидемическую опасность представляют люди, не имеющие клинических признаков болезни, - менингококконосители, и особенно больные назофарингитом, которые, как правило, не выявляются из-за сходства с ОРЗ. Инфекция передается воздушно-капельным путем, встречается преимущественно в зимне-весенний период. Чаще болеют дети - 8-10 проц. всех случаев генерализованных форм приходится на детей до 14 лет. Эпидемические подъемы заболеваемости наблюдаются через каждые 10-15 лет, что связывается со сменой возбудителя и снижением коллективного иммунитета. Патогенез Возбудитель имеет тропизм к слизистой оболочке носоглотки, на которой при определенных условиях размножается, выделяется с носоглоточной слизью во внешнюю среду, что соответствует наиболее частой форме инфекции - менингококконосительству. При снижении активности местного иммунитета, нарушении биоценоза менингококк может проникнуть вглубь слизистой оболочки, в подслизистый слой, вызывая воспаление и симптомы назофарингита. Лишь у 5 проц. больных назофарингитом менингококк, преодолевая местные барьеры, проникает в сосуды подслизистого слоя, а затем гематогенно распространяется, повреждая различные органы. Гематогенная диссеминация возбудителя обусловливает развитие генерализованных форм инфекции. Менингококки проникают в кожу, мозговые оболочки, суставы, сетчатую оболочку глаза, надпочечники, легкие, миокард и другие органы. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет инфекционно-токсический шок (ИТШ), обусловленный реакцией иммунной системы на массивную токсинемию. В результате возникают гемодинамические нарушения, прежде всего в зоне микроциркуляции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и глубокие метаболические расстройства, что приводит к тяжелому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Причиной смерти при генерализованных формах болезни могут быть острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга и легких, острая почечная недостаточность. Летальность при менингококковой инфекции достигает 12,5 проц. После перенесения болезни развивается стойкий типоспецифический иммунитет. Клиника Выделяют локализованные (менингококконосительство, назофарингит) и генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, смешанная, полиартрит, пневмония и др.) формы. Менингококконосительство - самая частая форма инфекции. На 1 больного генерализованной формой приходится от 1-2 до 18-20 тыс. менингококконосителей. Диагноз основывается только на бактериологическом подтверждении - выделение менингококка из носоглоточной слизи. У 70 проц. людей носительство менингококка кратковременно и не превышает 2 недель. Острый назофарингит возникает после инкубационного периода продолжительностью от 2 до 10 дней и характеризуется умеренной лихорадкой (до 38,5(С) в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации и ринофарингитом (необильная ринорея, заложенность носа, охриплость голоса, гиперемия, отечность задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов). Острый назофарингит не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой природы. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического или серологического исследования. Менингококкемия - менингококковый сепсис, начинается остро, ознобом, лихорадкой. У части больных острому началу предшествует назофарингит. Температура тела в 1-е сутки повышается до 40 С и выше, наблюдаются выраженные симптомы интоксикации: головная боль, ломота в мышцах. Через 12-48 ч от начала болезни появляется характерный симптом - геморрагическая сыпь, локализующаяся на туловище, конечностях, ягодицах. Сыпь на лице - неблагоприятный прогностический признак. Элементы сыпи неправильной формы, с неровными краями, слегка выступающие над поверхностью, багрового цвета. Они могут быть различных размеров - от едва заметных петехий до крупных кровоизлияний в кожу. Некроз в центре кровоизлияния, синевато-фиолетовый оттенок сыпи свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии больного. У части больных наряду с геморрагической сыпью можно обнаружить элементы пятнистой сыпи, что не исключает диагноза менингококковой инфекции. У детей и подростков иногда вначале возникает кореподобная сыпь, быстро сменяющаяся геморрагической. Молниеносная менингококкемия - сверхострый менингококковый сепсис (гипертоксическая форма менингококковой инфекции) - отличается бурным началом, резким ознобом, появлением чувства холода, страха. Температура тела в первые часы повышается до 40-41 С, но в дальнейшем может быстро снижаться вплоть до субнормального уровня по мере развития ИТШ. В первые часы болезни появляется геморрагическая сыпь с синюшным оттенком и некрозом в центре. Кожа бледная, местами на туловище имеет окраску типа трупных пятен, акроцианоз. Нарастают одышка, тахикардия, падает артериальное давление. Смерть наступает через 6-48 часов от начала болезни. Клиническую симптоматику этой формы болезни определяет инфекционно-токсический шок. Различают 3 степени шока. Шок 1-й степени (компенсированный): состояние тяжелое, нередко возбуждение, двигательное беспокойство; сыпь чаще мелкая; тахикардия; умеренная одышка; АД в пределах нормы, пульсовое АД может быть снижено; диурез снижен. Шок 2-й степени (субкомпенсированный): возбуждение сменяется заторможенностью; бледность; акроцианоз; сыпь крупная, с некрозами; тахикардия; одышка, АД снижено не менее чем на 1/3 от исходного уровня, составляя у нормотоников 85/60 - 60/20 мм рт.ст.; олигоанурия. Шок 3-й степени (декомпенсированный): тотальный цианоз ("трупные пятна"); гипотермия, анурия; пульс нитевидный или не определяется; АД 50/20 - 0/0 мм рт.ст. сознание может быть сохранено; при развитии отека головного мозга - потеря сознания, судороги. Своевременная диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе решают судьбу больного. Менингит также начинается остро ознобом и лихорадкой. На этом фоне возникают общемозговые симптомы - сильная головная боль, рвота. У больных развивается общая гиперестезия - светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия кожи, затем присоединяются возбуждение, двигательное беспокойство. Нарушения сознания различной степени выраженности - от сопора до комы - характерны для менингита. К концу 1-х суток болезни можно обнаружить менингеальные симптомы, которые быстро нарастают: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Наряду с этим наблюдается оживление сухожильных и кожных рефлексов в начале заболевания, и затем их снижение. Нередко возникает поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII пар). При менингите с явлениями эпендиматита возникают сонливость, сильная головная боль, мышечная ригидность, рвота, судороги, расстройство психики, пониженная или нормальная температура тела. Бурное начало, резко выраженная интоксикация, менингеальный синдром, нарушение сознания, судороги, эпилептиформные припадки у части больных свидетельствуют о сочетании менингита с энцефалитом - менингоэнцефалите. Это подтверждается стойкой очаговой симптоматикой: парезы черепных нервов, атаксия, гемипарезы и параличи, нистагм, мозжечковые нарушения. Могут развиваться психические нарушения. Люмбальная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости позволяет подтвердить синдромальный диагноз - менингит (гнойный, реже - серозный). Обычно спинномозговая жидкость мутная и содержит большое количество клеток (12-30 х 10 9/л и выше) в основном нейтрофилов. Генерализованная форма инфекции, протекающая с признаками не только менингококкемии, но и поражения органов (менингит, менингоэнцефалит и др.), называется смешанной. Различают редкие формы болезни, когда изолированно возникает поражение какого-то одного органа - легких, суставов, глаза и др. Эти формы менингококковой инфекции могут быть выявлены только при использовании специфических методов диагностики. Диагностика Врач общей практики должен в кратчайший срок диагностировать менингококкемию только на основании опорных клинических признаков: острого начала, лихорадки, геморрагической сыпи. Следует помнить, что для судьбы больного лучше гипердиагностика, чем несвоевременно поставленный диагноз. Также ответственно необходимо относиться к диагнозу "менингит", который устанавливается клинически при наличии даже умеренно выраженных общемозгового и менингеального синдромов, возникающих на фоне лихорадки и интоксикации. Специфическая лабораторная диагностика менингококковой инфекции складывается из бактериологического и серологического методов исследований, которые используются преимущественно в стационаре. Материалом для бактериологического исследования служат носоглоточная слизь, кровь, спинномозговая жидкость и другие биосубстраты. На догоспитальном этапе проводят в основном посевы слизи из носоглотки. Врач общей практики должен помнить, что посевы берутся стерильным тампоном на изогнутой проволоке, пока пациент не чистил зубы, не полоскал рот. Серологический метод основан на обнаружении антител в парных сыворотках с помощью РНГА, которая считается положительной при нарастании титра в 4 раза и более. Экспресс-методом диагностики может быть микроскопия толстой капли крови. В мазках обнаруживают грамотрицательные кокки, расположенные преимущественно внутри нейтрофилов, что позволяет заподозрить менингококковую инфекцию. В периферической крови у больных с генерализованной формой болезни отмечаются гиперлейкоцитоз до 20-25 х 10 /л, повышенная СОЭ, резкий сдвиг формулы влево. Лечение В условиях поликлиники могут лечиться только больные с локализованными формами менингококковой инфекции: менингококконосители и больные назофарингитом с нетяжелым и непродолжительным течением, при отсутствии в семье или квартире детей дошкольного возраста (особенно 1-2 лет) и работников детских учреждений. При выраженных явлениях интоксикации (высокая температура, головокружение и др.), длительном сохранении или нарастании симптоматики и по эпидемиологическим показаниям больные назофарингитом госпитализируются в инфекционный стационар. Обязательной госпитализации подлежат больные генерализованной формой инфекции. Больным менингококкемией на догоспитальном этапе оказывается неотложная помощь, характер которой зависит от ведущего синдрома. Лечение ИТШ Степень шока Разовая доза лекарственных препаратов кортикостероидных (один из препаратов или их сочетание в соответствующей дозе) антибиотиков (один из антибиотиков) преднизолон дексазон левомицетина сукцинат пенициллин I (компенсированный) 2-5 мг/кг 0,2-0,3 мг/кг 30 мг/кг 50 000 ЕД/кг II (субкомпенсированный) 10-15 мг/кг 0,5-1,0 мг/кг 30 мг/кг 50 000 ЕД/кг III (декомпенсированный) 20 мг/кг 1,0 мг/кг 40 мг/кг 70 000 ЕД/кг При ИТШ все лекарственные препараты необходимо ввести внутривенно на фоне инфузионной терапии (лактосоль, реополиглюкин и др.), и только в случае невозможности осуществить внутривенное введение препараты назначают внутримышечно. Если после введения адекватной дозы кортикостероидов артериальное давление остается низким, назначают дофамин 5 мг/кг или 5 мл (200 мг) в 200-400 мл 10-проц. раствора глюкозы внутривенно капельно, медленно, под контролем АД, до его стабилизации. Неосложненные формы менингита и менингита в сочетании с менингококкемией. Бензилпенициллин - 50 000 ЕД/кг или левомицетина сукцинат натрия - 10-20 мг/кг, 1-проц. раствор лазикса 2 мг/кг внутримышечно, преднизолон - 2 мг/кг. Острый отек-набухание головного мозга. Бензилпенициллин - 50 000 ЕД/кг или левомицетина сукцинат натрия - 20 мг/кг. Преднизолон - 2 мг/кг внутримышечно, 1-проц. раствор лазикса - 2 мг/кг (или 0,2 мг/кг). Литическая смесь: 2-проц. раствор промедола - 1 мл; 50-проц. раствор анальгина - 2 мл; 1-проц. раствор димедрола - 1 мл внутримышечно. Детям: димедрол - 1-проц. раствор 0,25 - 0,5 мл; анальгин - 0,1 мл на год жизни. При возбуждении, судорогах - седуксен 0,5-проц. раствор внутривенно или внутримышечно - 1-2 мл (детям - 0,1 мл/кг, но не более 2 мл), натрия оксибутират 20-проц. раствор - 10-20 мл медленно внутривенно (детям - по 0,5 мл/кг). В стационаре проводят комплексную терапию, включающую этиотропные средства, кортикостероидные гормоны, детоксикационные методы лечения. Наиболее эффективен бензилпенициллин, который вводят внутримышечно или внутривенно из расчета 200 000 - 500 000 ЕД/кг массы в сутки, а при поздно начатом лечении до 700 000 ЕД/кг массы. При явлениях инфекционно-токсического шока пенициллин заменяют левомицетина сукцинатом (60-100 мг/кг в сутки). Эффективны менингококковая плазма и иммуноглобулин. Используют экстракорпоральные методы детоксикации. При раннем и адекватном лечении прогноз благоприятный - на 3-й день терапии улучшается состояние, к 5-8-му дню санируется спинномозговая жидкость. Выписывают больных не ранее 30-го дня болезни после отрицательных результатов 2-кратного бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 3 суток после окончания антибактериальной терапии. Лечение локализованных форм инфекции в домашних условиях. Менингококковый назофарингит: Больной поликлиники не посещает, так как является источником инфекции. Назначается диета - полужидкая пища, обогащенная витаминами, обильное питье; смазывание носоглотки эктерицидом, йодинолом или другими бактерицидными средствами - 7 дней; полоскание водным настоем шалфея (1 ст. ложка на стакан воды) 3 раза в день, 7 дней; для полоскания можно использовать жидкий бифидумбактерин, показаны поливитамины - 2 драже 3 раза в день, 10 дней. При наличии лихорадки проводят антибактериальную терапию ампиоксом 0,5 4 раза в день, 5 дней, или левомицетином 0,5 4 раза в день, 5 дней, или рифампицином 0,3 2 раза в день с 12-часовым интервалом 5 дней. После 7-го дня болезни рекомендуется при необходимости долечивание у отоларинголога с применением местного лечения и физиотерапии. При менингококконосительстве назначаются диета № 15, санация носоглотки раствором эктерицида или другими средствами антисептического действия - 4 дня, полоскание жидким бифидумбактерином. При упорном менингококконосительстве и по эпидпоказаниям назначают антибактериальную терапию: ампиокс 0,5 4 раза в сутки, или левомицетин 0,5 4 раза в сутки, или рифампицин 0,3 2 раза в сутки в течение 4 дней. Поскольку упорное менингококконосительство встречается преимущественно у лиц с хроническими заболеваниями носоглотки, показано лечение у отоларинголога. Срок врачебного наблюдения при назофарингите - 15 дней, менингококконосительстве - 12 дней. Реконвалесценты генерализованных форм инфекции наблюдаются инфекционистом и невропатологом не менее 3 лет (в течение первого года - 1 раз в 3 месяца, в последующем году - 1 раз в 6 месяцев, и 1 раз в конце третьего года). В школы, санатории, учебные заведения лица, перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после одного отрицательного бактериологического обследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара. Профилактика В очаге менингококковой инфекции на контактных накладывается карантин на 10 дней с момента разобщения с больным, проводится посев из носоглотки на менингококк не менее двух раз (с интервалом в 3-7 дней). Детям первого года жизни показано введение донорского иммуноглобулина. Вакцинация проводится по эпидпоказаниям. Профессор Аза РАХМАНОВА, заслуженный деятель науки РФ. Виолетта ПРИГОЖИНА, доцент. Владимир НЕВЕРОВ, доцент. С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования. |