Абдоминальная травма при сочетанных повреждениях у детей
|
В последние годы в структуре заболеваемости и смертности детей возрос удельный вес летальности от травматизма. При этом произошли изменения и в характере травмы. Увеличился процент тяжелых повреждений, осложненных шоком, кровотечением, чаще стала встречаться политравма, которая характеризуется длительной реабилитацией и социальной адаптацией, высокой инвалидностью и летальностью (соответственно 30 и 16-20%). При политравме повреждения органов брюшной полости занимают третье место после сочетанной черепно-мозговой травмы и множественных переломов костей конечностей.
Терминология и классификация Политравма - обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин "травма". В настоящее время все механические повреждения подразделяют на изолированные, множественные, сочетанные, комбинированные. Изолированной травмой называют повреждение одного органа или одного функционального сегмента опорно-двигательной системы, с которым связаны нарушения одинаковых функций. Множественная травма - это одномоментное повреждение двух и более сегментов опорно-двигательной системы, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах конечности или различных конечностей, повреждение одномоментно двух и более органов одной анатомической полости либо одной топографической области с одинаковой функциональной направленностью. Сочетанная травма - это повреждение внутренних органов в двух и более анатомических полостях, повреждение внутреннего органа и опорно-двигательного аппарата, одновременное повреждение внутреннего органа, магистральных сосудов и нервов. Комбинированная травма - это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов - механического, термического, химического, радиационного. При этом изолированные, множественные, сочетанные механические травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений. Е.Кузнечихин и В.Немсадзе (1999) предлагают детализировать сочетанную травму, подразделяя ее на моносочетанную и полисочетанную, с выделением доминирующего повреждения (черепно-мозговая травма, повреждение органов живота, грудной клетки, опорно-двигательного аппарата) и выявлением тяжести повреждения. При этом тяжесть травмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации. 1-я степень - повреждения легкие, шока нет, функции органов, конечностей восстанавливаются полностью. 2-я степень - повреждения средней тяжести, шок 1-2-й степени; для восстановления функции требуется длительный срок реабилитации. 3-я степень - повреждения тяжелые, шок 2-3-й степени; имеются предпосылки частичной или полной утраты функции конечности, органа или системы. 4-я степень - повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений; шок 3-4-й степени; полная утрата функции органа, системы. При оценке проявлений и степени тяжести шока в детской хирургии принято использовать классификацию Э.Цыбулькина (1976) с выделением шока I-IV степеней: Шок I степени (относительно легкий) - централизация кровообращения стойко удерживается в течение первых трех часов с момента травмы, наблюдается психомоторное возбуждение или угнетение, систолическое артериальное давление в пределах возрастной нормы или повышено на 20%, пульсовое давление снижено, пульс напряжен, тахикардия (до 150% возрастной нормы), иногда брадикардия, одышка; кожные покровы бледные, холодные, "мраморность", цианотический оттенок слизистых и ногтей; ЦВД нормальное или выше нормы; ОЦК уменьшен на 25% от возрастной нормы; дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз с дефицитом оснований в среднем до 6 ммоль/л. Эффект от противошоковой терапии достигается в течение 2 часов. Шок II степени (средней тяжести) - в течение первого часа после травмы происходит быстрый переход от централизации кровообращения к переходной стадии нарушения гемодинамики, при этом ребенок заторможен; систолическое давление снижено, но не более чем на 60% возрастной нормы; одышка; резко выражена бледность кожных покровов, акроцианоз; ЦВД ниже нормы; ОЦК уменьшен в пределах 35-45%; метаболический лактат-ацидоз с дефицитом оснований в среднем до 9,5 моль/л; повышение гематокрита; олигурия. Эффект от противошоковой терапии наступает в течение 2 ч, но возможно ухудшение состояния. Шок III степени (тяжелый) - в течение первого часа нарушается гемодинамика, развивается децентрализация кровообращения; ребенок заторможен, систолическое артериальное давление на 60% ниже возрастной нормы, диастолическое давление не определяется, пульс нитевидный, тахикардия частотой более 150% от нормы; кожные покровы бледно-цианотичные; дыхание частое, поверхностное; ЦВД ниже или выше нормы в зависимости от степени сердечной недостаточности; ОЦК уменьшено более чем на 45% от нормы; дыхательный ацидоз с дефицитом оснований в пределах 14-20 ммоль/л; увеличение гематокрита; повышение кровоточивости тканей; анурия. Шок IV степени (терминальный) - клиника агонального состояния. В структуре детского травматизма при сочетанных повреждениях основная роль принадлежит автодорожной травме и падению с высоты. В абсолютном большинстве наблюдений абдоминальная травма носит характер закрытых повреждений (автотравма, падение с высоты) и связана в oсновном с сильным прямым ударом в живот, противоударом или сдавлением внутренних органов. По нашим данным, при сочетанных повреждениях с травмой органов брюшной полости чаще страдает селезенка (48%), на втором месте - повреждения печени (41%), на третьем - повреждения полых органов (6%), на четвертом - травма поджелудочной железы (5%). У 58% пострадавших наблюдалась моносочетанная травма, у 42% - полисочетанная. Клиника и диагностика Клиническая картина абдоминальной травмы при сочетанных повреждениях весьма многообразна и зависит от общих посттравматических реакций организма ребенка и характера локальных повреждений различных органов и систем. При выборе тактики хирург должен оценить общее состояние пострадавшего и определить доминирующее повреждение. Общие реакции организма (шок) могут быть управляемы только на ранних этапах. Поэтому очень важно, чтобы комплекс реанимационных и диагностических мероприятий начинался уже на месте происшествия, по пути следования в стационар и продолжался в палатах интенсивной терапии или операционной специализированного лечебного учреждения. Диагностические и лечебные мероприятия идут при этом параллельно и одновременно по трем направлениям: уточнение анамнеза, физикальное обследование ребенка с использованием лабораторных и других методов исследования, борьба с шоком. При сборе анамнеза необходимо учитывать то, что дети часто не могут рассказать, при каких обстоятельствах произошла травма. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то сведения получают от родственников или очевидцев травмы. Важно выяснить состояние здоровья ребенка до травмы, характер травмирующей силы, место ее приложения. Все это помогает выбрать правильную тактику уже в начале лечебно-диагностического процесса. Объективное исследование начинают с оценки общего состояния пострадавшего и тщательного осмотра. Важно как можно раньше выявить признаки профузного кровотечения (низкое артериальное давление, тахикардия, бледность кожных покровов и слизистых и т.п.). Если имеется рана на передней брюшной стенке, необходимо дифференцировать проникающее и непроникающее повреждение. Выпадение в рану большого сальника, петли кишки, выделение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи - достоверные признаки проникающего ранения. Заподозрить повреждения внутренних органов при закрытой травме живота позволяет вынужденное положение больного в постели, отсутствие дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, резкая боль в животе на высоте вдоха, иррадиация боли в правое плечо при травме печени или левое при травме селезенки, симптом "ваньки-встаньки". Пальпация дает возможность выявить такие признаки повреждения внутренних органов брюшной полости, как ригидность мышц передней брюшной стенки, локальную или разлитую болезненность, симптом Щеткина - Блюмберга и т.д. Перкуссия позволяет определить свободный газ (отсутствие печеночной тупости) или жидкость в брюшной полости (притупление в отлогих местах слева или справа в положении больного на боку, при повороте больного на бок). Этим же приемом можно дифференцировать забрюшинную гематому от свободной жидкости в животе: при гематоме границы тупости не меняются, а при наличии свободной жидкости в брюшной полости отмечается перемещение границ притупления. Заподозрить внутрибрюшное кровотечение помогает положительный симптом Куленкампфа (болезненная перкуссия или пальпация при мягком животе). Аускультация живота также помогает в диагностике. Ее ослабление или отсутствие характерны для перитонита и пареза кишечника. Вышеописанные клинические симптомы у детей с сочетанными повреждениями могут наблюдаться не только при повреждениях внутренних органов брюшной полости, но и без них. Поэтому при клиническом обследовании необходимо также провести тщательное изучение других анатомических областей и систем с использованием лабораторных и специальных методов исследования: катетеризации мочевого пузыря, ультразвукового исследования, лапароцентеза, лапароскопии, рентгенологических методов. Лабораторные методы. Изучение общего анализа крови позволяет заподозрить повреждение внутренних органов брюшной полости: снижение гемоглобина характерно для кровотечения, выраженный лейкоцитоз является признаком не только перитонита, но и повреждения паренхиматозных органов. Гематокрит позволяет определить дефицит ОЦК, а в сочетании с контролем центрального венозного давления - адекватность инфузионной терапии. Изменения, выявленные в общем анализе мочи, также представляют большую диагностическую ценность: динамический подсчет эритроцитов может свидетельствовать о продолжающемся или прекратившемся кровотечении из органов мочевыделительной системы. Изменения активности амилазы мочи и крови позволяют предполагать наличие или отсутствие травмы поджелудочной железы. Методы лучевой диагностики значительно расширили возможности своевременного распознавания повреждений органов брюшной полости. УЗИ непосредственно позволяет выявить повреждения паренхиматозных органов, определить свободную жидкость в брюшной полости, забрюшинную гематому. Рентгенодиагностика основана на косвенных признаках повреждений органов брюшной полости. Обнаружение в ней свободного газа между диафрагмой и печенью при вертикальном положении больного либо при тяжелом состоянии ребенка в положении лежа (в латеропозиции), под боковой стенкой живота является достоверным признаком повреждения полого органа и абсолютным показанием к операции. Вместе с тем отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает возможного повреждения полого органа. При необходимости кроме обзорной рентгенографии органов брюшной полости следует применять рентгеноконтрастные методы - цистографию, экскреторную урографию. Рентгенологическое исследование при тяжелом состоянии ребенка необходимо проводить, используя передвижные аппараты и учитывая характер сопутствующих повреждений, так как при некоторых повреждениях (тяжелая черепно-мозговая травма, нестабильный перелом) смена положения больного может привести к резкому ухудшению его состояния. Для уточнения диагноза в ряде случаев целесообразно при сочетанной травме использовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Достаточно достоверным методом диагностики повреждения внутренних органов брюшной полости является лапароцентез с методикой "шарящего катетера". Если данные, полученные при лапароцентезе, вызывают сомнение, то целесообразно оставить в брюшной полости катетер на 12-24 часа. При отсутствии показаний к лапаротомии и сомнениях в диагнозе показана лапароскопия. Хирургическая тактика Если клинически и с помощью дополнительных методов исследования в брюшной полости выявляется небольшое количество крови и отсутствуют перитонеальные явления, возможно проведение консервативных мероприятий при тщательном динамическом наблюдении. При лапароскопической диагностике повреждения паренхиматозных органов желательно произвести остановку кровотечения с помощью медицинского клея или электрокоагуляции. Признаки угрожающего кровотечения, подозрение на повреждение полого органа являются абсолютным показанием к лапаротомии. Лучшим доступом при абдоминальной травме является срединная лапаротомия. Ревизию органов брюшной полости следует проводить методично, начиная с верхнего этажа и осмотра диафрагмы, стенок желудка и последовательно переходя на двенадцатиперстную кишку (забрюшинная эмфизема, желто-зеленое прокрашивание за брюшиной - признаки повреждения этого органа), поджелудочную железу, селезенку, печень, желчный пузырь и все отделы кишечника. При повреждениях желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо произвести ушивание дефектов, при этом обязательным является введение назо-гастроеюнального зонда, который в послеоперационном периоде служит для декомпрессии желудка и кормления пациента через нос и тощую кишку (возможно введение двух зондов - в желудок и тонкую кишку). Поврежденную поджелудочную железу при неполных разрывах ушивают, при поперечных разрывах тела или хвоста производят дистальную резекцию, желательно при этом сохранить селезенку. Операцию при вышеназванных травмах поджелудочной железы целесообразно закончить холецистостомией и постановкой двух сквозных трубчатых дренажей для послеоперационного лаважа. Самым тяжелым видом травмы поджелудочной железы является повреждение ее головки, при котором ограничиваются наружным дренированием сальниковой сумки с последующим оперативным вмешательством после сформирования свища или кисты поджелудочной железы. Если позволяют состояние больного и технические возможности хирурга, накладывают первичный панкреатоеюноанастомоз. При повреждениях тонкой кишки производят ушивание дефектов. Если имеется повреждение брыжейки или нежизнеспособность сегмента кишки, выполняют резекцию по общепринятым правилам. Свежие небольшие раны толстой кишки также ушивают. При больших и множественных повреждениях толстой кишки операция заключается в резекции с наложением двуствольного противоестественного заднего прохода или созданием одноствольного ануса и завершением операцией Гартмана с последующим реконструктивным вмешательством. Обширные повреждения прямой кишки после ушивания дефектов также требуют наложения противоестественного заднего прохода. Раны печени следует ушивать с возможно полным сближением стенок раневой поверхности. Нежизнеспособные ткани при этом удаляются. При повреждениях селезенки необходимо стремиться к органосохраняющим операциям: ушиванию или склеиванию раны с помощью медицинского клея. Если спленэктомия неизбежна (при повреждении ворот органа, размозжении селезенки), желательна имплантация ткани селезенки в большой сальник. При этом для гарантии регенерации необходимо соблюдать следующие требования: размельчение имплантируемой ткани до кашицеобразной массы, имплантировать нужно не менее 50% массы органа. У ребенка с абдоминальной травмой при сочетанных повреждениях очень важно определить последовательность лечебных мероприятий, которая зависит от того, какой вид травмы в данный момент более всего угрожает жизни пострадавшего. Если внутрибрюшное кровотечение сочетается с нарастающим внутричерепным, внутриплевральным, забрюшинным или другим кровотечением, необходимо проведение оперативного вмешательства двумя бригадами хирургов. Репозицию и стабилизацию переломов следует производить при сочетанной травме сразу же после того, как удастся добиться стабильных показателей гемодинамики. Диагностика повреждений при сочетанной травме у детей, определение доминирующей патологии - сложный процесс, требующий от хирурга собранности, быстрого и четкого определения этапности диагностических и лечебных мероприятий. Оптимизации этого сложного процесса способствует соблюдение определенной схемы оказания медицинской помощи. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий Незамедлительная доставка пострадавшего из приемного отделения в операционную или реанимационный зал. Проведение противошоковых мероприятий с одновременным клиническим обследованием, лабораторным, рентгенологическим, ультразвуковым и другими методами исследования, включая лапароскопию, лапароцентез, плевральную пункцию и др. При выявлении угрожающих жизни повреждений экстренное выполнение операции на органах брюшной или грудной полости, трепанации черепа и др. Оперативные вмешательства при необходимости могут выполняться двумя бригадами хирургов. По стабилизации гемодинамики производство первичной хирургической обработки с репозицией и стабилизацией перелома костей. После выведения больного из шока выполнение отсроченной операции на конечностях, мягких тканях и др. Реабилитация (консервативное и по показаниям оперативное лечение). Маргарита БАРСКАЯ, заведующая кафедрой детской хирургии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук. |