Акушерская тактика ведения преждевременных родов
| Преждевременные роды (ПР) являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных.
Наше исследование основано на опыте работы научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и анализа исходов преждевременных родов у 1000 рожениц, поступивших в специализированный роддом № 13 Москвы (база центра). Критерии преждевременных родов В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 1000 г и более. По рекомендации ВОЗ, учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота ПР в 2000 г. составила 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Венгрии - 10%, в Германии - 9-10%, в Норвегии - 7,9%. В связи с завышенными сроками ПР в нашей стране их частота составляет лишь 4,5-5%. Как показывает статистика, процент прерывания беременности в сроки от 22 до 28 недель в структуре преждевременных родов невелик. По данным нашего центра, это 0,9% к числу всех родов и 13% к числу ПР. Но даже суммируя эти проценты, мы не получим такую же частоту преждевременных родов, как в странах, где перинатальная смертность ниже, чем в России. Известно, что чем более недоношенным является ребенок, тем чаще наблюдается задержка внутриутробного развития. Дети, рожденные в сроки гестации 28-33 недели, в 64% случаев имеют задержку внутриутробного развития и нередко массу тела до 1000 г. По этим показателям их относят к группе прерывания беременности при сроках 22-27 недель. Таким образом, в РФ искусственно уменьшается процент ПР и улучшаются показатели перинатальной смертности. В настоящее время УЗИ, проведенное в первые 7-8 недель с момента зачатия, позволяет установить точный срок беременности. По результатам определения уровня гормонов, даты последней менструации, с учетом особенностей менструального цикла также можно достаточно точно определить срок беременности. По рекомендации ВОЗ, преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние ПР (22-27 недель), ранние ПР (28-33 недели) и собственно ПР (34-37 недель). Это обусловлено тем, что этиология преждевременных родов, особенности их ведения и исходы на этих этапах беременности различны. При сроках гестации 22-27 недель ведущей причиной прерывания беременности являются преждевременное излитие околоплодных вод, инфицирование, истмико-цервикальная недостаточность. Другая причина - пороки развития плода, определяемые в 22-24 недели. По данным нашего центра, в 2001 г. из 14 женщин, родивших в эти сроки гестации, у девяти было преждевременное излитие вод, у четырех - пороки развития плода (индуцированное прерывание) и у одной - отслойка плаценты, кровотечение и интранатальная гибель плода, явившаяся показанием к малому кесареву сечению в сроки 24 недели беременности. В связи с инфицированием имеется большой риск гнойно-септических осложнений у матери, поэтому выжидательная тактика чревата для нее риском. Профилактика респираторного дистресс-синдрома в эти сроки гестации неэффективна, так как пневмоциты второго порядка начинают продуцировать сурфактант только после 27 недель беременности. Выхаживание таких маловесных детей - чрезвычайно трудная и дорогостоящая задача. В США на выхаживание детей, родившихся с массой до 1500 г, тратится ежегодно 6 млрд долл., что составляет 35% бюджета, выделяемого на всех новорожденных. К сожалению, при нынешнем уровне финансирования мы не можем выхаживать таких новорожденных по современным стандартам, даже в условиях реанимационного отделения нам не удается выходить детей сроком гестации менее 27 недель. Мы имеем определенные успехи в выхаживании маловесных детей при сроках гестации 28-33 недели при массе тела менее 1000 г. Есть еще одна чрезвычайно важная сторона ПР - отдаленные результаты выхаживания новорожденных при малых сроках гестации. Так, профессор Е.Поперник - один из ведущих специалистов по преждевременным родам, который отдал 20 лет организации во Франции системы выхаживания недоношенных детей, теперь разочарован тем, что создал: "На сколько мы снизили перинатальную смертность, на столько повысили инвалидизация с детства". По данным нашего центра, специализированный срок гестации 28-33 недели в структуре ПР составляет примерно треть (34,5%) и 2,54% к общему числу родов. Все пациентки этой группы имели осложненное течение беременности. Угроза прерывания беременности отмечалась у 75%, инфекционные заболевания - у каждой третьей женщины, истмико-цервикальная недостаточность - у каждой четвертой. При этом более чем у половины пациенток была возможность выжидательной тактики и пролонгирования беременности. Несмотря на то, что легкие плода в этот период еще незрелы, назначением глюкокортикоидов удается добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода при этих сроках гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе. Результаты ведения ПР при сроке гестации 34-37 недель с массой плода 1900-2500 г гораздо лучше, процент инфицированных намного меньше, чем в предшествующих группах, и первобеременных более 50%. У большинства из них возможна выжидательная тактика ведения родов. В связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения медикаментозных средств для стимуляции созревания сурфактанта, а пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности. Наибольший процент прерывания беременности приходится на 34-37 недель (52,5%), в сроки 22-27 недель он составляет 13%. Факторами риска ПР являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая ПР, первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, самопроизвольный выкидыш, инфекцию мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении ПР играет и осложненное течение данной беременности: при этом в структуре осложнений преобладает угроза прерывания беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода. Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при ПР являются срок гестации и масса плода, в том числе тазовое предлежание: отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением ПР в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию ПР в 25-38% случаев. Анализ ПР, по-видимому, следует проводить в зависимости от вида родов - самопроизвольные или индуцированные, показанные в связи с заболеванием матери и/или плода. По данным исследователей многих стран, частота показанных ПР составляет в среднем 30%, в специализированном роддоме - 10-12%. В нашем центре самопроизвольные ПР составили 10,8%. Показаниями для прекращения беременности были тяжелая экстрагенитальная патология, тяжелый гестоз без эффекта от лечения, несостоятельный рубец на матке у женщин с многоплодной беременностью, тяжелая плацентарная недостаточность с гипотрофией III степени и явлениями гипоксии плода, отслойка плаценты. Причина, которая вызывает досрочное родоразрешение, отражается на состоянии ребенка: инфекция, тяжелая плацентарная недостаточность, тромбофилические осложнения и т.д. Поэтому основой нашей работы должно быть не родоразрешение до срока, а недопущение осложнений, из-за которых мы способствуем досрочным родам у женщины. В основе преждевременного излития вод лежит инфекционный процесс: вагиноз, часто обусловленный стрептококком группы В, кандидоз, уреаплазмоз, реже хламидиоз и т.д. При анализе ПР у первобеременных без экстрагенитальной патологии и явлений токсикоза было обнаружено, что каждая третья из них имела хронический воспалительный процесс гениталий до первой беременности. Столько же женщин перенесли ОРЗ или ОРВИ в первом триместре беременности. Контроль за ПР и состоянием плода. Во время беременности необходим более четко организованный контроль за инфекционными осложнениями. Для диагностики внутриутробной инфекции есть маркеры, в частности провоспалительных цитокинов (TNF_, ИЛ-6, ИЛ-1) в периферической крови. Нашими исследованиями выявлено, что при высоком уровне провоспалительных цитокинов через 2-5 недель можно ожидать преждевременных родов. Цитокины свидетельствуют о внутриутробном инфицировании задолго до проявления клинических признаков инфекции. Особенно показателен ИЛ-6, определяемый в слизи цервикального канала. Он является маркером не только ПР, но и внутриутробного инфицирования, как и фибронектин, фактор некроза опухоли. Провоспалительные цитокины являются и маркерами эффективности проводимой терапии. По нашим данным, в тех наблюдениях, где не смогли снизить уровень цитокинов в слизи цервикального канала, не удалось сохранить и беременность. Частой причиной индуцированных ПР в сроки как 28-33 недели, так и 34-37 недель являются тяжелая плацентарная недостаточность с гипотрофией и гипоксией плода, тяжелый гестоз. В основе этой патологии лежит приобретенная или врожденная тромбофилия. Неадекватная сроку беременности гиперкоагуляция, развитие хронического ДВС-синдрома ведут к тромбозам, инфарктам плаценты, ее отслойке, тромбоэмболии. При своевременной диагностике есть адекватные методы терапии, которые могут помочь сохранить беременность до рождения зрелого плода. Оценка системы гемостаза должна стать рутинным, обязательным анализом при наблюдении беременной женщины, как и анализ крови, мочи, УЗИ. При выявлении нарушений свертывающей системы крови следует использовать антикоагулянты, антиагреганты, плазмаферез. Проведение под контролем системы гемостаза профилактики плацентарной недостаточности будет способствовать снижению частоты этого тяжелого осложнения. Примером может быть ведение беременных с антифосфолипидным синдромом - наиболее частой причиной отслойки и инфаркта плаценты, развития преэклампсии. Ежегодно в нашем центре наблюдается и родоразрешается до 200 женщин с этой патологией. Но в связи с тем, что мы готовим их к беременности и проводим терапию и профилактику под контролем гемостаза, в 2001 г. только две пациентки были родоразрешены на сроке беременности 35-36 недель, остальные - при доношенной беременности. Без специфического лечения у 90-95% женщин с этой патологией плод погибает. Однако главные проблемы при ПР - недоношенность и задержка внутриутробного развития. При перерастяжении матки наблюдается активация ее сократительной деятельности. Растяжение клеточной поверхности миометрия вызывает активацию рецепторов (интегринов), которые увеличивают щели между клетками миометрия и усиливают образование рецепторов к окситоцину. Досрочное прерывание беременности нередко сводит на нет усилия по ее достижению с помощью новых репродуктивных технологий. Тяжелая экстрагенитальная патология как причина досрочного родоразрешения, по нашим данным, составила 16,2%. В ее структуре были тяжелые заболевания - пороки сердца с нарушением кровообращения, сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации, перенесенная трансплантация почки, миастения, рассеянный склероз, гематологические, аутоиммунные и онкологические заболевания, из-за которых приходилось прервать беременность досрочно. В связи с успехами терапии многих экстрагенитальных патологий нередко возникают проблемы с донашиванием беременности в результате обострения таких заболеваний, создающих ситуации, угрожающие жизни беременной, либо проблемы с новорожденными, на состояние которых влияют болезни матери и недоношенность. В борьбе с угрожающими ПР большие успехи сулят препараты, подавляющие сократительную активность матки. Наиболее часто применяют (- миметики, или токолитики, - группа веществ, специфически действующих на (-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Однако токолитические препараты могут вызывать сердцебиение, снижение АД, потливость, тремор, беспокойство, тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные эффекты обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко - с его непереносимостью. При лечении (-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий (-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 таблетка) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочное действие (-миметиков, но и снижает сократительную активность матки. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией (электрофорез магния синусоидальным модулированным током, электрорелаксация матки). При угрозе прерывания беременности, проявляющейся повышенным тонусом матки, нами разработана схема применения индометацина - ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначают в суточной дозе 200 мг в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза, на 2-3-и сутки - по 50 мг через 8 часов, на 4-6-е сутки - по 50 мг через 12 часов, на 7-8-е сутки - по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг, длительность курса 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина: желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата перорально и через 30 минут при ректальном введении и выражается в снижении тонуса матки, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. В стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем -миметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется ее высоким тонусом, а шейка матки сохранена, эффективность индометацина не уступает -миметикам. Побочные эффекты индометацина менее выражены, чем у -миметиков, и могут проявляться в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта. Целесообразно сочетать прием индометацина с электрофорезом магния. Профилактику угрожающих выкидышей и преждевременных родов мы проводили внутривенным капельным введением 2-проц. раствора сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 часа, курс лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери АД, усиливает диурез, вызывает благоприятный седативный эффект. Однако эффективность его ниже, чем -миметиков и индометацина. Для профилактики ПР необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на матку. Мы предпочитаем проводить ее электрорелаксацию всем беременным с угрозой прерывания и только при отсутствии эффекта в ближайшие 30 минут начинаем медикаментозную терапию. При угрозе ПР неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, для этого беременной назначают глюкокортикоидные препараты. При их введении женщине или плоду наблюдаются более ускоренный синтез сурфактанта и быстрое созревание легких. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день). Дексаметазон показан для ускорения созревания легких плода, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта, и через 2-3 суток наступают ПР. Кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитические средства. Противопоказания для глюкокортикоидной терапии - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеропороз, нефропатии. При сочетанной терапии -миметиками и глюкокортикоидами и их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) имеет смысл при гестации 28-33 недели. В более ранние сроки антенатального созревания легких добиться не удавалось. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного, так как антенатальная профилактика, как правило, оказывается неэффективной. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта, и необходимости в профилактике РДС обычно не возникает. Терапию угрожающих ПР можно проводить, если открытие шейки матки менее 4 см. При большем открытии такая терапия оказывается неэффективной. Ведение родов. Большинство осложнений в родах обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления ее особенностей при ПР проводили ведение партограммы и запись сократительной деятельности матки. Оценку последней производили по следующим показателям: частота схваток за 10 минут, их длительность, длительность пауз между схватками, интенсивность "чистой" схватки, которая измеряется в килопаскалях или миллиметрах ртутного столба, маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ-произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 минут) или в александрийских единицах (АЕ-величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки). Первый период родов условно делили на латентную и активную фазу. Латентной фазой родов считали промежуток от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см, активной - открытие маточного зева от 5 до 10 см. При нормальной продолжительности ПР имелась тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0,8 см/час, в активной - 3,5 см/час. В результате этого происходит укорочение длительности как латентной фазы (6,25+0,312 ч), так и активной (2,16+0,15 ч) по сравнению со своевременными родами (6,32+0,27 час и 3,29+0,27 ч). Таким образом, первый период родов у женщин с нормальным течением ПР составляет 8,4+0,4 ч, а своевременных родов - 9,6+0,4 ч, второй период - 0,36+0,02 ч и 0,57+ 0,04 ч, соответственно. Таким образом, несмотря на то, что показатели сократительной деятельности матки (СДМ) при нормальной продолжительности ПР близки к параметрам при неосложненном течении своевременных родов, отличительной чертой их является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинении их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных (8,76+0,38 ч и 10,18+0,47 ч, соответственно) за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще встречается истмико-цервикальная недостаточность и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если параметры СДМ роженицы, разрешающейся преждевременно, соответствуют вышеприведенным, роды вели выжидательно, проводя регулярно профилактику гипоксии плода введением глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы каждые 2-3 часа в течение родов и адекватное обезболивание, используя анальгин, баралгин, закись азота. Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при ПР применять нецелесообразно. Может быть использована также длительная перидуральная анестезия. В этом случае роды ведутся совместно с анестезиологом. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая вульварное кольцо, способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидностью или рубцово-измененной промежностью необходимо рассекать промежность для облегчения прорезывания головки плода. Ребенка принимают в теплую пеленку на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию, что может вызвать нарушение его сердечной деятельности. Отделение от матери целесообразно в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, следует приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение стимуляторов дыхания, так как они могут вызвать судороги. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина). Клиническими проявлениями быстрых ПР являются частые, болезненные и продолжительные схватки. СДМ при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей - увеличением скорости раскрытия шейки матки, превышающим 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частотой схваток 5 и более за 10 минут, интенсивностью схваток более 5 кПа, маточной активностью 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов. Для прогнозирования быстрых ПР при поступлении пациенток проводили запись токограмм (10-20 мин) для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры ее сократительной деятельности и динамика открытия шейки матки укладываются в вышеприведенные критерии, можно ожидать быстрых или стремительных родов. Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых ПР проводили внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг в 250-300 мл 0,9-проц. раствора хлорида натрия). Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут его вводили в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту) координированной родовой деятельности эта доза являлась достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивали до 1,2-3 мкг/мин, то есть до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки. При этом снижение сократительной деятельности наступало в среднем через 10 минут. Затем постепенно скорость введения препарата снижали до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжали не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии, так как нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз прекращали при открытии шейки матки на 8-9 см, то есть за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периоде проводили профилактику кровотечения, вводя метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕД в 200 мл физиологического раствора. Во время введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем АД. В процессе родов состояние плода оценивали на основании динамического изучения его кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 капель в минуту (1,2- 3 мкг/мин) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 ударов в минуту с единичными учащениями, что можно объяснить его реакцией на введение больших доз. Снижение дозы вводимого препарата приводило к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена вело к нормализации ЧСС. В применяемых дозах партусистен не оказывал отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. Ведение быстрых ПР с использованием токолитиков способствовало снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации ее сократительной деятельности, что выражалось в уменьшении частоты и интенсивности схваток, увеличении пауз наряду с отсутствием достоверного снижения их длительности. Внутривенное применение партусистена под контролем наружной токографии является эффективным средством профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при ПР, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и снижения перинатальных потерь. Слабость родовой деятельности диагностировали по уменьшению частоты, длительности, интенсивности схваток и замедлению скорости раскрытия шейки матки. Введение средств, стимулирующих маточные сокращения при ПР, проводили осторожно, контролируя характер родовой деятельности и состояние плода после предоставления женщине отдыха. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и простагландина F 2 в дозе 2,5 мг в 500 мл 0,9-проц. раствора натрия хлорида. Введение проводили, начиная с 5-8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивали на 4-5 капель каждые 10-20 минут до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. В отличие от лечения слабости родовой деятельности при своевременных родах, где стимуляцию проводят, как правило, до завершения родов, при ПР целесообразно проводить лечение более щадящим способом. С этой целью введение утеротонических средств продолжают до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1-2 часа, затем систему переключают к флакону с раствором хлорида натрия без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, утеротонические средства используют для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Если СДМ ухудшается, вновь продолжают их введение в дозе, показанной для неосложненных преждевременных родов. При возникновении слабости родовой деятельности во втором периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД, пипеткой берут препарат и вводят в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут. Применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель. При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга). Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. Кесарево сечение до 34 недель гестации проводят по жизненным показаниям со стороны матери. В эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на ней, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Одним из наиболее частых осложнений ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Потенциальный риск инфицирования плода при этом выше, чем у матери, в связи с незрелыми механизмами защиты. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является тем более предпочтительной, чем меньше срок гестации: при удлинении времени безводного промежутка ускоряется созревание сурфактанта легких плода и снижается частота болезни гиалиновых мембран. Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окружности живота и высота дна матки, слежение за количеством и качеством подтекающих вод, измерение частоты пульса, температуры тела, частоты сердцебиения плода каждые 4 часа. Важно определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза следить за лейкоцитарной формулой крови, каждые 5 дней брать посев из цервикального канала. Могут быть использованы и более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-РБ, спонтанный тест с нитросиним тетразолием, провоспалительные цитокины. При наличии инфекции у плода повышение провоспалительных цитокинов в периферической крови или ИЛ-6 в слизи цервикального канала наблюдается за 2-5 недель до ПР. Прогностическую значимость имеет определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибронектина выше 27%, это свидетельствует о внутриутробном инфицировании. При ПРПО необходимо решать вопрос о применении токолитической терапии, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикоидами и назначении антибиотиков. Токолитическая терапия может быть показана беременной с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся ПР для проведения профилактики РДС на 48-72 часа, затем она отменяется, и продолжается наблюдение за пациенткой. В случае начала родовой деятельности ее не подавляют. Использование глюкокортикоидов для профилактики РДС является одним из наиболее сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, так как их применение может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода. Опыт показывает, что применение их для профилактики РДС необходимо до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Однако глюкокортикоиды увеличивают риск инфекционных осложнений у матери. Антибиотики у пациенток с ПРПО показаны беременным из группы риска инфекционных осложнений: принимающим длительное время глюкокортикоиды, страдающим истмико-цервикальной недостаточностью, анемией, пиелонефритом и другими хроническими инфекциями, а также у подвергавшихся несколько раз влагалищному исследованию. При появлении у роженицы малейших признаков бактериальной инфекции назначают антибиотики. Исходы родов определяются сроком гестации. Первое место среди причин перинатальной заболеваемости занимают внутриутробная пневмония и другие инфекции. В основе пневмонии нередко лежат ателектаз легких и болезнь гиалиновых мембран. Ишемическая нефропатия встречается наиболее часто у новорожденных при сроках гестации 28-33 недели (26,8%), гораздо реже при сроках 34-37 недель (5,8%). Внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются, соответственно, у 29,2% и 5,8%, конъюгационная желтуха - у 28,5% и 5,8%, ДВС-синдром - у 19,5% и 1,4%. Перинатальная смертность в нашем центре за 2001 г. при сроках гестации 28-33 недели составила 9,5%, 34-37 недель - 2,9%, выживаемость преждевременно рожденных детей - 94,6%. Итак, подведем итоги. По срокам гестации следует различать два периода ПР - 28-33 недели и 34-37 недель: - преждевременные роды - патологическое состояние, в результате которого рождается не просто недоношенный, но и больной ребенок, что является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности; - ведущими причинами ПР являются инфекция, тромбофилические осложнения, экстрагенитальные болезни беременной и патология самой матки (перерастяжение при многоплодии, пороки развития); - в настоящее время существуют методы диагностики угрожающих преждевременных родов (УЗИ, провоспалительные цитокины); - профилактика ПР заключается в рациональном ведении женщин с самого начала беременности. При подозрении на ПР важно пролонгировать беременность с использованием всего арсенала имеющихся средств. Владимир КУЛАКОВ, академик РАМН. Вера СИДЕЛЬНИКОВА, профессор. Евгений ЧЕРНУХА, профессор. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. |