Нейровертеброгенные синдромы
|
Шаблонное, но в целом справедливое обозначение нейровертеброгенной патологии как болезни века подчеркивает медико-социальную значимость проблемы. По данным разных авторов, от 50% до 90% населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, связанные с поражением позвоночника. Согласно заключению ВОЗ, боли вертеброгенной природы в развитых странах приобретают характер эпидемии. В России на долю вертеброгенных синдромов приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости (от 60% до 90%) с временной утратой нетрудоспособности (Н.Торопцева с соавт., 1995, С.Ходарев с соавт., 2000, 2001 и др.).
Тем не менее клинико-патогенетические аспекты этих состояний постоянно подвергаются переосмыслению. После вроде бы преодоленного этапа "кризиса вертебрологии" остеохондроз, рассматриваемый до недавнего времени как причина всех клинических проявлений, возведен до уровня саногенетической, то есть благоприятной для организма реакции, "выключающей" из активных движений пораженные позвоночные сегменты. Более того, прослеживается тенденция исключения из обихода данного термина с неоправданной заменой его в МКБ-Х аморфным определением "дорсопатия". Все чаще "боли в спине" связывают с первично-мышечными нарушениями, при единичных попытках соотнести их с вертеброгенным влиянием. В связи с тем, что устоявшиеся схемы вполне отвечают запросам практики, мы осветили проблему с данных позиций, не настаивая на их абсолютной истинности. Клинико-патогенетические особенности Стандартно остеохондроз рассматривают как полифакторное заболевание с участием наследственных и приобретенных (статико-динамических, аутоиммунных, обменных) механизмов. В качестве "слабого" звена процесса выделяют патологические изменения межпозвонкового диска с уплощением его пульпозного ядра в результате деполимеризации белково-полисахаридных комплексов. Последующее растяжение фиброзного кольца (окружающего ядро), просачивание или даже выпадение фрагментов ядра обусловливают целый ряд неврологических феноменов. Следует подчеркнуть, что предрасположенность к вертеброгенным заболеваниям связана не только с состоянием тканей позвоночника, но и с "...механизмами управления им на всех уровнях, включая и психологический" (Я.Попелянский, 1981). По данным ряда авторов, в 2-28% наблюдений психогении могут выступать в качестве факторов, провоцирующих дебют или обострение вертеброгенного синдрома. Данный феномен связан с запуском психомоторных расстройств, участвующих наряду с сегментарным аппаратом в формировании патологических сдвигов. В зависимости от соотношения степени травматизации диска, защитной миофиксации и других факторов формируются основные проявления заболевания, в том числе экстравертебральные. Клинико-патогенетическая оценка течения остеохондроза позвоночника позволяет выделить две относительно самостоятельные группы синдромов - рефлекторные и компрессионные. При рефлекторных формах импульсация из пораженных сегментов, переключаясь через спинальные структуры, участвует в формировании мышечно-дистонических реакций, играющих важную роль в дальнейшей эскалации заболевания. Однако и в мышцах всей кинематической цепи позвоночник - конечности развиваются сложные реакции: первично-тонические с присоединением в дальнейшем дистрофических сдвигов, особенно со стороны тканей, скудно, снабжаемых кровью. Эти состояния связывают как со сдавлением нервно-сосудистых пучков спазмированными мышцами, так и активацией вазомоторных волокон, протекающей без раздражения корешка, то есть вне нарушений со стороны двигательной или чувствительной сферы. В группе более грозных, компрессионных синдромов, обусловленных механическим воздействием грыжевого выпячивания, выделяют радикулярные (результат ирритации корешка) и сосудистые формы, как следствие дискогенной патологии спинального кровообращения. При этом радикулярные синдромы, выявляемые примерно в трети наблюдений, как раз и отличаются нарушениями в двигательной и чувствительной сфере. Например, при ирритации корешка S1 в классическом варианте отмечается снижение или даже выпадение ахиллова рефлекса, изменение чувствительности по лампасному типу и др. Необходимо подчеркнуть, что случаи раннего развития радикулярных синдромов на фоне минимального напряжения и, напротив, сохранение рефлекторного характера проявлений в условиях значительных нагрузок свидетельствуют о предрасположенности к корешковой патологии по типу locus minoris. Компрессионные сосудистые расстройства схематически подразделяют на варианты с изолированным нарушением питания корешка (радикулоишемия) или сочетанным - корешка и спинного мозга (радикуломиелоишемия). Клиническая картина дискогенной артериальной ишемии объясняется локализацией компремирующего фактора, функциональной значимостью пострадавшей артерии (в поясничном отделе наиболее ранимой является нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия). В этом случае, как правило, снижается интенсивность боли, а на первый план выступает парез той или иной группы мышц, например, перонеальной при поясничном уровне поражения. Диагностика Комплексная оценка состояния больных представлена неврологическими и вертебро-неврологическими методиками, различными вариантами рентгенологического анализа, специальными электрофизиологическими способами обследования. В ходе осмотра особое внимание уделяют характеру вертебральных и экстравертебральных проявлений - рисунку боли, рефлекторно-защитным изменениям конфигурации и миофиксации позвоночника, мышечно-тоническим или дистрофическим сдвигам, особенностям сосудистых реакций, нарушениям со стороны двигательной и чувствительной сфер. При этом к рентгенологическим признакам остеохондроза позвоночника относят снижение высоты межпозвонковых дисков, смещение тел позвонков по отношению друг к другу и пр. Не выявлено обязательного параллелизма между выраженностью клинических и рентгенологических проявлений. Например, дебют рефлекторных проявлений, нередко протекающий с выраженными статическими нарушениями и гипералгическим синдромом, может сочетаться с минимальными патологическими изменениями позвоночного столба на рентгенограммах. В случае компьютерно-томографического исследования сканирование захватывает практически весь позвоночный сегмент, позволяя оценить его анатомические особенности, а также вертебро-невральные взаимоотношения. Наличие устойчивых изменений в психической сфере у большинства пациентов определяет целесообразность клинико-психопатологического обследования, в том числе с применением специальных тестов. Анализ вегетососудистого обеспечения, в том числе экстравертебральных зон, проводят с использованием реографических и ультразвуковых допплеровских методик. В ходе термографического исследования по данным регистрации инфракрасных лучей оценивают температуру на симметричных участках тела в дорсальной проекции, а также между областями с "нормальной" и измененной температурой, позволяя тем самым уточнить характер процесса. Состояние пораженных структур нервно-мышечного аппарата определяют с помощью различных методик электронейромиографии. Кроме того, перспективной методикой обследования больных с дискогенными радикулопатиями является анализ сомато-сенсорных вызванных потенциалов - ответов нервных волокон и центров на электрическую стимуляцию рецепторов соматической чувствительности или соответствующих им нервных стволов. В настоящее время в клинической практике с диагностическими целями используют вызванные потенциалы, регистрируемые на всех уровнях нервной системы - периферическом, спинном и головном мозге. Лечение Несмотря на обилие разнообразных методик терапии данного контингента больных, мы сосредоточили внимание на особенностях медикаментозной и рефлекторной терапии, комплекс которых подвел к разработке такого оригинального направления, как фармакопунктура. Медикаментозная терапия. В острейшем периоде заключается в снижении интенсивности боли - наиболее мучительного проявления болезни. С этой целью применяют местные анестезирующие средства (анестезин, новокаин), аналгетики различных классов (анальгин, баралгин, бутадион и др.) как в таблетированной, так и парентеральной форме, вплоть до инъекции литических смесей при гипералгическом синдроме. На этапе прогрессирования тактика патогенетической терапии определяется основными механизмами развития болезни. В случае ослабления фиксационных свойств сегмента его стабилизация достигается путем пассивной локально-мышечной (местно-раздражающие препараты) и органической фиксации (алоэ, стекловидное тело, плазмол). При наличии механических факторов патологии (грыжа диска, ущемление капсулы межпозвонкового сустава) и в случае отсутствия показаний к оперативному лечению выполняют нейроортопедические мероприятия - тракционные, мануальные, с назначением дегидратирующих средств (фуросемид, лазикс). Для воздействия на дистрофически измененные ткани используют десенсибилизирующие (пипольфен, супрастин) и нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, реопирин). В случае сосудистых расстройств назначают средства, нормализующие вазо-вегетативный фон (эуфиллин, компламин). Эти мероприятия направлены одновременно и на коррекцию экстравертебральных синдромов - мышечно-дистонических, рефлекторно-сосудистых. Кроме того, уже в острой фазе процесса применяют рефлекторные методики. Иглотерапия. Важным моментом рефлексотерапии вертеброгенных синдромов как боли вообще является применение тормозного метода (слабого или сильного его вариантов). Исключение составляют радикулоишемии, характеризующиеся сочетанием пареза мышечных групп и нерезких болевых ощущений. В этом случае с целью нормализации состояния нервно-мышечного аппарата применяют тонизирующую или переходную методику. Как и при других патологических состояниях, акупунктурная "рецептура" здесь представлена сочетанием местно-сегментарных, отдаленных и общих точек. Однако ее особенностью является выбор сегментарных точек именно в области пораженных сегментов. Отдаленные точки, нередко совпадающие с алгическими, выбирают преимущественно на стороне боли. В начальной фазе лечения (1-2 процедуры) рекомендуется стимуляция точек общего действия. Данный подход, малоэффективный в случае гипералгических синдромов, вполне оправдан при нерезко выраженных болях. При этом раздражение общих точек, особенно меридиана сердца, обеспечивает как нормализацию эмоционального фона, так и снижение интенсивности болей. С этой же целью используют ключевые точки первой пары "чудесных" меридианов. В случае нестабильности сегмента иглы вводят в межпоперечные мышцы по возбуждающей методике, способствуя их сокращению. Напротив, с целью расслабления мышц в зонах миофиксации оказывают тормозное воздействие на точки "валика" - гипертонуса длинных мышц спины. Для купирования нейродистрофических изменений помимо обкалывания заинтересованных зон проводят периостальную акупунктуру с достижением иглы непосредственно надкостницы. Кроме того, рекомендуется "сухое" прокалывание нейродистрофических очагов или инъекция в них медикаментов (аналгетики, витамины и др.). Для купирования нейроваскулярных реакций стимулируют сегментарные точки, соответствующие проекции симпатической нервной цепочки (по 1-й боковой линии спины) и "сосудистые" пункты. Параллельно с корпоральным иглоукалыванием применяют аурикулопунктуру, точечный массаж, поверхностную иглотерапию, вакуумный массаж сегментарных зон. Продолжительность процедуры составляет 20-30 минут; курс лечения - до 15 процедур, проводимых ежедневно. Возможно повторение лечебного цикла в интервале от 2 до 4 недель. Электростимуляционная рефлексотерапия, то есть подача в область болевой точки электрических сигналов различного регистра рассматривается как одна из результативных методик купирования болей, в том числе вертеброгенных. Выделяют несколько разновидностей этого вида терапии: электропунктуру, электроакупунктуру и чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). В первом случае проводят электрическое раздражение интактных кожных покровов в области акупунктурной точки. При электроакупунктуре сигналы тока подают на иглу с терапевтическим преимуществом в виде активации не только кожных, но и глубже расположенных афферентов. Эти методики выполняют с применением стационарной или переносной аппаратуры, обычно 2-4-канальной, что позволяет одновременно стимулировать 4-8 акупунктурных точек. В случае ЧЭНС проводят стимуляцию обширных кожных зон с помощью портативной аппаратуры, чаще - в бытовых условиях. Принципы электростимуляции существенно не отличаются от подходов к иглоукалыванию. При этом предпочтительность тока переменной полярности объясняется устранением возможности электрокоагуляции тканей и коррозии самой иглы. Кроме того, сигналы переменного тока, особенно синусоидальной формы, приближаются по характеристикам к электрическим импульсам, генерируемым нервной тканью. В ходе процедуры проводят сочетанное раздражение аурикулярных, сегментарных (2-3 зон) и отдаленных (3-5) точек. При этом в случае интенсивных болей корешкового характера методом выбора является именно электроакупунктура. Как и иглотерапия, эти методики направлены на купирование боли, укрепление мышечного корсета, ликвидацию дистрофических, нейрососудистых проявлений, что и определяет выбор параметров электростимуляции. При этом максимальная аналгезия достигается подпороговым уровнем раздражения, составляя в среднем 75 мА для верхних и 200 мА для нижних конечностей. Исключением являются случаи выраженной астенизации, когда вызванные ощущения соответствуют "комфортным". Конкретные клинические эффекты обеспечиваются выбором соответствующих частотных характеристик: с целью устранения мышечно-тонических нарушений используют высокочастотные стимулы (60-100 Гц), нейродистрофических или невральных - только низкочастотные (до 10 Гц). При вазовегетативных сдвигах применяют смешанный частотный режим стимуляции (3/50 Гц). Выделяют также схемы электростимуляции при конкретных вертеброгенных проявлениях, например, при синдроме позвоночного нерва и позвоночной артерии, представленном пароксизмами гемикрании, сочетающимися с болями в шейном отделе позвоночника. В основе синдрома лежит раздражение (чаще рефлекторное) позвоночного нерва с последующим вовлечением надсегментарных структур. В процессе рефлексотерапии данных больных (исследования И.Есиной, 1989) особое значение придается электроакупунктуре точки позвоночной артерии, обеспечивающей нормализацию мозгового кровотока. Наблюдаемый эффект обусловлен расположением этой точки (на 2/3 расстояния от С2 до сосцевидного отростка) - проекции наиболее спазмогенной зоны артерии. Следует подчеркнуть, что при выраженных вертеброгенных болях электростимуляцию выполняют один-два раза в сутки. Длительность раздражения составляет 15-20 минут; в случае раздельной стимуляции аурикулярных и корпоральных зон время каждого из этапов не превышает 10 минут. Курс лечения варьирует от 8 до 15 процедур, с учетом тяжести состояния и редукции основной симптоматики. ЧЭНС изначально предлагалась для скрининг-отбора пациентов для имплантации противоболевых электродов, однако в дальнейшем была доказана ее терапевтическая значимость. При этом наибольшее распространение получили малогабаритные приборы, являющиеся генераторами биполярной формы импульсов с автономным питанием и различными типами электродов - встроенными или выносными. Максимальная амплитуда стимуляции составляет 60 мА, частота - 3-150 Гц, с возможностью регуляции этих параметров. Методика применяется самостоятельно (в фазе неполной ремиссии) или в комплексной терапии острой стадии процесса. Раздражение проводят в области пораженного отдела позвоночника (паравертебральное расположение зональных электродов) и экстравертебральных очагов, чаще по их периметру. Существуют также варианты воздействия на всю площадь боли, особенно при отчетливых мышечно-тонических и дистрофических сдвигах. Естественно, результативность методики снижается при анестезии области стимуляции. С целью нормализации состояния мышечных структур показаны плавные изменения как частоты (от 200 до 2 Гц), так и амплитуды воздействия. Данный подход в некоторых приборах осуществляется в режиме "массаж". При ведущих в клинической картине невральных или сосудистых нарушениях используют низкочастотные сигналы с амплитудой воздействия, соответствующей комфортной. Продолжительность ЧЭНС составляет 10-15 минут с одновременной стимуляцией не более 4-6 зон. В стадии обострения процедуры проводят ежедневно, а при непереносимом уровне болей - несколько раз в сутки. С целью профилактики или в стадии ремиссии воздействие целесообразно выполнять через день. Курс состоит из 10-15 процедур, через 1-2 недели показан дополнительный цикл лечения. Фармакопунктура - это комплексный способ воздействия, заключающийся в инъекции разнообразных лекарственных средств в область точек рефлексотерапии с целью достижения лечебного эффекта при конкретных нозологических формах. Прикладной характер данного определения в целом характерен для рефлексотерапии. При этом надо представлять, что в фармакопунктуре выделяются несколько ведущих механизмов. С одной стороны, фармакопунктуру можно охарактеризовать как способ пролонгированной стимуляции точек рефлексотерапии. С другой - необходимо учитывать и терапевтическое значение возникающих подкожно или внутрикожно депо препарата. При этом суммарные дозы вводимого препарата не столь уж малы, составляя 1/3-2/3 от стандартных дозировок. В техническом отношении данная процедура сложностей не представляет и заключается во введении лекарственного вещества подкожно или на классическую глубину залегания точки. Для уменьшения болезненности процедуры проводят снижение концентрации препаратов физиологическим раствором, использование тонких игл, растяжение кожи в области инъекции. Наиболее "жесткая" методика фармакопунктуры включает применение гипертонического (10%) раствора хлористого натрия, обусловливающего формирование зон микронекроза (0,1-0,2 мл однократно на точку). Особенности подхода позволяют рассматривать его как "некрогормонотерапию". Дозировка других препаратов - вазоактивных, биостимулирующих, аналгетиков, витаминов несколько выше - 0,2-0,4 мл на точку, с возможностью повторной стимуляции этих пунктов в течение лечебного цикла. Всего на курс акупунктуры из 7-10 процедур проводят 3-4 подобные манипуляции. Лев АГАСАРОВ, заведующий отделом, профессор. Александр ПЕТРОВ, старший научный сотрудник. Институт клинической фармакологии НЦ экспертизы средств медицинского применения МЗ РФ, Москва. |