Форум РМС

Лечение в Москве - 8 (495) 506 61 01

Лечение за рубежом - 8 (925) 50 254 50

Нужна "перинатальная революция"

В последние годы в научной и общественной печати активно обсуждаются различные аспекты проблемы депопуляции России. С 1991 г. в стране начался процесс естественной убыли населения, в настоящее время во многих регионах России смертность населения в 2-3 раза превышает рождаемость. В целом по стране в 2001 г. коэффициент рождаемости (число родившихся живыми на 1000 населения) составил 9,1 промилле, в 2000 г. - 8,7, в 1999 г. - 8,3. Небольшой подъем рождаемости, который имел место за два последних года, не должен нас успокаивать, так как это повышение носит структурно-возрастной характер и связано со вступлением в детородный возраст многочисленных поколений, родившихся в 80-е годы ХХ века.

Процесс снижения рождаемости в России в 90-е годы носил обвальный характер. Максимальная скорость спада пришлась на 1988-1993 гг. За это время число появляющихся ежегодно на свет новых граждан России уменьшилось вдвое. Если в 1986-1987 гг. их было 17,2 на 1000 населения, то в 1993 г. - 9,2, а в 1999 г. - 8,3 промилле. В результате страна потеряла за 12 лет почти 12 млн потенциальных коренных жителей. Спад детородной активности наблюдался у женщин всех репродуктивных возрастов, кроме молодых до 20 лет.

Суммарный коэффициент рождаемости (т.е. число детей, которое может родить каждая женщина за свою жизнь при сохранении современного уровня рождаемости) критически упал - с 2,2 в 1986-1987 гг. до 1,17 в 2000 г. Для обеспечения простого воспроизводства населения его величина должна составлять 2,15-2,20. Возрастные показатели плодовитости и суммарный коэффициент рождаемости (1,2 ребенка по данным за 2001 г.) в России продолжают оставаться очень низкими. После периода некоторого структурного подъема общего показателя рождаемости начиная с 2010-2013 гг. Россия вновь столкнется с его резчайшим падением, когда малочисленные поколения 90-х начнут вступать в репродуктивный возраст.

Добиться истинного повышения рождаемости, то есть увеличения суммарного коэффициента плодовитости, в современных социально-экономических условиях очень трудно. Дело в том, что в основе репродуктивного поведения населения в современном обществе лежат не биологические законы неконтролируемой физиологической плодовитости, а психосоциальный феномен "потребность в детях", который и формирует репродуктивную установку на рождение определенного числа детей в семье. "Потребность в детях" - самая инерционная часть репродуктивного поведения, так как она формируется уже в детстве на основании усвоения репродуктивного опыта предыдущих поколений и, как правило, остается неизменной на протяжении жизни человека. Но для того чтобы репродуктивные установки реализовывались во взрослой жизни, нужна репродуктивная мотивация, чтобы родить желаемое число детей.

У современных российских женщин такая мотивация очень слаба. Сложившийся под влиянием социально-экономических и политических факторов уровень рождаемости отражает существенные изменения тенденций в репродуктивном поведении населения страны: сокращении числа женщин, семей, желающих иметь детей. Так, по данным опроса, проведенного Госкомстатом России, среднее число детей, которое современное молодое поколение женщин репродуктивного возраста планирует родить в течение всей жизни равняется 1,1-1,2.

Дезорганизация системы охраны материнства и детства, бесплатного образования и здравоохранения при очень низком уровне дохода большинства семей с детьми, их неустроенность с жильем и нередко безработица, неуверенность в своем будущем и будущем детей создают состояние психосоциального стресса в семье, заставляя ее отказываться от рождения первого ребенка, не говоря уже о втором и третьем, что необходимо для обеспечения простого воспроизводства населения.

Нереалистично ждать существенных улучшений условий жизни всего населения страны в ближайшей перспективе, что является одной из необходимых предпосылок перелома демографической ситуации в положительную сторону. Опыт многих зарубежных стран свидетельствует, что даже мерами активного экономического поощрения рождаемости, которые требуют больших средств, изменить сложившуюся репродуктивную установку населения весьма сложно.

Система здравоохранения может в определенной степени положительно воздействовать на биологическую составляющую рождаемости (оплодотворение, зачатие, вынашивание плода), то есть способность людей к воспроизведению желанного потомства путем профилактики и лечения бесплодия (мужского и женского), профилактики и лечения невынашивания беременности, обеспечения безопасного родоразрешения для матери и плода, сохранения жизни и здоровья матери и ребенка в послеродовой период.

Но наиболее эффективны в демографической политике меры, направленные на снижение сверхсмертности. Усилия здравоохранения, медицинской науки и практики, правительства страны и общества в целом должны быть сосредоточены на снижении сверхсмертности населения России во всех возрастах, начиная с самых ранних этапов жизни новых поколений детей. Именно в периодах анте- (до родов) и пери- (вокруг родов) периодах закладываются основы здоровья каждого человека и поколения в целом.

Внимание медицины к этим периодам обусловило дифференциацию и успешное развитие важного научного и практического направления - перинатологии, рассматривающего плод и новорожденного в неразрывном единстве с организмом матери. Впечатляющие достижения стран Европы, Северной Америки и Австралии, некоторых стран Латинской Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона в области охраны здоровья плода и новорожденного за последние десятилетия с полным правом именуют "перинатальной революцией".

Экономически развитым странам мира удалось в последней трети ХХ века снизить показатели перинатальной мертворождаемости (смертность на 1-й неделе жизни родившихся с весом 1000 г и более) и младенческой смертности (смертность всех родившихся живыми с момента рождения до исполнения 1 года жизни) смертность с 20-25 промилле на 1000 родившихся до 4-5.

В России же, к сожалению, в последние 30 лет не наблюдалось положительной динамики даже официального показателя перинатальной смертности: в 1970 г. он был равен 12,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми с весом 1000 г и более, в 2001 г. - 12,8. При этом показатель мертворождаемости немного снизился - с 8,4 до 6,5, а показатель смертности новорожденных на 1-й неделе жизни вырос в 2 раза - с 3,2 до 6,2 на 1000 родившихся живыми с массой тела 1000 г и более, причем в 1985-1995 гг. он колебался на уровне 8,5-9,7 и только с конца 90-х началось его медленное снижение. На наш взгляд, эти волнообразные колебания показателя ранней неонатальной смертности скорее всего свидетельствуют об ужесточении или ослаблении контроля со стороны Министерства здравоохранения и других контролирующих организаций за точностью и полнотой регистрации случаев перинатальной смерти в органах ЗАГС родовспомогательными учреждениями страны, на которые эта официальная процедура возложена, чем об истинных неудачах или успехах в деле перинатальной охраны плода и новорожденного.

В России до сих пор остается очень высокой смертность новорожденных в родовспомогательных учреждениях, особенно среди родившихся с низкой массой тела (2500 г и менее). Так, в 2001 г. в весовой группе 2000-2499 г погибал за время пребывания в родильном доме каждый 40-й новорожденный, из родившихся живыми с массой тела 1500-1999 г - каждый 10-й, 1000-1499 г - каждый 5-й, а из числа 3368 родившихся живыми с массой тела 500-999 г умерло 75%.

Здесь следует отметить, что, согласно действующей "Инструкции об определении критериев живорождения, перинатального периода", утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.92, перинатальный период начинается только с 28 недель беременности, когда масса тела плода в норме составляет 1000 г и более, а не с 22 недель, как рекомендует ВОЗ и как это принято в большинстве стран мира. Поэтому в России фактически нет официальных нормативных документов, обязывающих выхаживать новорожденных, родившихся с массой тела менее 1000 г (ЧНМТ), что на практике и оборачивается очень большой гибелью новорожденных с ЧНМТ.

К тому же, согласно вышеупомянутому приказу Минздрава России новорожденный с массой тела от 500 до 1000 г подлежит официальной регистрации в органах ЗАГС только в случае, если он прожил более 168 часов (7 суток) после рождения. Если такой ребенок прожил менее 168 часов, он рассматривается как "поздний выкидыш", так же как и родившийся с массой тела менее 1000 г без признаков жизни. Поэтому официально ни рождение, ни смерть такого ребенка в органах ЗАГС не регистрируются. Сведения о таких случаях можно найти только в медицинской документации родовспомогательных учреждений и ежегодных отчетах о их деятельности (формы № 32 и № 13), но считать эти сведения полностью достоверными нельзя. Поскольку нет официального контроля за так называемыми поздними выкидышами, в эту весовую группу родовспомогательные учреждения нередко "сбрасывают" и детей, родившихся с массой тела более 1000 г, чтобы избежать их официальной регистрации и не ухудшать таким образом показатели своей деятельности. В самой же весовой группе 500-999 г большинство детей, родившихся с какими-либо признаками жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины) и погибших в первые минуты и часы жизни, относят к мертворожденным, чтобы не применять по отношению к ним дорогостоящие реанимационные мероприятия. Именно об этом свидетельствует соотношение живых и мертвых в данной весовой группе: на 1 живого ребенка в 2000 г. родилось якобы 4,5 мертвых, а в следующей весовой группе 1000-1499 г соотношение прямо противоположное: на 1 живого родилось лишь 0,24 мертвых, то есть в 20 раз меньше!

Все эти "игры со статистикой" препятствуют полноценному определению масштабов перинатальных потерь в нашей стране и формулированию адекватной стратегии и тактики по их предотвращению. Объединив официальные данные Госкомстата РФ и ведомственной статистики Минздрава России, можно рассчитать общие перинатальные (с 22 недель беременности до конца 1-й недели жизни) и фето-инфантильные (с 22 недель беременности до конца 1-го года жизни) потери. Так, в 2001 г. перинатальные потери составили 45 948 детей, из них 8711 родились мертвыми и 8192 умерли на 1-й неделе жизни из числа родившихся с массой тела 1000 г и более плюс 17 249 родившихся мертвыми и умерших на 1-й неделе жизни из числа родившихся с массой тела 500-999 г плюс 11 796 поздних выкидышей в 22-27 недель беременности, прошедших через гинекологические стационары. Фетоинфантильные потери составили 56 860 детей, включая тех из них, которые погибли в возрасте 8-365 дней жизни (10 912 младенцев). Общий показатель фетоинфантильных потерь в 2001 г. составил 43,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми с весом 500 г и более, а в количественном отношении эти потери превышают суммарное число умерших в возрасте от 1 года до 23 лет включительно.

Обсуждение современных проблем профилактической педиатрии на прошедшем в конце февраля 2003 г. VIII конгрессе педиатров России выявило, что профилактика перинатальной патологии, снижение перинатальных потерь желанных детей и охрана здоровья выживших от перинатальных повреждений являются первоочередными задачами, без решения которых нельзя добиться ни существенного снижения младенческой смертности, ни сокращения в обществе инвалидов с детства.

Перинатальная патология, возникшая в период беременности, родов и в раннем послеродовом периоде, является основной причиной не только мертворождения, но и смерти родившихся живыми младенцев в возрасте до 1 года. В 2001 г. в структуре причин младенческой смертности на долю перинатальной патологии приходилось 45,3%, врожденных аномалий - 23,5%, что в сумме составляет 68,8% смертности до 1 года. На долю экзогенных причин приходилось около 30%: инфекционные и паразитарные болезни - 5,3%, болезни органов дыхания - 9,8%, органов пищеварения - 0,6%, синдром внезапной смерти младенцев - 3,0%, другие не уточненные состояния - 1,7%, несчастные случаи, отравления и травмы - 6,3%.

Отсутствие положительной динамики смертности новорожденных постоянно тормозило снижение показателя младенческой смертности в целом, а в 70-80-е годы даже обусловило ее рост. Снижение показателей младенческой смертности с 2000 г. (1999 г. - 16,9, 2000 г.- 15,3, 2001 г. - 14,7) происходит исключительно от экзогенных причин, а показатели смертности от врожденных пороков развития год от года нарастают.

Большую тревогу вызывает и уровень смертности детей в возрасте старше 1 года. В 80-е годы происходило медленное снижение показателей смертности детей во всех возрастах, но с 1991 г. начался постепенный ее рост, более быстрыми темпами росла смертность подростков в возрасте 15-19 лет, а с 2000 г. - в возрасте 10-14 лет.

В структуре причин смерти детей старше 1 года ведущее место занимают несчастные случаи, отравления и травмы, на долю которых приходится от 41,6% всех случаев смерти детей в возрасте 1-4 года до 76% случаев смерти подростков в возрасте 15-19 лет. На наш взгляд, это является следствием закрытия в эти годы многих детских дошкольных учреждений, а также проводимой реформы школы, когда более 1,5 млн детей оказались на улице, и семьи были неспособными обеспечить необходимые с точки зрения безопасности условия воспитания своих детей, не говоря уже о беспризорных, число которых год от года также возрастает.

Каждая смерть в детском возрасте оборачивается целой непрожитой жизнью, а своевременно не излеченные болезни становятся причиной развития стойких нарушений в состоянии здоровья и ограничений жизненных и социальных функций человека не только в детстве, но и во взрослом возрасте, что ложится тяжелой экономической нагрузкой на трудоспособное население.

В Российской Федерации год от года увеличивается патологическая пораженность рожающего контингента женщин и, соответственно, их потомства. Так, по отчетам Минздрава России в 2001 г. лишь менее 1/3 родов, по оценке акушеров, были нормальными, а в некоторых регионах это число не превышает 17-20%. Уже за время пребывания в родильном доме у 39,3% новорожденных (510 307 из 1 297 176 родившихся живыми с массой тела 1000 г и более) была выявлена различная перинатальная патология, но только 118 222 (23,2%) из этих новорожденных были переведены для лечения и выхаживания в специализированные стационары (отделения для выхаживания недоношенных и патологии новорожденных), остальные сразу выписаны домой.

Участковая педиатрическая сеть далеко не везде способна обеспечить адекватное лечение и последующую раннюю медицинскую реабилитацию новорожденных с перинатальной и врожденной патологией, что приводит к постоянному росту показателей общей заболеваемости детского населения. Выраженные последствия перинатальной патологии по мере взросления ребенка проявляются в форме различных заболеваний и оформляются соответствующим диагнозом (детский церебральный паралич, умственная отсталость и др.). Эти заболевания, вызывающие нередко стойкие нарушения различных жизненно важных функций детского организма (нарушения языка и речи, умственные и психологические, слуховые и вестибулярные, зрительные, висцеральные и метаболические, двигательные, уродующие и другие нарушения) препятствуют полноценному возрастному развитию детей и ограничивают их возможность выполнять свойственные возрасту социальные роли (в том числе обучаться, общаться, обслуживать себя и других). В случаях тяжелых и выраженных нарушений это приводит к инвалидизации детей.

В Российской Федерации на конец 2000 г. в органах социальной защиты населения состояло на учете 675 400 детей-инвалидов в возрасте от 0 до 18 лет, получающих социальную пенсию, то есть показатель детской инвалидности был равен 20,56 на 1000 детского населения соответствующего возраста, или 2,1% от всей детской популяции.

В целом структура причин детской инвалидности стабильна, о чем свидетельствуют данные ежегодных отчетов Минздрава России по форме № 19 "Сведения о детях-инвалидах", которая внедрена в стране с 1996 г.

Среди заболеваний, обусловивших возникновение инвалидности у детей, первое место принадлежит болезням нервной системы и органов чувств (21,3%), второе - психическим расстройствам и расстройствам поведения (20,5%), третье - врожденным аномалиям (17,5%), болезни глаз и его придатков (6,6%) - находятся на четвертом месте. На эти четыре класса заболеваний в структуре причин детской инвалидности приходится 66%. Остальные 34% составляют 12 других классов болезней, в развитии которых "пусковым механизмом" также нередко является патология перинатального периода (наследственная, врожденная, обусловленная патологическим течением беременности и родов), такие как болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни костно-мышечной системы, аллергические заболевания. По оценке специалистов, перинатальная патология ответственна за 75-80% случаев развития детской инвалидности.

Исходя из вышесказанного, в условиях низкой рождаемости и высокой перинатальной, младенческой и детской смертности в современной России основные усилия правительства и общества в целом должны быть направлены на снижение сверхсмертности населения, доведения ее до уровня, сопоставимого с экономически развитыми странами. Необходимо и в нашей стране, хотя бы с опозданием на 30 лет, осуществить "перинатальную революцию", внедрить по всей стране современные, доказавшие свою эффективность формы и методы ведения беременности, родов и послеродового периода, а также неонатологической помощи и отказаться от тех форм и видов помощи, которые в международном руководстве "Эффективная помощь при беременности и родах" (в 2000 г. издано ВОЗ и на русском языке) признаны неэффективными и даже вредными.

Основные усилия должны быть направлены на профилактику невынашивания беременности, поскольку выхаживание и последующая реабилитация детей, родившихся с низкой массой тела, требуют больших экономических и материальных затрат. Так, по данным Национального центра статистики здравоохранения США, выхаживание 1 недоношенного обходится в 60 тыс. долл., в то время как затраты на лечение доношенных в среднем составляют 4300 долл. В целом США тратят на выхаживание детей, родившихся ранее 37 недель беременности, 11,9 млрд долл. ежегодно и 25 млрд долл. на оказание медицинской помощи при всех остальных родах. Вряд ли такие затраты под силу российскому бюджету в обозримом будущем. Сейчас на все здравоохранение выделяется не более 2,2-2,9% от ВВП, в то время как в США общий вклад в здравоохранение составляет более 12% от их ВВП, в Великобритании - 7%, Чехии - до 8%. Поэтому развитие профилактического направления более реально и обойдется намного дешевле.

Также только мерами социальной профилактики, а не медицинскими, можно предотвратить смертность детей в возрасте старше 1 года от несчастных случаев, отравлений и травм, которые являются ведущей и все нарастающей причиной смерти детей и подростков в нашей стране.

Александр БАРАНОВ, директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН, профессор.