Статистика знает все!
|
Говорят, есть малая ложь, есть большая ложь и еще есть статистика. Касательно сегодняшней отечественной медицинской статистики, боюсь, это вовсе не шутка, ибо в шутке всего-навсего только доля правды. Система сбора официальной информации отечественным здравоохранением настолько противоречива и так грешит субъективизмом, что можно оспорить результаты всякого анализа и выводов, сделанных на ее основе. Между тем эффективное управление совершенно невозможно без надежных, исчерпывающих данных, собираемых по единой методологии. Опора же на сомнительную статистику в пору реформистских шатаний и при острейшем дефиците средств, да и времени граничит с отчаянным авантюризмом. Может, это преувеличение, но ведь речь о статистике...
В новый монастырь со старым уставом Сегодня Министерство здравоохранения Российской Федерации и руководители в регионах пользуются тем, что осталось от системы государственной медицинской статистики бывшего СССР. Необходимо сказать, что она была уникальной. Ни в одной стране мира не было столь масштабного по объему мониторинга, включающего сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей. А природа уникальности советской медицинской статистки - в административно-командной государственной системе и унитарной системе медицинской помощи. И такая вот статистика безуспешно пытается обслуживать многоукладное здравоохранение. Иначе говоря, она действовала по уставу совершенно иного монастыря, а в нынешнем оборачивается пародией на обязательность и непременность. Впрочем, обратимся к компетентному мнению ведущего специалиста в этой области профессора из НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Тамары Максимовой. - Сейчас в стране повсеместно действует обязательная система регистрации и учета всех установленных врачом диагнозов у обратившегося в лечебно-профилактические учреждения населения, при этом на каждый законченный случай обращения за медицинской помощью заполняется статистический талон. Содержание документа очень подробно характеризует социальный и медицинский статус лица, позволяет учесть все зарегистрированные диагнозы по достаточно широкому спектру реквизитов и оказанных медицинских услуг. Целью введения единого документа было достижение максимально возможной в пределах страны унификации сбора статистических данных, а стремление к совершенствованию системы регистрации приводило к разработке новых документов. Однако в стране (в ряде случаев в пределах одной территории) действуют несколько из утвержденных в разные годы Минздравом России статистических талонов, а на некоторых территориях разрабатываются и внедряются собственные учетные документы. Все они существенно различаются по числу и форме представления учитываемых реквизитов, а некоторые из особенностей учета, безусловно, сказываются на уровне регистрируемой патологии. Так, в отдельных статистических талонах, как в утвержденных, так и в собственных местных разработках, можно учесть лишь один (предполагается - основной) диагноз, в других - до восьми диагнозов и более. В результате отмечается разброс итоговых показателей числа зарегистрированных заболеваний по стране, а в пределах отдельных регионов итоговые цифры колеблются от 280-400% до 1600% и более. Многолетнее применение системы обязательной регистрации заболеваний обнаружило ее слабые места, обусловленные особенностями медицинской помощи и организации статистического учета. Значительная часть населения имеет возможность получить медицинскую помощь в различных учреждениях и, поскольку в каждом из них заводится медицинская документация, возникает дублированный учет одних и тех же заболеваний. Изучение заболеваемости требует объединения материалов из всех лечебно-профилактических учреждений и их подбор по лицам. При отсутствии такой сводки материалы о заболеваемости в значительной мере утрачивают свою информативную ценность. К тому же число зарегистрированных больных зависит от доступности медицинской помощи, полноты обследования, наличия и квалификации специалистов и даже от добросовестности работников, регистрирующих заболевания. Многоликая цифра Федеральные и региональные статистические позиции при чрезвычайно широком спектре, бывает, систематизированы по разным принципам, отчего при сведении воедино неизбежны погрешности. Вероятно, потому, что их принимает очень широкий круг организаторов здравоохранения. А коли нет единой системы, неразбериха провоцирует творческий полет бюрократии, который, как правило, оказывается со знаком минус. Вопросы целенаправленного сбора статистических данных по определенному виду, скажем, больничной помощи теряется в огромном потоке обязательной информации. А в конечном счете вся статистика с трудом и путано отражает суть нужд общества в таком важнейшем секторе здравоохранения, как стационарная медицинская помощь, влияя на организацию здравоохранения страны в целом. Так, при желании с цифрами в руках можно доказать как никчемность какой-либо средней больницы, так и ее насущную необходимость. Если рассуждать глобально, то трудно переоценить роль медицинской статистки в формировании реакции общества на те или иные демографические тенденции, типичные изменения в здоровье нации. Например, процессы соотношения рождаемости и смертности, проблемы естественного прироста, являющиеся следствием общемировых тенденций или лишь связанные с социально-экономическими проблемами в нашей стране. Минздрав России, проводя громоздкие расчеты, на основе этих данных приходит к выводам, которые не могут как-либо повлиять на принятие стратегических решений. Более того, такие, с позволения сказать, цифры закладываются в математические модели, создавая алгоритмы развития здравоохранения, которые созданию смертному уже никак не оспорить. Спрашивается, не скажутся ли катастрофически на здоровье населения решения, выработанные с помощью математических моделей? Не усугубит ли ситуацию коррекция тех или иных факторов, принятая на основе нынешних статистических выкладок? Ведь ситуация сходна с той, когда, скажем, в авиадиспетчерскую поступают ложные сведения. Думаю, такие страхи безосновательны, ибо все решения, включая стратегические, у нас принимаются больше на основе житейского опыта и личной интуиции, чем сухих цифр. Спрашивается, зачем вся эта суета с медицинской статистикой, повторю, самой громоздкой в мире. А затем, что она верно служит интересам людей, принимающих решение. Слова Ленина про то, что "социализм - это учет", не пропагандистский слоган, а глубинный принцип управления при советской власти. Вообще, сухая статистика - штука довольно идеалогизированная. Другими словами, пользуясь терминологией того же Ленина, - "продажная девка коммунизма, империализма и т.д.". Кстати, если обратиться к истории, разночинцы призыва Чернышевского борьбу за лучшую долю народа начинали со... статистики, особенно медицинского характера. Таким им виделся первый шаг к просвещению и правде. Кстати, Глеб Успенский, Вересаев, даже Чехов и Толстой были волонтерами различных переписей, сбора данных для всяческих анкет, а статистика - чуть ли не синонимом понятия "земское подвижничество". Бывая по долгу парламентского обозревателя на слушаниях в Государственной Думе и пользуясь материалами Минздрава, я уже не поражаюсь тому, что как бы ни разнились проекты решений законодательной и исполнительной власти, все они аргументированы обилием статистических выкладок. Более того, создается впечатление, будто каждая фракция в Думе имеет собственную службу медицинской статистики. Волосы дыбом встают от ужаса, когда коммунисты приводят цифры вымирания российского народа. А согласно цифрам "Единства", жить, как говорится, становится помаленьку "лучше и веселей". Совершенно разные цифры у Минздрава и у Союза правых сил, когда те, ратуя за перевод на контрактную службу в армии, обращаются к статистике по состоянию здоровья призывников. Но удивительно, что ни тех ни других не поймать на подтасовке данных. Такие вот они, данные, многолики. Но особенно веско и зримо, откинув ковровое покрытие, статистика выступает в битвах за бюджетное финансирование. В те дни, думается, какое же это благо, что не всегда обязательно доверять нашим цифрам - иначе вся жизнь может показаться не представляющей никакого смысла. Каждая третья старушка обречена на СПИД, а все младенцы - на летальный исход от передозировки наркотиков. Многоликость можно объяснить не только разницей партийных интересов или задач, но и принятой практикой сбора статистических данных. В статистический талон медицинские работники вносят пометки по столь многим позициям, что при желании можно разложить любой пасьянс, который у специалистов непременно сойдется. Например, специалистов "по изучению общественного мнения", которые в наши дни добились невероятных высот искусства манипулировать статистикой. По мере приближения выборов в Государственную Думу, а затем и президентских, будьте уверены, они нас не раз поразят кричащими цифрами статистики, включая и медицинскую. Помимо громких избирательных кампаний звездный час нашей статистики наступает накануне и в разгар битвы за бюджет всех уровней. Сражение идет за каждую программу - целевую, федеральную, региональную, и главным оружием становятся опять-таки цифры статистики. Правда, в отличие от политиков медики - организаторы и ученые искренно убеждены в правоте своих доводов, что, по большому счету, делает им честь. Так, в свое время академик Святослав Федоров не без помощи медицинской статистики доказал председателю советского правительства Николаю Рыжкову, что близорукость будет национальным бедствием, если не отстроить гигантские центры "Микрохирургия глаза" и не снарядить в Персидский залив плавучую офтальмологическую клинику. Упрекнуть мэтра офтальмологии не в чем, просто можно лишь сожалеть, что, скажем, материнство и детство или ревматология не явили стране такую же увлеченную статистикой и убедительную личность, как славный Святослав Николаевич. Однако этот сюжет хотя и живуч и в наши дни, развивается по более скромным сценариям - нет денег у здравоохранения. Деньги у него нынче другие, но статистка по-прежнему активно участвует в их распределении. В принципе, это благо, когда финансовый пирог делится не на глазок, а строго по линеечке. Да где уверенность, что шкала на той линейке полностью соответствует действительности? Нынче в данных медицинской статистки кровно заинтересованы фонды медицинского страхования, как обязательного, так и добровольного. Заинтересован не менее кровно и персонал лечебно-профилактических учреждений, правда, интересы медиков лежат совершенно в разных плоскостях, можно сказать перпендикулярных. В статистический талон медицинские работники вносят более строго пометки по тем позициям, по которым будет проводиться оплата по линии ОМС. В то же время проработка собираемой информации в объеме всех включенных реквизитов не производится, и затраченный труд фактически не приносит результата. Прежде всего это связано с тем, что при отчете перед вышестоящей организацией действующие отчетные формы не требуют такого анализа, учреждения не располагают соответствующим программным комплексом и техникой для оперативного получения данных, отсутствует заинтересованность потребителей в этих данных, разве что для контроля со стороны страховщиков. На отчетности выполнения функции врачебной должности при работе в системе ОМС не может не сказаться трудное экономическое положение как самих медиков, так и учреждений здравоохранения в целом. Нельзя сбрасывать со счетов и нашу российскую (вернее сказать евразийскую) толерантность, выражаясь политкорректно, плутовство. А также богатейший советский опыт начетничества. В результате вынесенные в отчеты выполненные объемы медицинской помощи сказываются и на оценке деятельности, и на материальном вознаграждении, медицинские работники находятся в условиях возможности манипулировать цифрами. Справедливости ради надо обязательно отметить, что далеко не всякое субъективное толкование статистических данных правомерно называть манипуляцией. Один из авторов специального исследования проблем медицинской статистики в Свердловской области - заместитель директора НПЦ "Уралмедсоцэкономпроблем" Евгений Ползик считает, что названные выше причины, порождающие неопределенность статистической информации, являются характерными для всех сколько-нибудь значительных систем мониторинга. Поэтому не следует рассчитывать на то, что можно создать некую идеальную, полностью независимую от субъективного влияния человека информационную систему. Но важнее другое. Самая передовая медицинская статистика в последние годы в качестве самостоятельных показателей все чаще использует субъективные оценки здоровья. Они отражают, с одной стороны, объективный соматический статус, в том числе восприятие индивидуумом тех или иных патологических отклонений, степень адаптации к ним и их последствиям. С другой - сложный комплекс факторов и условий, включая особенности ситуации в момент опроса. Сложность трактовки субъективных оценок как бы ориентирует на обязательную объективизацию результатов для получения надежных выводов. Вместе с тем без учета субъективного мнения о своем здоровье любое заключение стороннего статистика будет грешить тем же самым субъективизмом. Как ни парадоксально звучит, но в медицинской статистике объективные данные иначе подчас не получить. Однако нельзя и мириться с современной ситуацией со статистикой в стране в целом и в здравоохранении в частности. Нужен новый взгляд, отстраненный от суеты наших дней, взгляд на эту важнейшую сферу деятельности общества, пересмотр всех этапов ее осуществления и особенно конечного результата. Я умышленно не касаюсь методологии сбора статистических данных, ибо в России она совершеннее и богаче, чем где бы то ни было. Главный наш недостаток в том, что поступающая в систему государственной аналитики информация в большой степени искажена под влиянием человеческого фактора. Уж очень много примеров, когда в угоду политическим, групповым или иным интересам информация подвергалась произвольным корректировкам. Юрий БЛИЕВ, обозреватель "МГ". |