Алопеции
|
Алопеции - термин собирательный. Единый клинический симптом - выпадение волос - включает заболевания, весьма разные по этиологии и патогенезу.
В случае, когда поредение волос выражено настолько сильно, что сквозь волосяной покров просвечивает кожа волосистой части головы, говорят о диффузной алопеции. При этой форме количество волос менее 170 на 1 см . Жалобы на сильное выпадение волос часто являются единственной причиной, заставившей пациента обратиться к врачу. Соответствующая клинико-лабораторная диагностика позволяет правильно установить причину выпадения волос и назначить патогенетическое лечение. Диффузное поредение волос может развиться в результате патологии эндокринных органов (тиреоидиты, тиреотоксикоз, пролактинома), недостаточного содержания в крови микроэлементов, в первую очередь железа и цинка, при изнурительном голодании, синдроме мальабсорбции. Гиперандрогенные состояния у женщин (поздняя форма адреналовой гиперплазии, дисфункция яичников, синдром поликистозных яичников) ведут к формированию диффузного облысения по мужскому типу с преимущественным поредением волос в лобно-височных областях, на темени, макушке. Чаще всего причиной диффузного поредения волос у женщин и диффузной алопеции у мужчин является андрогенетическая алопеция (АГА) - наследственное поредение волос под воздействием андрогенов у генетически предрасположенных мужчин и женщин. Подобный тип облысения наблюдается наиболее часто в популяциях. Тип наследования у мужчин - полигенный или аутосомно-доминантный, у женщин - аутосомно-рецессивный. Андрогенетическая алопеция у мужчин Этиология. Механизм развития АГА связан с наличием в крови мужского полового гормона - дигидротестостерона, который регулирует рост и выпадение волос: стимулирует выпадение андрогеннезависимых волос на волосистой части головы и рост андрогензависимых на лице, подмышках и лобке. Патогенез. Уровень дигидротестостерона в коже скальпа пациентов, страдающих облысением, значительно выше, чем у лиц, не склонных к облысению по мужскому типу. В кератиноцитах волос кожи головы при участии фермента 5?-редуктазы очень медленно осуществляется метаболизм тестостерона и дигидротестостерона, ведущий к местной выработке свободного дигидротестостерона. Повышенный аффинитет рецепторного аппарата волосяных фолликулов к дигидротестостерону обусловливает все последующие патологические изменения. В чувствительных волосяных фолликулах кожи головы дигидротестостерон связывается с рецептором андрогенов, после чего комплекс гормон - рецептор активирует гены, отвечающие за последовательную трансформацию больших терминальных фолликулов в фолликулы меньшего размера. Волосяной фолликул медленно уменьшается, миниатюризируется и постепенно замещается соединительной тканью. В результате подобных превращений происходит, соответственно, постепенное уменьшение диаметра стержня растущего волоса. Взамен выпавших терминальных волос начинается рост волос ослабленных (или пушковых), укорачивается их жизненный цикл. Постепенное прекращение роста волос формирует алопецию. Характерная особенность клинической картины андрогенетической алопеции объясняется различной плотностью андрогенных рецепторов в волосяных фолликулах на разных участках скальпа. У молодых пациентов с АГА в волосяных фолликулах кожи лобной части по сравнению с волосяными фолликулами затылочной области головы имеется большее количество рецепторов андрогенов, отмечаются повышенный уровень 5(-редуктазы, пониженный уровень цитохрома ароматазы Р-450 (в результате ароматизации происходит превращение андрогенов в эстроген, но аналогичные превращения могут происходить в жировой клетчатке и других неэндокринных тканях). Этим объясняет особенность клинической картины АГА, при которой диффузное поредение волос наиболее активно выражено в лобно-височных областях волосистой части головы, на темени и макушке. Клиника. Клинические особенности диффузного поредения волос у мужчин впервые описал Hamilton, который в 1951 г. предложил классификацию стадий облысения у мужчин: I стадия - выпадение волос вдоль передней границы оволосения; II стадия - образование двусторонних залысин на лбу и поредение волос на темени; III стадия - прогрессирующее выпадение волос на лбу и темени; IV стадия - слияние очагов облысения на лбу и темени; V стадия - полное симметричное облысение лобно-теменной области. В итоге на волосистой части головы остается только узкая кайма волос на висках и затылке, которые при АГА никогда не выпадают. Проведенные в нашем институте исследования свидетельствуют об "омоложении" возрастных проявлений АГА. Как правило, поредение волос у родителей молодых людей из числа обратившихся с жалобами на прогрессирующее облысение отмечалось в возрасте 28-30 лет, тогда как сами пациенты отмечали усиленное выпадение волос уже после 20 лет. Андрогенетическая алопеция может начать формироваться сразу после пубертата, в 16-17 лет и к 21-23 годам иметь признаки характерного облысения. Большинство пациентов с АГА отмечают усиленное выпадение волос в первый год развития процесса, позднее жалоб на активное выпадение волос нет, повторный эпизод активного телогенового выпадения волос может начаться в 40-летнем возрасте или несколько позже. В процессе формирования АГА наблюдаются прогрессирующее поредение волос, их заметное истончение с постепенным уменьшением общего объема волос на голове. Клинически это проявляется постепенным отодвиганием передней линии роста волос на лбу и образованием симметричных лобно-височных залысин. Со временем залысины углубляются, одновременно прогрессирует диффузное поредение волос на темени и в области макушки. Постепенно лысины сливаются между собой. Андрогенетическая алопеция у женщин Обычное облысение у женщин также является андрогенетической алопецией. Начинаясь в юношеском или молодом возрасте, облысение у женщин проявляется к 40 годам жизни. Диффузное выпадение волос начинается в лобно-теменной области. В области лба рост волос, как правило, сохраняется. E.Ludwig предложил выделять три стадии последовательного диффузного поредения волос у женщин: I стадия - видимое облысение темени и сохранение роста волос в области лба; II стадия - выраженное облысение темени; III стадия - полное облысение лобно-теменной области. Патогенез. Основными мужскими гормонами, циркулирующими в крови у женщин, являются андростендион, дигидроэпиандростерон и незначительное количество несвязанного тестостерона. Результат действия андрогенов на генетически предрасположенный волосяной фолликул аналогичен результату, который наблюдается у мужчин: постепенное сокращение фазы анагена ведет к появлению более коротких и тонких волос, плохо покрывающих кожу головы. Наличие уменьшенных в размерах волос различной длины и диаметра является признаком АГА у женщин. Со временем пораженные фолликулы могут разрушаться, что ведет к уменьшению общего числа фолликулов в коже скальпа. Однако, несмотря на общность этиопатогенетических механизмов развития диффузного поредения волос у лиц обоего пола, женщины никогда не лысеют полностью. Различия в клинике АГА у мужчин и женщин объясняют следующие факторы: у женщин во фронтальной области на 40% меньше андрогенных рецепторов, чем у мужчин; уровень 5(-редуктазы в коже головы у женщин приблизительно в 3 раза ниже, чем у мужчин; в коже головы у женщин отмечается более высокий уровень Р-450-ароматазы по сравнению с мужчинами; уровень ароматазы у женщин в коже затылка, не подверженной облысению, приблизительно в 2 раза выше по сравнению с уровнем ароматазы в коже лба при облысении в этой области; у женщин уровень тестостерона в крови значительно ниже, чем у мужчин, следовательно, в тканях-мишенях образуется меньше дигидротестостерона. Клиника. У женщин отмечается диффузное поредение волос на темени, реже на темени и на макушке, диффузное поредение волос в области лобно-височных углов лба. Полное облысение у женщин, как правило, не наступает. В очагах облысения волосы истончены и укорочены, со временем происходит их замена пушковыми, потом пушковые волосы исчезают полностью. На облысевших участках кожа гладкая, блестящая, устья волосяных фолликулов не определяются. Часто заболеванию сопутствует себорея, что также обусловлено увеличением чувствительности рецепторов к андрогенам в клетках сальных желез и (или) повышением активности фермента 5(-редуктазы. Однако клинические проявления АГА могут развиться в результате избыточного содержания в биологических жидкостях активных свободных форм андрогенов при их чрезмерном образовании яичниками или корой надпочечников. Подобные состояния возникают у взрослых женщин при андрогенпродуцирующих опухолях яичников, надпочечников, пролактинпродуцирующих опухолях гипофиза, синдроме поликистозных яичников (синдром Штейна - Левенталя), поздней форме врожденной адреналовой гиперплазии. Поэтому при осмотре нужно обратить внимание на наличие у женщины признаков вирилизации (обыкновенные угри, рост волос на лице в области бороды и усов, на груди вокруг сосков, избыточное оволосение туловища и конечностей, оволосение лобка по мужскому типу). В анамнезе следует выяснить регулярность менструального цикла, наличие лактореи, обратить внимание на возможность ожирения для исключения возможных эндокринопатий. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины облысения, детально описанной выше. Семейный анамнез может быть отягощен в случае наследственной формы АГА. Характерная клиническая картина андрогенетической алопеции при отсутствии других жалоб позволяет поставить диагноз уже во время первого визита пациента и назначить соответствующее лечение. Эндокринная патология у большинства пациентов с АГА, как мужчин, так и женщин, отсутствует. Однако для исключения возможных заболеваний, способствующих усиленному выпадению волос, проводят дополнительные клинико-лабораторные исследования - общий анализ крови, качественную постановку комплекса серологических реакций (КСР), исследуют уровни трансаминаз, общего белка, глюкозы, состояние липидного обмена, в том числе уровень липидов высокой плотности, пигментного обмена, уровень железа, определяют общую железосвязывающую способность сыворотки. При подозрении на избыточную секрецию андрогенов у женщин с жалобами на нарушение менструального цикла, бесплодие, угри, гирсутизм, вирилизацию в крови определяют уровни свободного и общего тестостерона, дигидроэпиандростерона сульфата, прогестерона, 17-оксипрогестерона (при повышенном уровне тестостерона), пролактина, в моче - уровни 17-КС. Алопецию, связанную с нефизиологическим повышением уровня андрогенов в плазме крови и их стимулирующим патологическим влиянием на волосяные фолликулы, называют гиперандрогенной, или андрогенетической алопецией на фоне гиперандрогении. Однако не у всех пациентов с персистирующим во взрослом состоянии диффузным выпадением волос обнаруживается в плазме повышенный уровень тестостерона, равно как и при наличии гирсутизма у женщин. Такую алопецию можно рассматривать как идиопатическую или периферическую, то есть не имеющую отношения к внекожным причинам и заболеваниям. У этих пациентов диффузное поредение волос по мужскому типу связывают с гиперрецепцией органа-мишени (волосяного фолликула), увеличением чувствительности рецепторов к андрогенам в структурах пилосебацейного комплекса и повышением активности фермента 5(-редуктазы (у женщин, страдающих гирсутизмом, активность этого фермента сравнима с его активностью у мужчин). Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Литтла - Лассюэра, красной волчанкой, телогеновой алопецией и трихотилломанией, атипичными формами гнездной алопеции, диффузным выпадением волос при вторичном рецидивном сифилисе, железодефицитной анемии, гипотиреозе, тиреотоксикозе, гипопаратиреозе. Лечение. Заболевание прогрессирует медленно, оно может формироваться годами и десятилетиями. Целями лечения являются увеличение волосяного покрова кожи головы и предотвращение поредения волос в будущем. Эффективность восстановления волос определяет плотность сохранившихся волосяных фолликулов в коже скальпа. В настоящее время для лечения андрогенетической алопеции применяют местно миноксидил в виде растворов разной концентрации - 2-процентный и 5-процентный. Миноксидил относится к фармакотерапевтической группе вазодилатирующих средств. Механизм действия препарата основан на активации калиевых каналов клеточных мембран и оказании прямого вазодилатирующего действия на периферические артериолы, что приводит к снижению общего и периферического сосудистого сопротивления. Помимо снижения артериального давления применение миноксидила внутрь вызывает гипертрихоз. Местное применение миноксидила стимулирует рост волос на теле и волосистой части головы, однако этот эффект не связан с вазодилатацией. Многочисленные исследования на культурах клеток и in vivo свидетельствуют, что наружное применение миноксидила стимулирует рост волос, увеличивая синтез ДНК в матричных клетках волосяного фолликула; препарат способствует увеличению уменьшенных и субоптимальных фолликулов, удлиняет продолжительность фазы анагена независимо от степени нарушения кровотока и причины, вызвавшей выпадение волос. Данные свойства позволяют применять его для лечения различных форм алопеций, в том числе андрогенетической. Таким образом, под воздействием миноксидила происходят постепенное увеличение диаметра стержня волоса, ускорение их роста и увеличение плотности волос на 1 см . Особенности лечения андрогенетической алопеции у женщин Для лечения АГА у женщин применяют 2-процентный миноксидил. Лосьон наносят регулярно 2 раза в сутки. Препарат очень удобен косметически, так как быстро всасывается, не оставляет жирного блеска, не имеет запаха. Смывать нанесенный препарат не следует. Максимального эффекта удается достигнуть спустя 5-9 месяцев регулярного применения. Результат лечения зависит от стадии алопеции. Наиболее полно восстановить объем утраченных волос удается при I стадии диффузной алопеции. При наличии сопутствующих патологий (в первую очередь гиперандрогенных состояний) лечение должно быть комплексным, что повышает эффективность стимулирующего воздействия миноксидила на пролиферативную активность волосяного фолликула. Комплексная терапия АГА включает использование средств, блокирующих действие андрогенов на чувствительный волосяной фолликул. Эффективным антиандрогенным препаратом при лечении женщин, страдающих АГА, является синтетический стероид спиронолактон при условии, что они адекватно предохраняются от беременности, так как средство обладает потенциальным тератогенным действием на плод мужского пола. Прямое воздействие на волосяные фолликулы объясняется конкурентным связыванием с цитозольными андрогеновыми рецепторами и блокированием эпидермальных цитохромов Р-450. Спиронолактон рекомендуют принимать при идиопатической АГА и вторичном гирсутизме, доза составляет 50-200 мг в день. При сопутствующих акне (угрях) женщинам после 30 лет назначают препарат в дозе по 100-200 мг в день в течение 6 месяцев, поскольку он уменьшает себорею и образование угрей. Спиронолактон препятствует превращению стероидных предшественников в активные андрогены, снижает концентрацию в крови тестостерона и андростендиона, а в андрогензависимых тканях-мишенях конкурирует с дигидротестостероном за внутриклеточные рецепторы. Спиронолактон обладает выраженным сродством к рецепторам андрогенов с относительной связывающей активностью (67% по сравнению с дигидротестостероном). Таким образом, спиронолактон предотвращает дальнейшее выпадение волос, но не способствует возобновлению их роста. Антиандрогенным свойством обладает негормональный препарат циметидин - антагонист Н2-рецепторов. Циметидин, в отличие от спиронолактона, не вызывает значимых изменений уровня андрогенов в плазме крови, подавляя только их местные эффекты. Поскольку циметидин, блокируя Н2-рецепторы, действует как антисекреторное желудочное средство, его целесообразно назначать женщинам при легкой степени гиперандрогенной дермопатии, одновременно страдающим гиперацидным гастритом или пептической язвой. Препарат применяют в таблетках по 0,2 в течение 3 месяцев. Другим средством, способным конкурировать в тканях-мишенях с андрогеновыми рецепторами, является ципротерон. Препарат обладает выраженным антиандрогенным действием, поэтому его рекомендуют в случаях диффузной алопеции, формирующейся на фоне гиперандрогении. Ципротерон снижает секрецию гонадотропных гормонов, усиливает метаболизм тестостерона, ускоряя стимуляцию печеночных ферментов его превращение в эстрогены. Препарат, препятствуя образованию рецепторного комплекса с дигидротестостероном, тормозит действие андрогенов на уровне органов-мишеней. При гиперандрогенной алопеции ципротерон назначают по 1 драже с 1-го по 15-й день цикла, обычно в сочетании с комбинированным эстроген-гестагенным препаратом диане-35. Диане-35 применяют при гиперандрогенных дермопатиях, одним из симптомов которых является АГА. Его назначают ежедневно с 1-го по 25-й день цикла по 1 драже, которое содержит 2 мг ципротерона и 0,035 мг этинилэстрадиола. Препарат оказывает эстрогенно-гестагенное, антиандрогенное и контрацептивное действие. Антиандрогенное действие осуществляется за счет конкурентного торможения связывания дигидротестостерона с цитозольными андрогеновыми рецепторами в органах-мишенях; а также за счет повышения в крови уровня глобулина, связывающего половые гормоны, благодаря чему снижается уровень свободного тестостерона в плазме. Поскольку к лечению половыми гормонами есть ряд противопоказаний, их рекомендуется назначать при нефизиологическом повышении уровня андрогенов, подтвержденном лабораторно-диагностическими исследованиями. В нетяжелых случаях предпочтительнее альтернативные препараты с антиандрогенным действием преимущественно местного характера за счет фармакологического антагонизма на уровне андрогеновых рецепторов и ферментов (спиронолактон, циметидин). При наследственной АГА или ее идиопатической форме препаратом выбора можно считать миноксидил в виде 2-процентного лосьона для наружного применения. Для поддержания достигнутого косметического эффекта лечение рекомендуется проводить постоянно или курсами по 6-9 месяцев с интервалом между ними не более 3 месяцев. Недостатком применения миноксидила является необходимость постоянно поддерживать терапию. В противном случае достигнутый эффект может быть утерян в течение ближайших 6-12 месяцев, а плотность волосяного покрова станет такой, какой была бы до лечения. Особенности лечения андрогенетической алопеции у мужчин Для лечения АГА у мужчин используют миноксидил в концентрации 2% и 5% в виде лосьона для наружного применения. Раствор более низкой концентрации рекомендуют применять в случае первых признаков АГА - усиленного выпадения волос и появления симметричных лобно-височных залысин. Если клинические проявления АГА соответствуют II, III или IV стадии, лечение следует начинать с 5-процентного раствора миноксидила. После 3-4 недель терапии отдельные пациенты отмечают некоторое усиление выпадения волос, может появиться шелушение кожи волосистой части головы, усилиться образование перхоти. Выпадение волос носит индуцированный характер и обусловлено действием миноксидила, который стимулирует процессы метаболизма в тканях-мишенях. Для устранения перхоти назначают шампуни с активными противоперхотными ингредиентами - дисульфидом селена, климбазолом, цинка пиритионом, серой, дегтем, салициловой кислотой. Первый лечебный эффект в виде роста новых тонких пушковых волос длиной около 1-1,5 см в области лба и темени обнаруживается уже после 8 недель регулярного применения лосьона. В дальнейшем рост пушковых и терминальных волос усиливается. К концу 12-й недели лечения наблюдается заметное увеличение объема волос на голове с постепенным зарастанием очагов диффузной алопеции. Максимальный эффект достигается после 7-9 месяцев регулярного применения препарата. Однако не следует забывать, что миноксидил не воздействует на причину развития АГА. Поэтому для поддержания удовлетворительных косметических результатов лечение миноксидилом следует проводить регулярно. Продолжительность терапии не лимитируется. Радикальным средством решения проблемы АГА является трансплантация собственных волос, для которой используют графты с так называемой донорской зоны - нижней части затылочной и височных областей, содержащих волосяные фолликулы с низкой плотностью андрогенных рецепторов. Операция проводится под местной анестезией. Для достижения удовлетворительных результатов имеет значение возраст, в котором пациенту проводится операция по трансплантации волос. Оптимальным считается возраст ближе к 30 годам и более, когда границы возможной потери волос становятся более очевидными. Однако и в этом случае возможна частичная утрата пересаженных волос. После операции рекомендуется наружное лечение раствором миноксидила с целью достижения максимального эффекта и профилактики выпадения волос. Под наблюдением автора находился молодой мужчина, которому 4 года назад была проведена операция по пересадке волос в область лобно-височных залысин. Поводом повторного обращения к трихологу явилось желание сохранить редеющие волосы в области темени и макушки. Пациенту был назначен миноксидил с рекомендацией наносить препарат и на проблемные зоны, и на лобно-височные очаги, где росли пересаженные волосы. Спустя 12 недель после начала применения лосьона отмечалось появление новых пушковых волос не только на темени и макушке, но и в области, где росли пересаженные волосы. В Европе и США для лечения АГА у мужчин используют пероральный препарат финастерид, являющийся конкурентным ингибитором 5?-редуктазы 2-го типа, который подавляет превращение тестостерона в дигидротестостерон. Средство применяют длительно, не менее года, в дозе 1 мг в день. Гнездная алопеция При некоторых дерматозах и патологических состояниях выпадение волос может носить острый характер, проявляясь на менее или более обширных участках кожи скальпа или по всей поверхности волосистой части головы. Очаги алопеции могут возникнуть внезапно или формироваться в течение определенного временного промежутка. Такого рода выпадение волос обнаруживается при гнездной алопеции, микозах волосистой части головы, муцинозе, различных рубцовых алопециях, формирующихся при синдроме Литтла - Лассюэра, красной волчанке, декальвирующем фолликулите, подрывающем целлюлите Гоффманна, склеродермии. Выпадение волос может носить острый характер и сопровождаться полной их утратой на голове после проведенной химиотерапии. Прием цитостатиков может привести к формированию очаговой алопеции (в частности, микофенолат мафетил, используемый для предупреждения реакции отторжения после трансплантации органов, вызывает выраженные дистрофические изменения стержня волоса по типу монилетрикса, что ведет к появлению алопеции). Отсроченное телогеновое выпадение волос вызывают острые инфекционные заболевания (тиф, сифилис, гепатиты). При гнездной алопеции выпадение волос носит одномоментный характер. Заболевание может проявиться в виде локального очага (или нескольких очагов), полностью лишенных волос. Иногда локальное выпадение волос принимает "злокачественный" характер, и волосяной покров постепенно (в течение 1-6 месяцев) утрачивается полностью, выпадают брови и ресницы, пушковые волосы на туловище. Этиология и патогенез Гнездная алопеция (ГА) - заболевание с неопределенной этиологией и не выясненным до конца патогенезом. Полагают, что в основе патогенеза лежат аутоиммунные процессы, в результате которых волосы, преждевременно вступая в фазу телогена, прекращают расти и выпадают. Все больше фактов, полученных благодаря новейшим техникам лабораторных генетических исследований, указывает на генетическую гетерогенность гнездной алопеции. Дерматологам хорошо известен клинический полиморфизм ГА, проявляющийся в различных клинических формах заболевания - локальной, лентовидной (офиазис), субтотальной, тотальной (отсутствие волос на голове), универсальной (полное отсутствие длинных волос, ресниц, бровей, частичная или полная утрата пушковых волос). Клинико-патогенетическая гетерогенность гнездной алопеции отражается в разделении этого заболевания на типы - обычный, атопический, прегипертензивный, смешанный. Некоторые авторы выделяют дополнительно аутоиммунный тип. Пациенты, у которых гнездная алопеция обнаруживается на фоне атопической конституции, начинают болеть в детском возрасте; болезнь продолжается много лет, часто оказывается устойчивой к лечению. Прегипертензивный тип начинается у молодых людей, у которых вскоре обнаруживается гипертоническая болезнь; иногда некоторые ее проявления, в частности вегето-сосудистая дистония, нарушения в системе церебральных сосудов, повышенное внутричерепное давление, могут присутствовать при дебюте ГА. Об аутоиммунном типе говорят при ассоциации гнездной алопеции с другими аутоиммунными болезнями и эндокринопатиями. Обычный тип характеризуется наиболее легким течением, дает ограниченные формы, нередко проявляется в виде коротких эпизодов, имеет тенденцию к спонтанному излечению. Регионарная патология. Наблюдается увеличение доли телогеновых волос. Формирование волоса из клеток матрикса волосяного фолликула прерывается с образованием дистрофичных волос. Алопеция формируется из небольшого очага, в котором фолликулы преждевременно вступают в фазу телогена, далее из этой точки процесс распространяется по периферии. Небольшая гиперемия кожи в зоне алопеции свидетельствует об активности патологического процесса. Вокруг очага облысения в это время обнаруживается зона расшатанных волос. В биоптатах из очагов поражения находят уменьшенные фолликулы, соответствующие IV фазе анагена или катагену и телогену. Не исключается удлинение телогенового цикла с персистенцией поздней стадии телогена в зародышевом эпителии. Этот процесс может возникать в результате нарушения нормальной рецепции специфических регуляторных воздействий из сосочковой мезенхимы и приводить к тому, что нормальная конверсия волосяного фолликула из телогенового цикла в анагеновый становится невозможной. Однако рефрактерность эпителия матрикса к сигналам, поступающим из сосочка, непостоянна. Даже после многих лет болезни процесс конверсии телогенового фолликула в анагеновый может восстановиться, что наблюдается при спонтанном регрессе заболевания или отрастании волос в результате патогенетического лечения ГА. Гистологическая картина гнездной алопеции свидетельствует об иммунопатологическом процессе. Вокруг луковицы фолликула обнаруживается скопление лимфоцитов. Инфильтрат особенно выражен в активной фазе ГА. При длительно существующей болезни обнаруживаются менее плотные лимфоцитарные инфильтраты. Анализ с помощью моноклональных антител показал, что 90% этих лимфоцитов является Т-клетками. В патологическом процессе участвуют клетки Лангерганса. У здоровых лиц они обнаруживаются только в инфундибулярной части волосяных фолликулов. Ниже точки прикрепления m. еrrektor pili и особенно в интрабульбарной и перибульбарной областях клетки Лангерганса обнаружить не удается. Однако при гнездной алопеции в пограничной области между матриксом волоса и сосочком, а также в перибульбарных инфильтратах, непосредственно примыкающих к луковице волоса, выявляются значительные количества дендритных клеток Лангерганса уже на ранней стадии заболевания. Клиника. Течение заболевания непредсказуемо. Очаги алопеции могут появиться внезапно и самопроизвольно регрессировать без последующих рецидивов; могут периодически возникать вновь, неравномерно чередуя периоды ремиссий и обострений; могут, однажды возникнув, увеличиться в размерах и годами стойко сохраняться. ГА проявляется в нескольких клинических формах - локальной (на волосистой части головы определяются один или несколько очагов алопеции нумулярных размеров), субтотальной (отсутствие волос более чем на 40% скальпа), в виде офиазиса (очаги алопеции охватывают краевую зону роста волос на голове, или только затылочную область, или только лобную, что встречается реже). Тяжелое течение ГА наблюдается при распространенных формах заболевания - тотальной (полное отсутствие волос на скальпе) и универсальной (отсутствие волос на скальпе, бровях, ресницах, отсутствие пушковых волос на туловище). Все описанные клинические формы способны переходить одна в другую при длительно существующем дерматозе. У детей, как правило, тотальная форма не диагностируется: при полном отсутствии волос на скальпе пушковые волосы на туловище не сохраняются, и болезнь принимает универсальную форму. Стадии течения заболевания определяют степень активности патологического процесса. При нетяжелых (легких) формах ГА на волосистой части головы обнаруживают округлые очаги алопеции с четкими границами. В активной (прогредиентной) стадии заболевания кожа в очаге слегка гиперемирована и отечна; по краю границ обнаруживаются обломанные волосы в виде восклицательного знака и зона так называемых расшатанных волос, в которой волосы при потягивании легко удаляются; граница зоны не превышает 0,5-1 см. В стационарной стадии заболевания зона расшатанных волос не определяется, а в стадии регресса в очаге алопеции наблюдаются рост веллюса - пушковых депигментированных волос и частичный рост терминальных пигментированных волос. (Окончание следует) Диагноз ставится на основании характерной клинической картины заболевания - наличия четких очагов алопеции, гиперемии кожи и волос в виде восклицательного знака по границам очага при активной стадии болезни. При микроскопии определяются проксимальные концы эпилированных волос с очага в виде оборванного каната (дистрофичные волосы). Наличие роста светлых пушковых волос будет свидетельствовать о регрессе ГА. Иногда в одном очаге можно наблюдать волосы в виде восклицательного знака на одной границе очага и рост веллюса на противоположном крае. Важное диагностическое и прогностическое значение имеет осмотр ногтевых пластинок. При осмотре ногтей обращают внимание на возможные проявления ониходистрофии - наперстковидные вдавливания и продольную исчерченность. Прогноз ГА неблагоприятен при наличии дистрофических изменений ногтевых пластин, раннем дебюте заболевания (до пубертата), длительном отсутствии ремиссий, отягощенности пациентов и их кровных родственников нейроваскулярными, аутоиммунными и атопическими болезнями. Лечение. Основным методом лечебного воздействия при гнездной алопеции является иммуносупрессивная терапия - местное и системное лечение кортикостероидами, локальное или общее УФ-облучение с применением фотосенсибилизаторов, топическая иммуносупрессия специальными ирритантами. При легкой форме алопеции, проявляющейся в виде одиночных небольших очагов, при поражении менее 50% скальпа, лечение проводят местно. Рекомендуют кортикостероидные мази, содержащие бетаметазон. Эффективно обкалывание очага ГА кортикостероидами. В настоящее время для местного обкалывания очага применяют бетаметазона динатрия фосфат и бетаметазона дипропионат. Препарат вводят однократно не более 1 мл внутрикожно в очаг по 0,1 мл полипозиционно с промежутками в 1 см. При наличии нескольких очагов лечение проводится с интервалом не менее 7-10 дней. Для инъекций используют инсулиновый шприц с тонкой иглой, что позволяет провести процедуру наименее травматично. Эффект в виде отрастания пигментированных волос наблюдается в среднем через 12-15 дней. При необходимости лечение повторяют каждые 4-6 недель, продолжительность терапии составляет неопределенно долгое время, обычно взрослые пациенты переносят ее хорошо. Среди побочных эффектов отмечаются случаи атрофии кожи в месте введения препарата. После прекращения его действия в некоторых случаях наблюдается выпадение отросших волос. Противопоказаниями к такому лечению являются миастения, активная форма туберкулеза, новообразования с метастазами, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, амилоидоз, беременность, психозы, тромбозы и эмболии в анамнезе. Следует тщательно соблюдать технику проведения инъекции, выполнять ее должен только обученный врач. Нарушение техники проведения процедуры может привести к выраженной атрофии кожи в месте введения препарата. Введение кортикостероидов в очаги поражения не показано при поражении более 50% скальпа. Системное введение стероидов детям с целью лечения гнездной алопеции нежелательно. При экстенсивном выпадении волос рекомендуют кортикостероиды внутрь в течение короткого времени. Препарат назначают из расчета 40 мг преднизолонового эквивалента в сутки в течение недели, затем каждую неделю дозу препарата снижают на 5 мг до полной его отмены, при снижении дозы до 20 мг в сутки последующее снижение проводят каждые 3 дня. При этом методе лечения удается быстро стабилизировать выпадение волос и стимулировать их рост. Среди возможных осложнений часто наблюдаются стероидные угри (акне). В большом количестве мелкие пустулезные акне высыпают на верхних конечностях в области плеч, верхней трети спины, груди. После прекращения курса лечения они проходят. Принцип топической иммунотерапии состоит в сенсибилизации организма и последующей индукции на коже головы контактного дерматита одним из ирритантов - дибутиловым эфиром скваровой кислоты (SADBE) или дифенилциклопропеноном (DCP). Лечение на волосистой части головы начинают спустя 2 недели после первичной сенсибилизации. Индивидуально подбирается такая концентрация аллергена, которая обеспечит эритему или легкий дерматит в очагах алопеции в течение 12-36 часов. Для профилактики осложнений, в частности экзематизации очага, подбор дозы препарата начинают с растворов низких концентраций, постепенно повышая их: 0,0001%, 0,001%, 0,01% и так далее - до 2%. При успешном лечении волосы появляются в сроки от 2 до 4 месяцев. После появления веллюса смазывают все очаги алопеции (при субтотальной форме) или всю поверхность скальпа (при тотальной и универсальной форме). Терапия проводится от 2 до 36 месяцев в зависимости от восстановления роста волос. По результатам собственных данных автора, процент успешных случаев лечения ГА (полный косметический эффект) составляет 94 при легких формах и 57 при тяжелых. Показаниями к лечению являются тяжелые формы заболевания (субтотальные, с потерей более 50% волосяного покрова, тотальные, универсальные или одиночные крупные очаги диаметром более 6 см) и устойчивость к проводимой ранее терапии. Противопоказанием служат беременность, индивидуальная гиперчувствительность к препарату или его растворителю, возраст пациента до 10 лет. Локальное и общее УФО с применением фотосенсибилизаторов, применяемое в терапии ГА, оказывает фотоиммунологическое воздействие на функцию Т-клеток и представление антигена. Лечебный эффект осуществляется за счет подавления местной иммунологической атаки на волосяной фолликул путем истощающего воздействия на клетки Лангерганса. При лечении ограниченных и тотальной форм ГА для локального УФ-облучения применяют смазывание очагов 0,3-процентным раствором амифурина или 8-метоксипсораленом в виде 1-процентной мази или 0,1-процентного раствора. Через 30 минут проводят длиноволновое УФО. Периодичность облучения - 3-4 раза в неделю. Время воздействия постепенно увеличивают от 2 минут до 15-20 минут. Начальная доза 0,5 Дж/см , через каждые две процедуры дозу увеличивают до 4-6 Дж/см . При использовании местного лечения существует большая вероятность возникновения ожога, однако при этом удается избежать токсического воздействия на глаза. Курс лечения составляет 20-25 процедур. При универсальной форме ГА проводят общую фотохимиотерапию (ПУВА-терапия). В качестве фотопротекторов используют таблетки 8-метоксипсоралена, оксорален в дозе 0,6 мг/кг или таблетки амифурина из расчета 0,8 мг/кг веса больного. Через два часа после приема проводят общее облучение в кабине с длинноволновым УФ-излучением. Время облучения постепенно увеличивают от 2 минут до 15-20 минут. Доза облучения составляет 10-15 Дж/см . Периодичность - 4 процедуры в неделю, курс лечения 25-30 процедур. Лучших результатов удается достигнуть у пациентов с нетяжелыми формами ГА и небольшим сроком давности заболевания. Раздражающим средством, используемым в лечении гнездной алопеции, является дитранол, применяемый в концентрациях 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1,0% в составах официнальных мазей. Возможно, что при дитраноловом дерматите доминирующую роль играет неспецифический иммуномодулирующий эффект, оказываемый препаратом при аппликациях на кожу скальпа. 0,5-процентный дитралоновый крем наносят первоначально на 30 минут, затем смывают шампунем, содержащим цинка пиритионат. Постепенно длительность экспозиции мази увеличивают до 2-3 часов в сутки. При невыраженном раздражении кожных покровов можно использовать крем более высокой концентрации - 1-процентный. Продолжительность воздействия 1-процентного крема сначала также устанавливается на уровне 30 минут в день. Постепенное увеличение времени экспозиции зависит от индивидуальной переносимости. Возобновление роста волос отмечается спустя 3 месяца. Средний период достижения косметического эффекта - 23 недели. Перед лечением пациентов предупреждают о необходимости мыть руки после нанесения дитранола, защиты обработанной кожи от воздействия солнечных лучей и о соблюдении мер предосторожности в связи с опасностью загрязнения одежды и тканей. Адьювантные методы терапии. Поскольку используемые иммуносупрессоры могут проявлять агрессивные свойства против организма, не теряют значения дополнительные терапевтические воздействия, направленные на регуляцию концептуальных патогенетических нарушений, обнаруживаемых у пациентов с ГА, - нейрогенных и психогенных факторов, нейромедиаторных нарушений, микроциркуляторных и гемореологических изменений. Рекомендуется прием витаминов: кальция пантотената, тиамина хлорида, никотиновой кислоты. При распространенной вегетативно-сосудистой недостаточности, неврозоподобных нарушениях рекомендуется использование седативных и вегетотропных препаратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, тиклопидин, раствор натрия бромида, настойка пустырника). При внутричерепной гипертензии больным назначают 25-процентный раствор сернокислой магнезии в возрастных дозировках (3-6) в виде внутримышечных инъекций, возможно совместно с биогенным стимулятором алоэ - 1; курс внутримышечных инъекций раствором АТФ. У пациентов с выявленной резидуальной энцефалопатией лечение должно быть направлено на устранение гипоксии как наиболее неблагоприятного фактора и включать средства, нормализующие ликвородинамику, гемоциркуляцию, метаболизм мозга. При гидроцефальном синдроме (повышенное внутричерепное давление, спазм сосудов головного мозга, нарушение ликвородинамики и гемоциркуляции) наряду с вегетотропными, сосудистыми, седативными препаратами используют препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, винпоцетин), дегидратационные средства (спиронолактон, ацетазоламид) и ноотропы в возрастных дозировках. Больные получают 2-4 курса в год продолжительностью не менее 2 месяцев. Длительность дегидратационных курсов - 3 недели. Лечение проводится совместно с невропатологом. Использование средств, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, никотиновая кислота), ведет к расширению периферических сосудов, улучшению периферического коллатерального кровообращения, уменьшению агрегации тромбоцитов, усилению синтеза АТФ, способствует улучшению снабжения тканей кислородом. Назначение биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, спленин, апилак, экстракт плаценты) ведет к стимуляции организма и ускорению процессов регенерации. Получены хорошие результаты при лечении нетяжелых форм гнездной алопеции в прогредиентной стадии синтетическим аналогом лей-энкефалина даларгином. Препарат назначают ежедневно в дозе 0,001 г по 1 мл подкожно или внутримышечно в виде раствора № 30 на курс. К концу курса достигается стабилизация патологического процесса, что проявляется в ликвидации зоны расшатанных волос. Комплексная методика с использованием акупунктуры повышает эффективность лечения: помимо улучшения общего состояния наблюдается улучшение адаптационных возможностей организма в виде повышения порога болевой чувствительности. Назначают микроэлементы - фитин, окись цинка, сульфат цинка. Ионы цинка участвуют в различных биохимических реакциях, оказывают регулирующее влияние на аутоиммунные процессы, обладают иммуномодулирующим эффектом. Назначение препаратов цинка показано после курса кортикостероидной терапии в качестве реабилитационного лечения. Наружные средства терапии включают в первую очередь раздражающие средства (нафталановский спирт); средства, улучшающие трофику тканей (декспантинол) и микроциркуляцию (гепариновая мазь); кремнийсодержащие препараты, улучшающие структуру волос. Удовлетворительный эффект отмечается при наружном применении мелагенина, представляющего собой вытяжку из плаценты здоровых женщин и обладающего выраженным биостимулирующим и фотосенсибилизирующим действием. Специалистами центра "Здоровые волосы" ЦНИКВИ получен удовлетворительный косметический результат при монотерапии локальных, субтотальных и недлительных (до года) тотальных формах ГА 5-процентным раствором миноксидила. Рост волос наблюдали после 8-12 недель терапии. Для улучшения эффекта лечения пациентам с распространенной формой ГА можно рекомендовать сочетанное применение 5-процентного раствора миноксидила и 0,05-процентного бетаметазона дипропионата в виде мази. Физиотерапевтические методы лечения включают различные виды физического, биологического и физико-фармацевтического воздействия. Физическое воздействие состоит в использовании массажа и криомассажа волосистой части головы, аппликации парафина и озокерита на очаги облысения, терапии токами д'Арсонваля (10 сеансов на курс), диатермии шейных симпатических узлов (30 сеансов на курс), озонотерапии волосистой части головы (по 25 минут 2 раза в день, 10-15 сеансов на курс). Физико-фармацевтическое воздействие очагов алопеции осуществляется при лекарственном электрофорезе с использованием различных фармакологических средств - резорцина, эуфиллина, применения ионогальванизации по Бургиньону, гальванического воротника с новокаином по Щербаку. Пациентам с родовой травмой шейного отдела позвоночника и при наличии цервикальной недостаточности помимо массажа воротниковой зоны назначают электрофорез с эуфиллином, амплипульс на шейно-грудной отдел спинного мозга с воздействием на симпатические лимфоузлы. Физиотерапия включает в себя электросон, диадинамические токи Бернара, ванны. Физико-биологические методы лечения ГА включают рефлексотерапевтическое воздействие в виде классической акупунктуры, электропунктуры, различные виды электромагнитного излучения (лазерное, ультрафиолетовое, микроволновая МДМ-терапия). Применение этих методов оказывает иммунокорригирующее влияние, улучшает процессы микроциркуляции, нормализует вегетативно-эндокринные функции и компоненты медиаторного обмена (системы дофаминовой и ацетилхолиновой рецепции). Несмотря на обилие терапевтических воздействий, эффективность большинства из них временна; ни один из описанных способов не гарантирует в последующем от рецидива заболевания. Отсутствуют и меры профилактики, так как этиология гнездной алопеции до настоящего времени остается неизученной. Аида ГАДЖИГОРОЕВА, кандидат медицинских наук, руководитель научно-методического и консультативного Центра по лечению заболеваний волос "Здоровые волосы" Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РФ. |